en ENGLISH
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
SCImago Journal & Country Rank


4/2008
vol. 46
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Artykuł oryginalny
Potrzeba suplementacji witaminy D u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Jarosław Bogaczewicz
,
Anna Sysa-Jędrzejowska
,
Cecylia Arkuszewska
,
Tomasz Hawro
,
Jakub Ząbek
,
Elżbieta Karczmarewicz
,
Roman S. Lorenc
,
Paweł Płudowski
,
Anna Woźniacka

Reumatologia 2008; 46, 4: 223–229
Data publikacji online: 2008/09/26
Plik artykułu:
- potrzeba.pdf  [0.10 MB]
Pobierz cytowanie
 
 


Wstęp
Toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE) jest chorobą tkanki łącznej rozwijającą się na podłożu autoimmunizacji [1]. W przebiegu SLE u większości chorych obserwuje się nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Następstwem ekspozycji na promienie UV może być nie tylko zaostrzenie zmian skórnych, ale również pojawianie się przeciwciał anty-dsDNA i nasilenie zmian narządowych [1]. Mimo że dokładny mechanizm działania promieniowania UV w przebiegu SLE nie jest w pełni poznany, to jednak rozważany jest jego wpływ na zmianę cytoszkieletu keratynocytów, translokację antygenów wewnątrzkomórkowych oraz zapoczątkowanie procesu apoptozy. Z uwagi na fakt, że w przebiegu choroby upośledzony jest proces fagocytozy, głównie związany z defektem funkcji makrofagów, dochodzi do nagromadzenia antygenów i nadmiernej produkcji skierowanych przeciwko nim przeciwciał. Ponadto promieniowanie UV nasila aktywność limfocytów Th2, co również stymuluje limfocyty B do produkcji przeciwciał. Zwiększona produkcja IL-10 (czynnika wzrostu limfocytów) po naświetlaniu przyczynia się do wydłużonego czasu przeżycia limfocytów B i zaostrzenia procesu chorobowego [2]. W związku z powyższym w standardach terapeutycznych zaleca się ochronę przed promieniowa- niem UV. Jakkolwiek unikanie ekspozycji na światło słoneczne (fotoprotekcja) jest ważnym elementem terapii, to jednak może prowadzić do stanu niedoboru wytwarzanej w skórze pod wpływem UV witaminy D3 (cholekalcyferolu) [3]. Wobec istotnej roli witaminy D, której działanie polega nie tylko na utrzymaniu kalcemii w wąskich granicach normy (przy współudziale parat-hormonu i kalcytoniny), ale również na modulowaniu odpowiedzi immunologicznej, wpływaniu na wzrost i różnicowanie komórek, stan jej niedoboru może niekorzystnie wpływać na wiele tkanek i narządów [4]. Badania prowadzone w ostatnich latach uwidoczniły problem występowania osteopenii i osteoporozy u chorych na SLE. Przyczyn utraty masy kostnej upatruje się m.in. w ograniczeniu aktywności ruchowej, przewlekłości reakcji zapalnych i działania cytokin oraz innych mediatorów zapalenia, zmianach w nerkach, wcześniejszej menopauzie, fotoprotekcji oraz rodzaju podjętej terapii, łącznie ze stosowaniem glikokortykosteroidów (GKS) [5–8]. Celem pracy było zbadanie stężenia 25(OH) witaminy D3 u chorych na SLE, a także ocena zależności między jej stężeniem a aktywnością choroby, rodzajem stosowanej farmakoterapii i wybranymi czynnikami ryzyka niedoboru witaminy D.
Materiał i metody
W badaniu uczestniczyło 48 chorych na toczeń rumieniowaty układowy (44 kobiety i 4 mężczyzn, w wieku od 21 do 71 lat, średnio 44,8 roku), leczonych w latach 2007 i 2008 w Klinice Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego oraz Centrum Diagnostyczno-Leczniczym Chorób Skóry w Łodzi. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody miejscowej Komisji Etycznej (Nr RNN/67/08/KE). O wykluczeniu z badania stanowiły następujące kryteria: • brak możliwości wyrażenia świadomej zgody, • ciąża, • wiek poniżej 18 lat, • przyjmowanie leków z grupy barbituranów i doustnych antykoagulantów, • zaburzenia wchłaniania jelitowego, przyjmowanie preparatów Ca2+ i witaminy D. Rozpoznanie SLE ustalano na podstawie spełnienia kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z 1997 r. [9]. Czas trwania choroby wynosił średnio 8,9±7,8 roku. Aktywność choroby, oceniana za pomocą skali SLAM, wynosiła średnio 12,35±8,53 [10]. Pacjenci byli poddawani badaniu klinicznemu, wykonywano podstawowe badania laboratoryjne oraz zbierano dane ankietowe dotyczące występowania czynników ryzyka niedoboru witaminy D. Stężenie 25(OH)D3 w pobranych surowicach badano zautomatyzowaną metodą immunoelektrochemiluminescencji na platformie Elecsys 2010 (Roche Diagnostic GmbH) w systemie kontroli DEQAS (International External Quality Assessment Scheme). Zalecane stężenie 25(OH)D3 obejmuje przedział 30–80 ng/ml, hipowitaminoza 20–30 ng/ml, niedobór 10–20 ng/ml, deficyt 0–10 ng/ml [11]. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu oprogramowania Statistica v.6.1. Testem W Shapiro-Wilka wykazano, że stężenia 25(OH)D3 w badanej grupie chorych nie spełniają cech rozkładu normalnego. Dlatego też w celu przedstawienia miar tendencji centralnej i rozproszeń w statystyce opisowej, poza obliczeniem średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego, posłużono się obliczeniem mediany, dolnego i górnego kwartyla. W celu wykrycia powiązania prawdopodobieństwa wystąpienia niedoboru witaminy D z czynnikami ryzyka wykorzystano model regresji logistycznej. Drugą obok analizy regresji metodą statystyczną służącą do wykrycia ewentualnego związku pomiędzy dwiema zmiennymi oraz oszacowania siły i istotności statystycznej tego związku było oznaczenie współczynnika korelacji liniowej Pearsona. Do oceny istotności różnic w stężeniu 25(OH)D3 pomiędzy podgrupami chorych zastosowano test U Manna-Whitneya. Za znamienny statystycznie we wszystkich analizach przyjęto poziom istotności p<0,05.
Wyniki
W tabeli I przedstawiono wyniki stężeń 25(OH)D3 w surowicach chorych na toczeń rumieniowaty układowy. W całej badanej grupie, poza jedną osobą (2,08%), stężenie 25(OH)D3 było niższe niż zalecany poziom (30–80 ng/ml). W zakresie wartości deficytowych mieściły się 33 wyniki (68,7%), niedoboru 12 (25%), a hipowitaminozy 2 (4,16%). Badanie rozkładu stężenia 25(OH)D3 u chorych na SLE nie potwierdziło jego normalności (ryc. 1.). Analiza stężenia 25(OH)D3 w zależności od miesiąca roku (daty badania i pobrania krwi) została przedstawiona na rycinie 2. Wykazano istotnie mniejsze stężenie 25(OH)D3 w surowicy chorych na SLE badanych w chłodnej połowie roku (od 5 października do 5 kwietnia) w porównaniu z pacjentami zakwalifikowanymi do badania w ciepłym półroczu (od 5 kwietnia do 5 października) (ryc. 3.). W celu określenia ilorazu szans (odds ratio – OR), porównującego szansę wystąpienia niedoboru witaminy D w zależności od występowania lub niewystępowania czynników ryzyka, posłużono się oszacowaniem modelu regresji logistycznej. Wykazano, że w okresie od 5 października do 5 kwietnia ryzyko wystąpienia niedoboru/deficytu witaminy D (stężenie 25(OH)D3 <20 ng/ml) jest 10 razy większe w porównaniu z okresem od 5 kwietnia do 5 października (OR=10,14; p<0,05). W związku z obserwacją, że przeważająca liczba chorych przestrzegała zaleceń unikania ekspozycji na promienie UV (n=31; 64,5%) i systematycznego stosowania kremów z filtrem UV (n=29; 60,5%), a także niemożliwością jednoznacznego określenia ścisłego przestrzegania zaleceń przez wszystkich chorych, odstąpiono od szacowania ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy D w zależności od tych zmiennych. Nie stwierdzono istotnego wpływu takich zmiennych, jak wiek, płeć, masa ciała, wzrost, BMI, II i III fototyp skóry, czas trwania choroby, stosowanie leków przeciwmalarycznych i GKS, na stężenie 25(OH)D3 u chorych na SLE. Nie wykazano istotnej statystycznie korelacji pomiędzy stężeniem 25(OH)D3 a aktywnością SLE ocenianą za pomocą skali SLAM.
Podsumowanie i dyskusja
W organizmie człowieka zasadniczym źródłem (90–100%) witaminy D3 (cholekalcyferolu), poza podażą w pożywieniu (kilka procent), jest jej synteza w skórze. Proces ten zachodzi pod wpływem promieniowania UVB (290–320 nm), docierającego w widmie promieniowania słonecznego do powierzchni Ziemi, i obejmuje dwa etapy. Podczas pierwszego z nich, w następstwie fotolizy, w zawartym w błonach komórkowych 7-dehydrocholesterolu (prowitaminie D3), pierścień B ulega rozerwaniu, co prowadzi do powstania dwóch konformerów prowitaminy D3 – cis, trans (termodynamicznie bardziej stabilny) oraz cis, cis (mniej stabilny). Następcza termiczna izomeryzacja mniej termodynamicznie stabilnego konformeru cis, cis prowadzi do powstania witaminy D3 (cholekalcyferolu) [12, 13]. Dynamika wytwarzania witaminy D3 pod wpływem UVB nie jest obarczona ryzkiem nadprodukcji, ponieważ przy nadmiernej ekspozycji na UVB powstają nieaktywne metabolity witaminy D – tachysterol i lumisterol [4]. Ponieważ najbardziej zauważalnym bezpośrednim następstwem działania promieni UVB na skórę jest rumień, w ocenie osobniczej predyspozycji do rozwinięcia pod wpływem działania UVB rumienia używa się pojęcia minimalnej dawki rumieniowej (minimal erythema dose – MED). Minimalna dawka rumieniowa to najmniejsza ilość energii promieniowania UVB wyrażona w J/cm2, która po 24 godz. powoduje wystąpienie jednolitego rumienia w całym naświetlonym polu [14]. Przyjmuje się, że ekspozycja skóry całej powierzchni ciała (w stroju kąpielowym) na 1 MED światła słonecznego jest równoważna z przyjęciem per os 10 000 j.m. witaminy D3. Dlatego oddziaływanie 1 MED na 6–10% powierzchni skóry jest równoważne z przyjęciem per os zalecanej dziennej dawki 600–1000 j.m. witaminy D [11, 15]. Działanie zatem na skórę okolicy rąk, ramion i twarzy, wiosną, latem lub jesienią, 2–3 razy w tygodniu, dawki 1/3–1/2 MED, czyli dawki niewywołującej widocznego rumienia skóry, jest wystarczające do syntezy potrzebnej ilości witaminy D3. W przypadku osób z II fototypem skóry (z częstymi oparzeniami słonecznymi, czasami opalenizną po ekspozycji na promieniowanie słoneczne), na szerokości geograficznej Bostonu (42,2°N), odpowiada to ok. 5-minutowemu opalaniu się osoby dorosłej w lipcowe południe [15]. Informacje te sugerują, że nie jest trudno zsyntetyzować w skórze potrzebną dobową dawkę cholekalcyferolu, a szeroko rozumiana fotoprotekcja nie stanowi istotnego czynnika ryzyka niedoboru witaminy D3. W celu zweryfikowania tej hipotezy zbadano stężenie 25(OH)D3 w surowicy chorych na SLE, oceniono zależność z aktywnością choroby oraz wybranymi czynnikami ryzyka niedoboru witaminy D. Parametrem służącym do oceny stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D było stężenie 25(OH)D3 w surowicy, ponieważ w porównaniu z innymi metabolitami witaminy D charakteryzuje się ona stosunkowo długim okresem pół- trwania (2–3 tyg.) [7]. Po przeprowadzeniu analizy okazało się, że oprócz jednej pacjentki, u większości chorych (97,91%) stężenie 25(OH)D3 w surowicy było niższe od zalecanego (<30 ng/ml), a stan niedo- boru/deficytu (<20 ng/ml) dotyczył 45 chorych (93,75%). Dotychczas przeprowadzono 6 retrospektywnych badań stężenia witaminy D u chorych na SLE [9–14]. W pierwszym, przeprowadzonym w 1979 r. przez O’Regana i wsp., dotyczącym 12 chorych na SLE, stwierdzono obniżone stężenie witaminy D u 7 chorych [16]. W kolejnym badaniu grupy szwedzkiej, Müller i wsp. wykazali obniżone stężenie 25(OH)D3 u 21 chorych na SLE w porównaniu z grupą kontrolną, przy braku istotnych różnic w stężeniu 1,25(OH)2D3 [17]. Badacze ci nie wykazali korelacji pomiędzy stężeniem 25(OH)D3 a liczbą spełnionych kryteriów ACR, mianem przeciwciał anty-dsDNA, OB, stężeniem hemoglobiny, liczbą płytek krwi i leukocytów [17]. W badaniach własnych również nie wykazano związku między aktywnością procesu chorobowego, mierzonego skalą SLAM, a stężeniem 25(OH)D3. Huisman i wsp. z Ontario, badając 25 pacjentów z SLE, stwierdzili istotnie zmniejszone stężenie 25(OH)D3 (<50 nmol/l) u 14 chorych, a u 3 przyjmujących hydroksychlorochinę (HCQ) obniżone stężenie 1,25(OH)2D3 (<40 pmol/l) [18]. W 2006 r. badacze amerykańscy wykazali obniżone stężenie 25(OH)D3 u 123 chorych na SLE w porównaniu z osobami zdrowymi [19]. Na podstawie logistycznej analizy regresji dowiedziono, że jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia obniżonego stężenia 25(OH)D3 u chorych na SLE jest nadwrażliwość na promieniowanie UV [19]. W 2007 r. Carvalho i wsp., badając 171 chorych na SLE, stwierdzili występowanie obniżonego stężenia 25(OH)D3 (<30 ng/ml) u prawie połowy pacjentów [20]. W tym samym roku Orbach i wsp. w badaniu 138 pacjentów wykazali, że średnie stężenie 25(OH)D3 w analizowanej grupie chorych wynosiło 11,9±11,1 ng/ml [21]. Interesujące jest, że Huisman i wsp. stwierdzili istnienie związku pomiędzy przyjmowaniem hydroksychlorochiny a zmniejszonym stężeniem aktywnego metabolitu witaminy D3 – 1,25(OH)2D3 [18]. Przyczynę obniżonego stężenia 1,25(OH)2D3 u chorych na SLE leczonych hydroksychlorochiną autorzy dostrzegali w analogii do klinicznych obserwacji obniżania się pod wpływem stosowania HCQ u chorych na sarkoidozę stężenia 1,25(OH)2D3 i Ca2+ [22]. Biorąc pod uwagę patogenezę sarkoidozy, należy pamiętać, że w makrofagach ekspresji może ulegać 1a-hydro- ksylaza, dzięki której w wyniku 1a-hydroksylacji 25(OH)D3 powstaje 1,25(OH)2D3 [23]. Zahamowanie konwersji 25(OH)D3 w 1,25(OH)2D3, czyli inhibicja 1a-hydroksylazy, powinno zatem skutkować zwiększeniem stężenia substratu reakcji – 25(OH)D3. Jednak nie potwierdzono ostatecznie, że hydroksychlorochina może hamować ekspresję zarówno 1a-hydroksylazy w makrofagach (w przebiegu chorób z tworzeniem się ziarniniaków), jak i zakotwiczonego w błonie wewnętrznej mitochondriów komórek cewek nerkowych cytochromu P450C1 (1a-hydroksylazy nerkowej) [18]. W badaniach własnych, opierając się na analizie regresji logistycznej, nie stwierdzono, aby przyjmowanie leków przeciwmalarycznych stanowiło czynnik ryzyka niedoboru/deficytu witaminy D. Podobne wyniki uzyskali Huisman i wsp., którzy nie dowiedli istnienia związku pomiędzy stosowaniem HCQ a stężeniem 25(OH)D3 [18]. Nie wykazano również zależności pomiędzy leczeniem glikokortykosteroidami a stężeniem 25(OH)D3. Obserwacje te są zbieżne z wynikami uzyskanymi przez Müller i wsp., którzy nie potwierdzili wpływu przyjmowania GKS na stężenie 25(OH)D3 [17]. Poszukując czynników ryzyka obniżonego stężenia witaminy D, oszacowano iloraz szans, porównujący ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy D w zależności od pory roku. Wykazano, że w okresie od października do kwietnia ryzyko wystąpienia niedoboru/deficytu witaminy D (stężenie 25(OH)D3 <20 ng/ml, które istotnie zwiększa uwalnianie przez przytarczyce PTH) jest dziesięć razy większe w porównaniu z ryzykiem w okresie od kwietnia do października. Obserwacja ta jest zgodna z wynikami badań Webb i wsp., które wykazały, że zimą w szerokościach geograficznych powyżej 35°N lub poniżej 35°S synteza witaminy D jest niewystarczająca [24]. W związku z tym przyczyny niedoboru witaminy D u chorych na SLE można szukać w jej niedostatecznej syntezie w skórze. Do niedoboru witaminy D mogłoby się również przyczyniać stosowanie przez chorych kremów z filtrem UV. Matsuoka i wsp. wykazali, że aplikacja kremów z filtrem z SPF 8 (sun protection factor) zmniejsza o 97,5% przenikanie UVB do skóry [3]. W badaniu własnym, w związku z obserwacją, że przeważająca liczba chorych przestrzegała zaleceń unikania ekspozycji na promienie UV i stosowania kremów z filtrem UV oraz w wyniku niemożliwości jednoznacznego określenia ścisłego przestrzegania zaleceń przez wszystkich chorych, odstąpiono od szacowania ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy D w zależności od tych zmiennych. Powyższe dane wskazują jednak, że u znacznej części chorych na SLE występuje niedostateczne zaopatrzenie organizmu w witaminę D. Informacje te nabierają szczególnego znaczenia, gdy zestawi się je z faktem, że chorzy na SLE są zagrożeni rozwojem osteopenii i osteoporozy [5–7]. Przyczyn utraty masy kostnej w przebiegu SLE można poszukiwać nie tylko w niedoborze witaminy D, ale również w ograniczeniu aktywności ruchowej, zmianach w nerkach, przewlekłości reakcji zapalnych i związanego z tym działania cytokin oraz innych mediatorów zapalenia, we wcześniejszej menopauzie i rodzaju podjętej terapii. Dlatego słuszne wydaje się, aby chorzy na SLE byli obejmowani postępowaniem zapobiegającym ryzyku rozwinięcia się osteoporozy związanej z przewlekłym leczeniem GKS [6, 7, 24]. W zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie, sformułowanych przez zespół ekspertów pod kierownictwem Lorenca i wsp., wskazuje się na konieczność prewencji i leczenia osteoporozy jak najwcześniej, najlepiej jednocześnie z rozpoczęciem kuracji GKS [10]. Podstawą postępowania zapobiegawczego jest stosowanie suplementacji wapniem (po uwzględnieniu podaży w diecie) w ilości 1000–1500 mg elementarnego Ca/dobę oraz witaminy D 800 j.m./dobę (lub jeśli istnieją szczególne wskazania alfakalcydolu) u wszystkich chorych, u których jest planowane lub kontynuowane leczenie prednizonem (bądź ekwiwalentem) w dawce ł5 mg/dobę przez okres dłuższy niż 3 miesiące [11]. Istotne jest jednak rozpoznanie przeciwwskazań do stosowania Ca i witaminy D, ponieważ istnieją doniesienia o występowaniu wapnicy u chorych na SLE, którzy otrzymywali preparaty witaminy D [26–30]. Chociaż doniesienia te mają charakter raczej opisów pojedynczych przypadków lub serii przypadków niż metaanalizy badań z randomizacją, w praktyce klinicznej decyzje dotyczące terapii opiera się na wiedzy o etiologii i patofizjologii chorób, indywidualnym doświadczeniu oraz na „medycynie opartej na faktach” (evidence based medicine – EBM). Niemniej jednak istnieje realna potrzeba dokładnej analizy ryzyka kalcynozy u chorych na toczeń rumieniowaty układowy oraz opracowanie skutecznych metod suplementacji witaminy D.
Wnioski
1. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy stwierdza się niedobór witaminy D. 2. Niedobór witaminy D pogłębia się w mniej słonecznych miesiącach roku (od października do kwietnia). 3. Istnieje potrzeba opracowania skutecznych metod prewencji i leczenia niedoboru witaminy D u chorych na toczeń rumieniowaty układowy.
< >Praca finansowana z funduszy pracy statutowej UM w Łodzi nr 503-1019-1.
Piśmiennictwo
1. Sysa-Jędrzejowska A. Choroby tkanki łącznej. W: Immunologia kliniczna. Kowalski M (red.). Oficyna Wydawnicza Mediton, Łódź 2000; 341-357. 2. Lin JH, Dutz JP, Sontheimer RD, Werth VP. Pathophysiology of cutaneous lupus erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2007; 33: 85-106. 3. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, et al. Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1165-1168. 4. Wolpowitz D, Gilchrest BA. The vitamin D questions: how much do you need and how should you get it? J Am Acad Dermatol 2006; 54: 301-317. 5. Redlich K, Ziegler S, Kiener HP, et al. Bone mineral density and biochemical parameters of bone metabolism in female patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000; 59: 308-310. 6. Boyanov M, Robeva R, Popivanov P. Bone mineral density changes in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2003; 22: 318-323. 7. O Di Munno O, Mazzantini M, Delle Sedie A, et al. Risk factors for osteoporosis in female patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2004; 13: 724-730. 8. Cunnane G, Lane NE. Steroid-induced osteoporosis in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 311-329. 9. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725. 10. Liang MH, Socher SA, Larson MG, et al. Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1989; 32: 1107-1118. 11. Lorenc RS, Głuszko P, Karczmarewicz E, et al. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007; 9: 9-39. 12. Tian XQ, Chen TC, Matsuoka LY, et al. Kinetic and thermodynamic studies of the conversion of previtamin D3 to vitamin D3 in human skin. J Biol Chem 1993; 268: 14888-14892. 13. Holick MF. Photosynthesis of vitamin D in the skin: effect of environmental and life-style variables. Fed Proc 1987; 46: 1876-1882. 14. Wolska H. Fototerapia w dermatologii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 3-15. 15. Holick MF. Sunlight „D”ilemma: risk of skin cancer or bone disease and muscle weakness. Lancet 2001; 357: 4-6. 16. O’Regan S, Chesney RW, Hamstra A, et al. Reduced serum 1,25-(OH)2 vitamin D3 levels in prednisone-treated adolescents with systemic lupus erythematosus. Acta Paediatr Scand 1979; 68: 109-111. 17. Müller K, Kriegbaum NJ, Baslund B, et al. Vitamin D3 metabolism in patients with rheumatic diseases: low serum levels of 25-hydroxyvitamin D3 in patients with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 1995; 14: 397-400. 18. Huisman AM, White KP, Algra A, et al. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol 2001; 28: 2535-2539. 19. Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, et al. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2006; 5: 114-117. 20. Carvalho JF, Blank M, Kiss E, et al. Anti-vitamin D, vitamin D in SLE: preliminary results. Ann N Y Acad Sci 2007; 1109: 550-557. 21. Orbach H, Zandman-Goddard G, Amital H, et al. Novel biomarkers in autoimmune diseases: prolactin, ferritin, vitamin D, and TPA levels in autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci 2007; 1109: 385-400. 22. Adams JS, Diz MM, Sharma OP. Effective reduction in the serum 1,25-dihydroxyvitamin D and calcium concentration in sarcoidosis-associated hypercalcemia with short-course chloroquine therapy. Ann Intern Med 1989; 111: 437-438. 23. Mathieu C, Adorini L. The coming of age of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) analogs as immunomodulatory agents. Trends Mol Med 2002; 8: 174-179. 24. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 373-378. 25. Sen D, Keen RW. Osteoporosis in systemic lupus erythematosus: prevention and treatment. Lupus 2001; 10: 227-232. 26. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain: Nutrition and blood. British National Formulary 2007; 54: 483-526. 27. Matsukawa Y, Ikeda E, Hayama T, et al. Ectopic calcinosis possibly due to 1 alpha (OH) vitamin D3 in a patient with systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 1995; 13: 91-94. 28. Miyata M, Kurokawa M, Watanabe S, et al. Periarticular ectopic calcinosis probably due to 1 alpha-OH-vitamin D3 therapy, and successful treatment with bisphosphonate compound in a patient with systemic lupus erythematosus. Fukushima J Med Sci 1996; 42: 39-46. 29. Sugimoto H, Hyodoh K, Kikuno M, et al. Periarticular calcification in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999; 26: 574-579. 30. Okada J, Nomura M, Shirataka M, et al. Prevalence of soft tissue calcifications in patients with SLE and effects of alfacalcidol. Lupus 1999; 8: 456-461.
Copyright: © 2008 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.



© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.