KARDIOCHIRURGIA DOROSŁYCH
Determinants of perioperative anxiety and depression levels in professionally active men undergoing on-pump coronary artery bypass grafting

Wstęp
Lęk jest doznaniem charakteryzującym się wysokim poziomem negatywnego afektu i obawy przed ewentualnym zagrożeniem czy niebezpieczeństwem oraz poczuciem niezdolności ich przewidzenia i kontrolowania [1]. Lęk jako stan definiowany jest jako subiektywne, świadomie postrzegane uczucia obawy i napięcia, którym towarzyszy związana z nimi aktywacja lub pobudzenie autonomicznego układu nerwowego [2]. Lęk będący cechą postrzegany jest natomiast jako motyw lub nabyta dyspozycja behawioralna, która czyni jednostkę podatną na postrzeganie szerokiego zakresu obiektywnie niegroźnych sytuacji jako zagrażających i reagowanie na nie stanami lęku, nieproporcjonalnie silnymi w stosunku do wielkości obiektywnego niebezpieczeństwa [2]. Wykazano, że skłonność do silniejszych reakcji lękowych (charakterystyczna dla osób z wysokim poziomem lęku – cechy) może powodować wyższy poziom lęku – stanu w okresie pooperacyjnym [3].
Wiadomo, iż depresja wywołuje wiele objawów afektywnych, poznawczych i motywacyjnych, łącznie z uporczywym przygnębieniem, negatywnymi myślami o sobie samym, o swojej przyszłości oraz z utratą zainteresowania lub energii do podejmowania działań, które uprzednio sprawiały przyjemność [1]. Stan ten może także zakłócać podstawowe funkcje biologiczne, na przykład wyraźnym zmianom może ulec wzorzec snu lub zaniknąć łaknienie i zainteresowanie jedzeniem [1].
Ze względu na niedostatek adekwatnych doniesień dotyczących okołooperacyjnej oceny natężenia lęku i depresji u chorych poddawanych operacjom kardiochirurgicznym, ciekawe wydaje się zbadanie i określenie związku pomiędzy nasileniem lęku i depresji oraz parametrami klinicznymi, także tymi związanymi z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Zagadnienie to może być istotne zwłaszcza u mężczyzn aktywnych zawodowo przed zabiegiem i nieobciążonych chorobami dodatkowymi. Osoby te w krótkim okresie po operacji, po wczesnej rehabilitacji poszpitalnej wracają do aktywnego życia, w tym pracy zawodowej.

Cel
Celem pracy była ocena związku między okołooperacyjnym (przed- i pooperacyjnym) poziomem lęku (lęku – stanu i lęku – cechy) i depresji oraz wybranymi zmiennymi ustrojowymi i klinicznymi u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego w krążeniu pozaustrojowym (on-CABG). Niniejsze badanie miało charakter pilotażowego, ukierunkowanego na poznanie podstawowych zależności, pomocnych w toku dalszych, bardziej wnikliwych obserwacji prospektywnych.

Materiał i metody
Po uzyskaniu zgody badanych i akceptacji Komisji Bioetycznej do udziału w projekcie zaproszono 120 kolejnych mężczyzn w wieku < 65. r.ż., z angiograficznie potwierdzoną wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca, zakwalifikowanych do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego w trybie planowym. Wszyscy badani byli przed zabiegiem aktywni zawodowo. Kryterium wyłączenia z badania, zastosowane do wybrania badanej grupy chorych, był brak świadomej zgody (n = 20), wysokie ryzyko okołooperacyjne (EuroScore ≥ 6 pkt, n = 20), obecność istotnych chorób współistniejących (tj. obturacyjnej choroby płuc w stadium > I°, niewydolności nerek, niewydolności wątroby, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, istotnego zwężenia tętnic szyjnych, zaburzenia rytmu i przewodzenia, istotnych hemodynamicznie wad zastawkowych, dławicy niestabilnej) (n = 26) oraz brak możliwości samodzielnego wypełnienia kwestionariusza (n = 4). Po uwzględnieniu kryteriów wyłączenia do badania zakwalifikowano 50 mężczyzn, u których w okresie od kwietnia 2008 r. do listopada 2008 r. przeprowadzono on-CABG.
U wszystkich chorych zastosowano standardowe procedury indukcji i podtrzymania znieczulenia z wykorzystaniem koniecznych, dostosowanych do masy ciała dawek midazolamu, propofolu, izofluranu i fentanylu. U wszystkich chorych jako jednego z pomostów użyto tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej, operację wykonywano z dostępu przez sternotomię pośrodkową, do zespolenia kości mostka użyto szwów metalowych oraz zastosowano ciągły podwójny szew podskórny i ciągły śródskórny szew na skórę.
Do badania lęku – stanu i lęku – cechy zastosowano kwestionariusz samooceny ISCL – polską wersję skali STAI (ang. State-Trait Anxiety Inventory) opracowanej przez Spielbergera, Gorschua i Lushenea [2]. Kwestionariusz STAI składa się z dwóch arkuszy (arkusz X1 oraz arkusz X2). Jest on standardowym, rzetelnym narzędziem do badania poziomu lęku w praktyce klinicznej. Parametry zgodności wewnętrznej polskiej wersji STAI kształtują się na poziomie 0,84–0,94 (wartość współczynnika alfa Cronbacha), a w poszczególnych podskalach testu wynoszą 0,46 dla X1 (lęk – stan) i 0,79 dla X2 (lęk – cecha) [2]. Do badania natężenia depresji użyto skalę depresji Becka (ang. Beck Depression Inventory) [4]. Skala składa się z 21 punktów ocenianych wg intensywności objawów – od 0 do 3. Z każdego punktu badany powinien wybrać jedną odpowiedź, która jego zdaniem w najlepszy sposób opisuje jego stan we wskazanym okresie, rozumiany jako suma otrzymanych punktów. W przeprowadzonym badaniu był to okres dotyczący samopoczucia z ostatniej doby.
Oceniono wpływ podstawowych zmiennych (wiek, wskaźnik masy ciała, ryzyko okołooperacyjne, choroby współistniejące, nasilenie dolegliwości dławicowych, nałóg palenia, stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu) na natężenie lęku i depresji przed zabiegiem i po nim oraz porównano ich nasilenie przed- i pooperacyjnie. Ponadto oceniono wpływ parametrów krążenia pozaustrojowego (całkowity czas krążenia, czas zakleszczenia aorty, najniższy hematokryt w trakcie krążenia, liczba pomostów) na pooperacyjne natężenie lęku i depresji. Ryzyko okołooperacyjne szacowano zgodnie z algorytmem EuroSCORE oraz logistic EuroSCORE (LES) [5].
Analizę statystyczną prowadzono w oparciu o procedury dostępne w oprogramowaniu Statistica 8. Zmienne ilościowe przedstawiono za pomocą średnich arytmetycznych i odchyleń standardowych (zmienne o rozkładzie normalnym) oraz mediany i rozstępu międzykwartylowego (rozkład odbiegający od normalnego). Normalność rozkładu zmiennych weryfikowano testem W Shapiro-Wilka. Wartości zmiennych jakościowych przedstawiono za pomocą wartości względnych. Zależność pomiędzy zmiennymi oceniano na podstawie wartości współczynnika korelacji Pearsona (‘r’) oraz rang Spearmana (‘R’). Różnice międzygrupowe dla zmiennych ilościowych badano za pomocą testu t-Studenta dla prób niezależnych bądź zależnych oraz testu U Manna-Whitneya lub par Wilcoxona. Dla zmiennych jakościowych wykorzystano test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Przyjęto kryterium znamienności statystycznej p < 0,05.

Wyniki
Badaną grupę stanowiło 50 mężczyzn w średnim wieku 54,4 ± 5,6 roku. Charakterystykę badanych, z uwzględnieniem danych okołooperacyjnych przedstawia tabela I. Wśród mężczyzn najczęstszą chorobą współistniejącą było nadciśnienie tętnicze (76%) oraz cukrzyca (60%). Przebyty zawał mięśnia sercowego w przeszłości stwierdzono u 36% badanych. Palenie tytoniu (kiedykolwiek) deklarowało 76% badanych. Ryzyko operacyjne w badanej grupie było małe – zarówno szacowane na podstawie algorytmu EuroSCORE (Me = 1 pkt), jak i LES (Me = 1,15%). Parametry morfologii przed operacją i w dniu przeprowadzenia badania za pomocą kwestionariusza – po operacji – zawiera tabela II. Wartości pooperacyjne wszystkich parametrów różniły się istotnie od wartości przedoperacyjnych (p < 0,01).
U żadnego badanego okołooperacyjnie nie stosowano kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, a w trakcie hospitalizacji nie stwierdzono takich powikłań, jak: zatrzymanie krążenia, pooperacyjna niewydolność oddechowa wymagająca przedłużonej wentylacji, okołooperacyjne niedokrwienie mięśnia sercowego spełniające kryteria zawału związanego z CABG, pooperacyjna niewydolność nerek oraz nadmierny drenaż wymagający rewizji klatki piersiowej. U sześciu pacjentów (12%) wystąpiło pooperacyjne migotanie przedsionków ze skuteczną farmakoterapią antyarytmiczną.
Poziom lęku jako stanu przed zabiegiem okazał się znamiennie statystycznie wyższy niż poziom lęku – stanu po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego (X1) (45,5 ± 9,1 vs 38,4 ± 8,7; p = 0,004). Natężenie lęku jako cechy (X2) oraz natężenie depresji (BECK) były także wyższe przed operacją w stosunku do wskaźników po operacji, jednak różnice te nie były istotne statystycznie (tabela III). Poziom lęku po operacji istotnie statystycznie korelował z poziomem lęku przed operacją – w przypadku X1: r = 0,47 (p = 0,01) oraz X2: r = 0,6 (p < 0,01). Nasilenie depresji po operacji również korelowało z wartościami przed operacją – r = 0,7 (p < 0,01).
Osoby, które przeszły zawał mięśnia sercowego w przeszłości, cechowały się wyższym natężeniem depresji niż osoby bez zawału przed operacją: (14,7 ± 4,9 vs 7,82 ± 3,4, p < 0,001), po operacji: (12,5 ± 7,1 vs 6,7 ± 57, p < 0,01). Obecność cukrzycy, nałogu palenia papierosów, nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu w przeszłości nie wpływały na poziom lęku i natężenie depresji przed operacją i po niej (p > 0,05).
Wykazano, że natężenie depresji przed operacją istotnie statystycznie korelowało z ryzykiem operacyjnym wg EuroSCORE (r = 0,47; p = 0,01), natomiast ryzyko operacyjne było istotnym statystycznie czynnikiem ryzyka poziomu lęku pooperacyjnego (X1: r = 0,27; p = 0,1 oraz X2: r = 0,4; p = 0,03) oraz nasileniem pooperacyjnym depresji (r = 0,71; p < 0,01). Na poziom lęku oraz depresji określanych pooperacyjnie znamiennie statystycznie dodatni wpływ miała liczba wykonanych pomostów, odpowiednio: X1 – R = 0,26; p = 0,1, X2 – R = 0,63; p < 0,01 oraz BECK – R = 0,49; p = 0,01. Długość hospitalizacji nie wpływała na wartość badanych parametrów po operacji (p > 0,05). Nasilenie dolegliwości dławicowych (wg CCS) dodatnio korelowało z poziomem lęku i natężeniem depresji przed zabiegiem (odpowiednio: X1 – r = 0,24, X2 – r = 0,13, BECK – r = 0,14), choć zależności te nie były istotne statystycznie. Stopień niewydolności krążenia (wg NYHA) nie wpływał na wartości badanych parametrów zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Stopień dławicy (wg CCS) miał również istotny wpływ na poziom lęku po operacji (X2 – r = 0,38; p = 0,04) oraz nasilenie depresji (r = 0,18; p = 0,2). Wyniki oceny uwarunkowań przedoperacyjnego poziomu lęku i natężenia depresji wykazały, że jedynie wartość frakcji wyrzutowej ujemnie korelowała z poziomem depresji (r = –0,49; p = 0,01). Warto także zaznaczyć dodatni wpływ ryzyka przedoperacyjnego (wg ES i LES) na natężenie depresji przed zabiegiem (odpowiednio: r = 0,47; p = 0,01 oraz r = 0,38; p = 0,04). Korelacja pomiędzy poziomem lęku i natężeniem depresji przed zabiegiem oraz wybranymi parametrami klinicznymi została przedstawiona w tabeli IV.
Czas krążenia pozaustrojowego dodatnio korelował z poziomem lęku i natężeniem depresji po operacji (odpowiednio: X1 – r = 0,39; p = 0,04, X2 – r = 0,33; p = 0,06, BECK – r = 0,27; p = 0,1). Ponadto wyjściowe ryzyko operacyjne (wg ES i LES) dodatnio wpływało na pooperacyjny poziom lęku (X2 – r = 0,4 oraz r = 0,36) oraz natężenie depresji (kolejno: r = 0,71 oraz r = 0,36). Również wiek chorych dodatnio korelował z pooperacyjnymi wartościami lęku i depresji (odpowiednio: X1 – r = 0,32; X2 – r = 0,31; BECK – r = 0,16), choć zależności te były nieznamienne statystycznie. Wpływ pozostałych zmiennych badanych parametrów był nieistotny statystycznie (tabela V).

Dyskusja
Celem pracy była ocena związku między okołooperacyjnymi poziomami lęku i depresji oraz wybranymi parametrami klinicznymi u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego w krążeniu pozaustrojowym.
Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono, iż pooperacyjne nasilenie lęku oraz depresji korelowało istotnie z wartością przedoperacyjną i – co ważne – były one niższe po CABG w odniesieniu do wartości wyjściowych. Istotnymi determinantami przedoperacyjnej depresji były: ryzyko operacyjne, przebyty w przeszłości zawał serca, nasilenie dolegliwości dławicowych (zależności dodatnie) oraz frakcja wyrzutowa (korelacja ujemna). W przypadku wartości pooperacyjnych były to: wiek badanych, liczba pomostów, klasa CCS, czas krążenia pozaustrojowego i czas zakleszczenia aorty (zależności dodatnie). Zbliżone korelacje wykazano w odniesieniu do nasilenia pooperacyjnego lęku.
Porównanie otrzymanych danych z piśmiennictwem jest ograniczone z uwagi na brak podobnych doniesień. Przeprowadzone przez nas badanie jest stosunkowo nowym projektem, a problem lęku i depresji u młodych osób aktywnych zawodowo – zwłaszcza mężczyzn – jest rzadko poruszany w kardiochirurgii. Niemniej jednak należy zaznaczyć, iż Stroobant i Vingerhoest, badając 53 osoby 1 dzień przed i 6 dni po CABG, wykazali, że przedoperacyjnie aż 1/3 z nich miała objawy depresji, a po operacji zaledwie 1/4 z nich prezentowała te same objawy, podczas gdy pozostali badani cechowali się mniejszym natężeniem lęku i depresji [6]. Ponadto poziom lęku i depresji po zabiegu dodatnio korelował z wartością wyjściową [6]. Zbliżone rezultaty opisali Hoyer i wsp. [7], którzy zaobserwowali niższe wartości lęku w 6. miesiącu po operacji kardiochirurgicznej w odniesieniu do poziomu sprzed zabiegu.
Stwierdzono, że zarówno zaawansowany wiek, przewlekłe schorzenia, jak i zabiegi chirurgiczne per se mogą wpływać na występowanie zaburzeń neuropsychologicznych, w tym stanów depresyjnych i lękowych [8]. Każdy pacjent reaguje na chorobę w indywidualny sposób, a negatywne reakcje występują w różnym nasileniu. U pacjentów cierpiących z powodu choroby niedokrwiennej serca współistnienie zespołu depresyjnego pogarsza rokowania zarówno co do śmiertelności, jak i jakości życia [9, 10]. Zespoły depresyjne mogą występować przed zabiegiem, jednak najczęściej pojawiają się po CABG. Z badań wynika, że pacjenci z wysokimi poziomami zaburzeń emocjonalnych i stresu przed operacją pozostają grupą najbardziej narażoną na pogorszenie stanu psychicznego po zabiegu [6, 11–14]. Ciekawą zatem wydaje się obserwacja, iż lęk i depresja jest niższa po zabiegu niż wartość wyjściowa. Taki profil emocjonalny może cechować zwłaszcza osoby aktywne zawodowo, które przy sprzyjającej rekonwalescencji powracają w krótkim czasie do pracy [15].
Poddanie się chirurgicznej rewaskularyzacji jest dla pacjenta wyjątkowo trudną sytuacją [16, 17]. Operacja kardiochirurgiczna z użyciem krążenia pozaustrojowego jest bardzo silnym stresorem fizycznym. Już sama specyfika tego typu leczenia chirurgicznego powoduje znaczne obciążenie mechanizmów psychicznej regulacji. Ma to związek ze sposobem i miejscem interwencji operacyjnej (tzw. operacja na otwartym sercu). Dodatkowo z operacją kardiochirurgiczną związane jest poczucie dużego zagrożenia, a wyolbrzymienie ryzyka i cierpienia pooperacyjnego pobudza do reakcji lękowych. Warto zaakcentować zatem obserwację własną, która sugeruje, iż rozległość zabiegu (wyrażana parametrami czasu CBP oraz liczbą pomostów) wprost proporcjonalnie koreluje z wielkością lęku i depresji po zabiegu. Z badań wynika, że oczekiwanie na operację kardiochirurgiczną wiąże się z wyższym niż w przypadku innych zabiegów operacyjnych nasileniem lęku [17–20]. Na poziom lęku mają wpływ właściwości osobowościowe i inne czynniki, m.in. wyobrażenia związane z oczekiwanym niebezpieczeństwem (np. zagrożeniem życia). Źródłem lęku jest także samo zadziałanie bodźca bólowego [3]. Operacja jest sytuacją ekstremalną, na którą pacjent nie ma bezpośredniego wpływu; jest on także pozbawiony kontroli. Przed zabiegiem niejednokrotnie może budzić to u pacjenta poczucie lęku i obawy, a także spadek nastroju i napędu życiowego. Często w takich chwilach u pacjentów pojawiają się dylematy natury egzystencjalnej. Człowiek zostaje sam ze sobą, ze swoimi myślami. Może odczuwać osamotnienie, mieć poczucie braku bezpieczeństwa. Trudno jest wtedy ujrzeć zabieg w wymiarach szansy i wyzwania, a nie tylko konieczności i ostateczności.
Udowodniono, że stan psychofizyczny podczas okresu pooperacyjnego ma wpływ na funkcjonowanie pacjenta w późniejszym czasie [9, 21]. Pomimo stwierdzonych pozytywnych somatycznych efektów operacji okazuje się, że pacjenci narzekający na nasilone bóle bezpośrednio po operacji w późniejszym okresie częściej skarżą się na różne fizyczne problemy, takie jak: nieprzyjemne odczucia związane z nacięciem klatki piersiowej i nóg, pobolewanie mięśni szyi i barku, zmęczenie, zakłócenia snu, krztuszenie się lub kaszel [22]. Tacy pacjenci narzekają także na pojawiające się w pierwszych miesiącach po operacji stany depresyjne i lękowe [17, 22]. Chorzy depresyjni mogą nie mieć wystarczającej motywacji do zmiany swojego trybu życia, mogą być skłonni do izolacji społecznej. Pacjenci po operacji często mogą mieć trudności w adaptowaniu się do nowych warunków (z tego powodu mogą odczuwać obniżony nastrój, miewają myśli o rezygnacji). Pojawia się też częściej zmęczenie, wyczerpanie, drażliwość, ubytki energii życiowej, zakłócenia snu i brak apetytu.
Depresja także może być w niektórych przypadkach traktowana jako reakcja psychologiczna u osób nigdy niewykazujących zaburzeń nastroju na wiadomość o przewlekłej chorobie serca czy zagrożeniu życia. Niewątpliwie ważne jest wytłumaczenie pacjentowi objawów wynikających z choroby somatycznej i ich bezpośredniego wpływu na stan psychiczny. Pacjent uczy się na nowo samodzielności, czynnie rehabilituje się ruchowo, zaczyna postrzegać siebie i swoje życie w innej perspektywie. U jednych jest to powód do radości i zadowolenia, gdyż potrafią dostrzec zasoby i pozytywne aspekty po przebytej operacji; u innych natomiast jest to powód do negatywnego przeżywania, pojawiania się zaburzeń adaptacyjnych i rozwoju zespołów depresyjnych.

Wnioski
Nasilenie lęku oraz depresji jest niższe w okresie kilku dni po operacji pomostowania wieńcowego w porównaniu z wartościami sprzed zabiegu. Poziom lęku i depresji po operacji dodatnio zależy od wartości wyjściowych. Czynniki, takie jak ryzyko operacyjne, przebyty w przeszłości zawał serca, nasilenie dolegliwości dławicowych oraz niska frakcja wyrzutowa, są istotnymi determinantami przedoperacyjnej depresji. Wartości pooperacyjne lęku i depresji korelują dodatnio z wiekiem badanych, nasileniem dolegliwości dławicowych oraz rozległością operacji, definiowaną przez liczbę wykonanych pomostów, czas krążenia pozaustrojowego i czas zakleszczenia aorty.

Piśmiennictwo
1. Carson R, Butcher J, Mineka S. Psychologia zaburzeń. Tom 1. Wydawnictwo GWP. Warszawa 2003.
2. Wrześniewski K, Sosnowski T. Inwentarz stanu i cechy lęku (ISCL). Polska adaptacja STAI. Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 1996.
3. Nelson FV, Zimmerman L, Barnason S, Nieveen J, Schmaderer M. The relationship and influence of anxiety on postoperative pain in the coronary artery by pass graft patent. J Pain Symptom Management 1998; 15: 102-109.
4. Beck AT, Ward CH, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 53-63.
5. Ocena ryzyka operacyjnego według algorytmu EuroSCORE i logistic EuroSCORE – kalkulator on-line. Dostęp: http://www.euroscore.org/calc.html
6. Stroobant N, Vingerhoets G. Depression, anxiety, and neuropsychological performance in coronary bypass grafting patients: a follow-up study. Psychosomatics 2008; 49: 326-331.
7. Hoyer J, Eifert GH, Einsle F, Zimmermann K, Krauss S, Knaut M, Matschke K, Köllner V. Heart-focused anxiety before and after cardiac surgery. J Psychosom Res 2008; 64: 291-297.
8. Saniova B, Drobny M, Sulaj M. Delirium and postoperative cognitive dysfunction after general anesthesia. Med Sci Monit 2009; 15: CS81-87.
9. Goyal TM, Idler EL, Krause TJ, Contrada RJ. Quality of life following cardiac surgery: impact of the severity and course of depressive symptoms. Psychosomatic Med 2005; 67: 759-776.
10. Peterson JC, Charlson ME, Williams-Russo P, Krieger KH, Pirraglia PA, Meyers BS, Alexopoulos GS. New postoperative depressive symptoms and long-term cardiac outcomes after coronary artery bypass surgery. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 192-198.
11. Rymaszewska J, Kustrzycki W, Kiejna A, Górna R. Dynamika obrazu psychopatologicznego pacjentów kardiochirurgicznych. Psychiatria Pol 2000; 4: 173-177.
12. Dudek D. Depresja w chorobie niedokrwiennej serca. Przegl Lek 1999; 56: 302-307.
13. Ziegeltein C. Depresja po zawale mięśnia sercowego. Medycyna po Dyplomie 2002; 11.
14. Tylka J. Psychosomatyka. UKSW. Warszawa 2000.
15. Speziale G, Bilotta F, Ruvolo G, Fattouch K, Marino B. Return to work and quality of life measurement in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 852-858.
16. Rogowski J, Jarmoszewicz K, Siondalski P. Co należy wiedzieć przed operacją kardiochirurgiczną? Przygotowanie chorego do planowanego zabiegu kardiochirurgicznego w chorobie wieńcowej i wadach zastawkowych serca. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 175-180.
17. Rymaszewska J, Kiejna A, Hadryś A. Depression and anxiety in coronary artery by pass grafting patients. Eur Psych 2003; 18: 155-160.
18. Fitzsimons D, Parahoo K, Richardson SG, Stringer M. Patient anxiety while on a waiting list for coronary artery by pass surgery: a qualitative and quantitative analysis Heart Lung 2003; 32: 23-31.
19. Underwood UJ, Firmin K, Jehu D. Aspects of psychological and social morbidity in patients awaiting coronary artery by pass grafting. Br Heart J 1993; 69: 382-384.
20. Klonoff H, Campell C, Kavanagh-Gray D, Mizgala H, Munro I. Two-year follow-up study of coronary by pass surgery. Psychologic status, employment status, and quality of life. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 78-85.
21. Rothenhausler HB, Grieser B, Nollert G, Reichart B, Schelling G, Kapfhammer HP. Psychiatric and psychological outcome of cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a prospective 12-month follow-up study. Gen Hosp Psychiatry 2005; 27: 18-28.
22. Moore SM. Development of discharge information for recovery after coronary artery by pass surgery. Appl Nurs Res 1994; 7: 170-177.