eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
NOWOŚĆ
Portal dla onkologów!
www.eonkologia.pl
2/2016
vol. 8
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Wpływ fizjoterapii na stan pacjentów z chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną

Agnieszka Przedborska
,
Małgorzata Misztal
,
Mateusz Wroński
,
Dorota Gruziel
,
Marcin Świątczak
,
Aleksandra Ciałkowska-Rysz
,
Jan W. Raczkowski

Medycyna Paliatywna 2016; 8(2): 68–74
Data publikacji online: 2016/10/03
Plik artykułu:
- Wpływ fizjoterapii.pdf  [0.23 MB]
Pobierz cytowanie
 
 

WSTĘP

Zwiększająca się zachorowalność na nowotwory złośliwe to problem medyczny, ekonomiczny i społeczny. Dzięki postępowi, jaki dokonuje się w medycynie, który umożliwia przedłużenie życia i oddalenie momentu śmierci, obserwujemy rosnącą liczbę osób żyjących z rozpoznaną chorobą nowotworową. Cierpienie i obniżenie jakości życia pacjentów stwarza ciągłą potrzebę rozwoju opieki paliatywno-hospicyjnej [1].
Choroba nowotworowa i jej leczenie wywołują charakterystyczny zespół chronicznego zmęczenia (cancer related fatigue – CRF), który występuje u 60–90% chorych. Subiektywne poczucie osłabienia i wyczerpania u pacjentów onkologicznych jest nieproporcjonalne do wykonywanej aktywności, nie ustępuje po odpoczynku i uniemożliwia normalne funkcjonowanie [2, 3]. Zmęczenie i przygnębienie towarzyszące chorobie nowotworowej powoduje apatię i pozostawanie pacjenta w łóżku. Częste pobyty w szpitalu wpływają na zmniejszenie aktywności fizycznej i wydolności pacjentów. Unieruchomienie i ograniczona aktywność bardzo szybko stają się przyczyną powikłań w postaci odleżyn, obrzęków i zapalenia płuc. Aby zapobiec rozwojowi niesprawności, konieczna jest fizjoterapia indywidualnie dopasowana do stanu klinicznego pacjenta [4].
Fizjoterapia w opiece paliatywnej to proces, którego celem jest poprawa funkcjonowania chorego i ograniczenie powikłań związanych z rozwojem choroby tak długo, jak to możliwe. Według danych z piśmiennictwa ok. 40% pacjentów objętych opieką paliatywną korzysta z tej formy terapii, która jest prowadzona w szpitalach, hospicjach czy w domu [5].
Strategie postępowania fizjoterapeutycznego wymagają określenia bliższych i dalszych celów działania. Plan usprawniania musi uwzględniać wiek, stadium choroby, dotychczasowe leczenie i ogólną wydolność pacjenta. Wybór poszczególnych zabiegów odbywa się na podstawie badania funkcjonalnego i jest zgodny z potrzebami określanymi przez pacjenta.
Intensywność fizjoterapii, czas trwania i częstotliwość ćwiczeń są uzależnione od samopoczucia chorego [6]. Na początku terapii pacjenci często się obawiają, że wzrosną objawy zmęczenia i dysfunkcji, dlatego konieczne jest pozytywne nastawienie i wyrobienie motywacji do ćwiczeń przez edukację chorych.
Usprawnianie pacjentów onkologicznych obejmuje przede wszystkim poprawę aktywności fizycznej przez wykonywanie różnego rodzaju ćwiczeń aerobowych. W zależności od stanu klinicznego i siły mięśniowej chorzy mają zlecane ćwiczenia prowadzone lub czynne o umiarkowanej intensywności, których celem jest utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w stawach, poprawa siły i aktywizacja pompy mięśniowej. U pacjentów znacznie osłabionych, gdy ruch czynny jest niemożliwy, prowadzone są ćwiczenia bierne i czynno-bierne. Zapobiegają one zmianom wynikającym z hipokinezji, utrzymują elastyczność tkanek i zmniejszają ból [7–9]. Ćwiczenia fizyczne wpływają również korzystnie na niwelowanie uczucia zmęczenia związanego z chorobą nowotworową [10].
Szczególną rolę w usprawnianiu pacjentów objętych opieką paliatywną odgrywa rehabilitacja oddechowa. Zsynchronizowanie ruchu ciała z oddechem daje możliwość dotlenienia organizmu i rozluźnienia. Oklepywanie klatki piersiowej i nauka efektywnego kaszlu umożliwia usunięcie zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych. Systematyczna gimnastyka oddechowa jest skuteczna w profilaktyce i leczeniu duszności [11].
Pionizacja to kolejny element usprawniania zalecany pacjentom przewlekle leżącym. Zapobiega ona zaburzeniom ortostatycznym i powikłaniom wynikającym z unieruchomienia. Proces pionizacji powinien być przeprowadzany stopniowo i obejmować zmianę pozycji. Przebywanie w pozycji stojącej jest niezwykle istotne dla prawidłowej pracy poszczególnych układów, umożliwia lepszą percepcję otoczenia i wpływa pozytywnie na psychikę pacjentów.
Kolejne etapy pionizacji umożliwiają wykonywanie ćwiczeń równoważnych. Uzyskanie pozycji stojącej jest kluczowe dla nauki chodzenia. Rozpoczęcie lokomocji często wiąże się z doborem odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego (balkonik czy kule). Codzienne, systematyczne ćwiczenia lokomocji wpływają na poprawę wydolności ogólnej i umożliwiają wydłużenie dystansu chodu.
Obrzęk limfatyczny jest jednym z powikłań występujących u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Powstaje w wyniku zaburzenia odpływu chłonki w układzie naczyń limfatycznych, najczęściej na skutek zajęcia lub ucisku naczyń lub węzłów chłonnych przez proces chorobowy. Często występuje również jako niepożądany objaw leczenia przeciwnowotworowego (usunięcia węzłów chłonnych czy radioterapii) [12]. Pacjenci z obrzękiem limfatycznym zgłaszają ból, nieprzyjemne rozpieranie, uczucie ciężkości, a nawet drętwienie kończyn. Terapia przeciwobrzękowa polega na zastosowaniu terapii ułożeniowej, manualnego drenażu limfatycznego, kompresjoterapii, ćwiczeń pobudzających pompę mięśniową oraz kinesiotapingu [13, 14]. Najlepsze efekty terapeutyczne uzyskiwane są dzięki kompleksowej terapii udrażniającej (complex decongestive therapy – CDT) [14, 15].
Ważnym uzupełnieniem procesu rehabilitacji pacjentów leczonych paliatywnie są ćwiczenia czynności dnia codziennego. Możliwość samodzielnego jedzenia, toalety czy ubrania się pomagają odzyskać poczucie niezależności, kontroli sytuacji i godności osobistej [6].
Wszystkie procedury stosowane w ramach fizjoterapii mają na celu utrzymanie jak najdłużej sprawności i samodzielności pacjentów w ostatnim okresie życia, jednak postępy w terapii są zwykle nieznaczne ze względu na ciężki i pogarszający się stan chorych.
Celem pracy była ocena wpływu fizjoterapii na stan psychofizyczny pacjentów z chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną.

MATERIAŁ I METODY

W badaniach uczestniczyło 72 pacjentów (35 kobiet, 37 mężczyzn) w wieku od 40 do 88 lat – średnia wieku 63,7 ± 12,3 roku, mediana (interquartile range – IQR): 62 (55–73) lata – z chorobą nowotworową przebywających na Oddziale Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Średni czas trwania choroby wynosił 3,6 ± 4,4 roku; mediana (IQR): 2 (1–5) lata. Najkrótszy czas to 2,5 miesiąca, a najdłuższy 22 lata.
Ponad połowa pacjentów (55,6%) miała masę ciała w normie, u 26,4% stwierdzono niedowagę, a u 18,1% nadwagę lub otyłość.
Średni czas trwania hospitalizacji wynosił ok. 5 tygodni. Kryteria wyłączenia stanowiły stan agonalny i brak zgody pacjenta.
Na przeprowadzenie badań uzyskano Zgodę Komisji Bioetyki nr RNN/86/15/KE z dnia 21.04.2015 r.
W celu oceny wyników pacjenci zostali zbadani zgodnie z ustalonym protokołem badań przed fizjoterapią i po fizjoterapii. Wszelkie postępy pacjentów były odnotowywane w trakcie terapii. Badanie obejmowało ocenę stopnia pionizacji, lokomocję, samoobsługę, ból, duszność, lęk i przygnębienie oraz zadowolenie z terapii.
Fizjoterapia była prowadzona w ramach standardowych działań Oddziału Medycyny Paliatywnej.
W zależności od stanu klinicznego i siły mięśniowej pacjenci wykonywali ćwiczenia prowadzone i czynne. W przypadku pacjentów znacznie osłabionych stosowano ćwiczenia bierne. Każda z wymienionych aktywności była poprzedzona ćwiczeniami oddechowymi. Pacjenci byli stopniowo pionizowani. Na poszczególnych etapach pionizacji prowadzono ćwiczenia równoważne. Pacjenci, którzy mogli przyjąć pozycję stojącą, rozpoczynali reedukację chodu. W miarę potrzeb prowadzono ćwiczenia czynności samoobsługi.

Analiza statystyczna

Do obliczeń wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA PL 10. Dla zmiennych jakościowych podano liczbę obserwacji z danym wariantem cechy (N) oraz odpowiadający jej procent (%). Zmienne mierzone na skali przedziałowej opisano, podając średnią i odchylenie standardowe (standard deviation – SD) oraz medianę (Me) i zakres międzykwartylowy (IQR). Dla zmiennych mierzonych na skali porządkowej podano medianę i zakres międzykwartylowy oraz minimum i maksimum.
Do porównania stanu pacjentów przed rehabilitacją i po rehabilitacji wykorzystano nieparametryczny test kolejności par Wilcoxona (dla zmiennych porządkowych) oraz test McNemara-Bowkera z poprawką na ciągłość (dla zmiennych jakościowych). Za istotne statystycznie uznano wyniki przy p < 0,05.

WYNIKI

W tabeli 1. przedstawiono szczegółowe dane dotyczące częstości występowania poszczególnych chorób nowotworowych wśród ogółu badanych oraz według płci.
U większości pacjentów, bez względu na płeć, rozpoznano chorobę nowotworową układu pokarmowego. Wśród kobiet drugim najczęściej spotykanym rodzajem nowotworu był nowotwór piersi (niecałe 26%), a wśród mężczyzn – nowotwór układu moczowego (ok. 32% przypadków).
Ponad połowa pacjentów (52,8%) przeszła leczenie chirurgiczne; 72,2% zostało poddanych chemioterapii, a 31,9% – radioterapii.
Ponad połowa pacjentów (65,3%) była unieruchomiona. Średni czas unieruchomienia w tej grupie był równy 1,7 ± 1,3 miesiąca; u połowy unieruchomionych pacjentów czas ten nie przekraczał 1,2 miesiąca (IQR: 0,5–3 miesiące).
Charakterystykę pacjentów ze względu na stopień pionizacji przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 2.
Oceniając stopień pionizacji przed fizjoterapią, jedynie u 34,7% pacjentów stwierdzono pionową pozycję ciała. Po terapii odsetek ten wzrósł do 55,6% (test McNemara-Bowkera: χ2 = 25,32; df = 10; p = 0,0048).
Ocenę lokomocji przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 3. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic przed fizjoterapią i po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 8,84; df = 6; p = 0,1826), można jednak zauważyć, że odsetek pacjentów niechodzących zmniejszył się po terapii o prawie 10 pp.
Charakterystykę pacjentów ze względu na zdolność samoobsługi przed fizjoterapią i po fizjoterapii zaprezentowano w tabeli 4.
Brakuje istotnych statystycznie różnic w ocenie zdolności do samoobsługi przed fizjoterapią i po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 8,67; df = 6; p = 0,1932). Odsetek pacjentów samodzielnych zwiększył się nieznacznie po terapii (z 27,8% do 33,3%).
Oceniając nasilenie duszności według skali NRS, zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie duszności po fizjoterapii: mediana (IQR) odpowiednio: 3 (0–6) przed terapią vs 2 (0–5) po terapii, test kolejności par Wilcoxona: Z = 1,99, p = 0,0469 (por. ryc. 1.).
Charakterystykę pacjentów ze względu na ocenę poczucia lęku i przygnębienia przed fizjoterapią i po fizjoterapii przedstawiono w tabeli 5. Stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie poczucia lęku i przygnębienia po fizjoterapii (test McNemara-Bowkera: χ2 = 19,42; df = 3; p = 0,0002). W zauważalny sposób zwiększył się odsetek pacjentów bez lęku (13,9% przed terapią vs 30,6% po terapii).

OMÓWIENIE

Fizjoterapia to jeden z elementów opieki paliatywno-hospicyjnej. Wykorzystywanie ruchu jako czynnika leczniczego jest wskazane we wszystkich stadiach choroby nowotworowej. Zgodnie z Polskim Modelem Rehabilitacji zaakceptowanym i zalecanym przez WHO terapia powinna być procesem wcześnie zapoczątkowanym (w momencie ustalenia rozpoznania) i ciągłym [16].
W piśmiennictwie można znaleźć coraz więcej doniesień naukowych oceniających skuteczność poszczególnych procedur fizjoterapeutycznych w leczeniu pacjentów w różnym stadium choroby nowotworowej [17–20]. Ocenie poddawana jest najczęściej jakość życia pacjentów i nasilenie takich objawów, jak: zmęczenie, ból, duszność, lęk i depresja.
Literatura tematyczna pokazuje dużą różnorodność pod względem zalecanych form aktywności fizycznej i jej częstotliwości. Opisywane jest stosowanie jogi [21], ćwiczeń aerobowych [22], ćwiczeń siłowych [23] czy gimnastyki grupowej [24]. Wpływ kompleksowej terapii (ćwiczeń siłowych, masażu, technik relaksacyjnych i kształtujących świadomość ciała) na stan pacjentów będących w trakcie chemioterapii ocenili m.in. Adamsen i wsp. [23]. Uzyskali oni poprawę siły mięśni, sprawności fizycznej, poziomu aktywności oraz redukcję uczucia zmęczenia i bólu, co potwierdza skuteczność kinezyterapii w leczeniu działań niepożądanych związanych z leczeniem onkologicznym.
Wyniki badań własnych potwierdzają, że przeprowadzona fizjoterapia wpłynęła na poprawę aktywności fizycznej i sprawności chorych. Oceniając możliwość pionizacji, zaobserwowano, że zwiększyła się liczba osób, które były w stanie przyjąć pionową pozycję ciała.
Analizując lokomocję, stwierdzono wzrost liczby pacjentów, u których rozpoczęto reedukację chodu, jednak nie była to różnica istotna statystycznie. Pacjenci chodzili z pomocą zaopatrzenia ortopedycznego i asekuracją terapeuty.
W wyniku systematycznego treningu zwiększył się dystans chodu i ogólna tolerancja wysiłku związanego z przemieszczaniem się. Dzięki przywróconej lokomocji pacjenci odzyskali możliwość samodzielnego skorzystania z toalety czy wyjścia z pokoju, w którym przebywali całą dobę.
Zaobserwowano nieznaczną poprawę w zakresie możliwości samoobsługi. Wpłynęło to na zwiększenie samodzielności i podniesienie jakości życia pacjentów. Podobne korzystne wyniki dotyczące ogólnej sprawności, wydolności fizycznej i samoobsługi uzyskali Kwolek i wsp. w badaniach prowadzonych na grupie pacjentów z chorobą nowotworową z przerzutami do kości [25].
Zmiana nasilenia bólu i duszności jest jednym z głównych kryteriów poprawy komfortu z punktu widzenia pacjenta. Hately i wsp. potwierdzili skuteczność rehabilitacji oddechowej w leczeniu duszności towarzyszącej chorobie nowotworowej [26]. W analizowanym materiale widoczne jest istotne statystycznie obniżenie nasilenia duszności.
Ocena wpływu fizjoterapii na dolegliwości bólowe w badanej grupie pacjentów nie była możliwa z powodu modyfikacji leczenia farmakologicznego podczas hospitalizacji.
Przewlekłe zmęczenie i ograniczenie aktywności związane z chorobą wpływają na obniżenie nastroju, pojawienie się uczucia lęku, a nawet depresji. W badanej grupie przed terapią ok. 87% pacjentów odczuwało lęk i przygnębienie o różnym nasileniu. W literaturze naukowej powszechnie opisywany jest korzystny wpływ aktywności ruchowej na psychikę zarówno osób zdrowych, jak i chorych [27]. Skupienie uwagi ciężko chorych pacjentów na wykonywanym zadaniu w danej chwili odciąga ich myśli od śmierci. Systematyczne ćwiczenia, które stopniowo zwiększają możliwości ruchowe pacjenta, dają mu nadzieję na lepsze funkcjonowanie. Nawet niewielka poprawa sprawności i samodzielności ma istotny wpływ na nastrój. Postęp w terapii stymuluje motywację i chęć do kontynuowania ćwiczeń. Niewątpliwy wpływ na psychikę pacjentów ma również dobry kontakt z fizjoterapeutą i wytworzenie bliskiej relacji. W analizowanym materiale stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie lęku i przygnębienia.
Zdecydowana większość pacjentów w przedstawionym materiale wyrażała zadowolenie z terapii (69,4% vs 9,7% niezadowolonych). W artykule Montagnini i wsp. wskazano ponad 50-procentowe zadowolenie badanych z prowadzonej rehabilitacji [5].
Przeprowadzona analiza statystyczna zebranych wyników i przegląd piśmiennictwa potwierdzają skuteczność fizjoterapii u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową objętych opieką paliatywną, co powinno skłaniać do stworzenia standardów treningu dla tej grupy pacjentów.

WNIOSKI

1. Fizjoterapia pacjentów z chorobą nowotworową zapewnia zwiększenie sprawności funkcjonalnej, poprawę lokomocji i utrzymanie aktywności fizycznej na optymalnym poziomie.
2. Systematyczne ćwiczenia i pionizacja wpływają na obniżenie poziomu duszności.
3. Fizjoterapia ma istotny wpływ na poprawę stanu psychofizycznego pacjentów z chorobą nowotworową.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Łuczak J, Kotlińska-Lemieszek A. Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna. Nowiny Lekarskie 2011; 1: 3-15.
2. Dunn A, Carter J, Carter H. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1132-1139.
3. Buss T, Kruk A, Wiśniewski P i wsp. Cancer related fatigue – zmęczenie czy osłabienie? Opinie polskich pacjentów z chorobą nowotworową – badanie wstępne. Medycyna Paliatywna 2012; 3: 175-180.
4. Ballyuzek MF, Stepanov BP, Ionova AK i wsp. Therapeutic rehabilitation of cancer patients. Why and what for? Onco Review 2015; 5: 27-32.
5. Montagnini M, Lodhi M, Born W. The utilization of physical therapy in palliative care unit. J Palliat Med 2003; 1: 11-17.
6. Pyszora A, Graczyk M. Rehabilitacja w opiece paliatywnej. Polska Medycyna Paliatywna 2006; 5: 82-86.
7. Stricker CT, Drake D, Hoyer KA i wsp. Evidence-based practice for fatigue management in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncol Nurs Forum 2004; 5: 963-974.
8. Porock D, Kristjanson LJ, Tinnelly K i wsp. An exercise intervention for advanced cancer patients experiencing fatigue: a pilot study. J Palliat Care 2000; 3: 30-36.
9. Grzybek M, Krajnik M, Mularczyk A. Rehabilitacja ruchowa w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Opis przypadku. Polska Medycyna Paliatywna 2005; 4: 21-23.
10. Buss T, Modlińska A, Chełmińska M i wsp. Zmęczenie w chorobie nowotworowej. I. Częstość występowania i próba zdefiniowania problemu. Pol Merk Lek 2004; 91: 70-72.
11. Jastrzębski D, Ziora D, Hydzik G i wsp. Rehabilitacja oddechowa chorych na raka płuca. Pneumonol Alergol Pol 2012; 80: 546-554.
12. Grądalski T, Ochałek K. Podstawy patofizjologii i postępowania w obrzęku limfatycznym w chorobie nowotworowej. Nowa Medycyna 2001; 97: 55-58.
13. Lipińska A, Śliwiński Z, Kiebzak W i wsp. Wpływ aplikacji kinesiotapingu na obrzęk limfatyczny kończyny górnej u kobiet po mastektomii. Fizjoterapia Polska 2007; 7: 258-269.
14. Pyszora A. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4: 23-29.
15. Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the evidence of lymphedema treatment effect. Am J Phys Med Rehabil 2015; 94: 483-498.
16. Lubecki M. Polski model rehabilitacji zaakceptowany i zalecany przez WHO. Hygeia Public Health 2011; 46: 506-515.
17. Albrecht TA, Taylor AG. Physical activity in patients with advanced-stage cancer: a systematic review of the literature. Clin J Oncol Nurs 2012; 16: 293-300.
18. Beaton R, Pagdin-Friesen W, Robertson C i wsp. Effects of Exercise Intervention on Persons with Metastatic Cancer: A Systematic Review. Physiother Can 2009; 61: 141-153.
19. Lowe SS, Tan M, Faily J i wsp. Physical activity in advanced cancer patients: a systematic review protocol. Syst Rev 2016; 5: 43.
20. Lowe SS, Watanabe SM, Baracos VE i wsp. Associations between physical activity and quality of life in cancer patients receiving palliative care: a pilot survey. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 785-795.
21. Carson JW, Carson KM, Porter LS i wsp. Yoga for women with metastatic breast cancer: results from a pilot study. J Pain Symptom Manage 2007; 33: 331-341.
22. Crevenna R, Schmidinger M, Keilani M i wsp. Aerobic exercise for a patient suffering from metastatic bone disease. Support Care Cancer 2003; 11: 120-122.
23. Adamsen L, Quist M, Midtgaard J i wsp. The effect of a multidimensional exercise intervention on physical capacity, wellbeing and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer 2005; 14: 116-127.
24. Paltiel H, Solvoll E, Loge JH i wsp. “The healthy me appears”: palliative cancer patients’ experiences of participation in a physical group exercise program. Palliat Support Care 2009; 7: 459-467.
25. Kwolek A, Majka-Sibiga M, Szydełko M. Rehabilitacja pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości – opis przypadków. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2006; 4: 286-291.
26. Hately J, Laurence V, Scott A i wsp. Breathlessness clinics within palliative care settings can improve the quality of life and functional capacity of patients with lung cancer. Palliat Med 2003; 17: 410-417.
27. Wójcik B, Górski J. Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu choroby nowotworowej. Medycyna Praktyczna – Onkologia 2014; 1: 59-64.
Copyright: © 2016 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.