Original article
Lethal, iatrogenic complications of laparoscopic cholecystectomy

Wstęp
Cholecystektomia laparoskopowa wkrótce po pierwszym zastosowaniu stała się uznanym złotym standardem operacyjnego leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Jest metodą bezpieczną, małoinwazyjną, lecz zdarzają się również powikłania, w tym śmiertelne [1–3]. Mimo że od przeprowadzenia w Polsce pierwszej cholecystektomii laparoskopowej minęło prawie 14 lat, znaleźliśmy tylko 3 prace opisujące śmiertelne powikłania tego zabiegu [4–6]. Udokumentowana (na podstawie wyników wieloośrodkowych badań) w literaturze światowej śmiertelność cholecystektomii laparoskopowej wynosi od 0,06 do 0,16% [1, 7].
Cel pracy
Celem przedstawianej pracy jest analiza przyczyn śmiertelnych powikłań cholecystektomii laparoskopowej na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala na Solcu w Warszawie.
Materiał i metody
Od 22 lutego 1994 r. do 15 lutego 2005 r. przeprowadzono 1 767 cholecystektomii laparoskopowych u pacjentów z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego. U 20 (1,13%) z nich doszło do istotnych powikłań wymagających ponownej interwencji chirurgicznej. W 2 (0,11%) przypadkach – w jatrogennym uszkodzeniu poprzecznicy oraz jatrogennym uszkodzeniu aorty brzusznej – powikłania okazały się śmiertelne.
Przypadek I
68-letnia chora z cukrzycą insulinozależną, której 9 lat wcześniej usunięto macicę z przydatkami z powodu raka szyjki macicy, została przyjęta na oddział z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych z towarzyszącą żółtaczką. Opisywane zmiany potwierdzone zostały w badaniu USG. Jako wstęp do leczenia kamicy żółciowej wykonano ECPW, usuwając mający 5 mm złóg z przewodu żółciowego wspólnego. Zabieg endoskopowy pacjentka zniosła dobrze, uzyskano normalizację wartości bilirubiny, ustąpiły też dolegliwości bólowe. Chorą zakwalifikowano do planowej cholecystektomii laparoskopowej. Po dokonaniu insuflacji za pomocą igły Veressa oraz wprowadzeniu optyki przez trokar w okolicy pępka dokonano konwersji ze względu na obecność bardzo licznych zrostów obejmujących całą jamę otrzewnową. Bez śródoperacyjnych komplikacji przeprowadzono klasyczną cholecystektomię z cięcia przezprostnego w prawym nadbrzuszu. Przebieg pooperacyjny powikłany był utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi o miernym nasileniu, anemizacją (w USG obraz odpowiadający niewielkiemu krwiakowi w okolicy loży po pęcherzyku), wzrostem temperatury ciała do 38,5^oC oraz pojawieniem się objawów otrzewnowych. Chorą w 6. dobie po cholecystektomii zakwalifikowano do relaparotomii. W czasie zabiegu operacyjnego stwierdzono perforację poprzecznicy o średnicy ok. 5 mm, zlokalizowaną na brzegu krezkowym 5 cm od zagięcia wątrobowego oraz zhemolizowany krwiak w ww. okolicy. Wykonano hemikolektomię prawostronną, ewakuowano krwiak, wypłukano i zdrenowano jamę otrzewnową. Przebieg pooperacyjny powikłany był ropieniem rany. W 11. dobie po relaparotomii w związku z ewakuacją przez otwór po drenie ok. 30–50 ml brunatnej treści postawiono przypuszczenie, że istnieje przetoka jelitowa w miejscu zespolenia, co nie zostało potwierdzone w badaniu kontrastowym (wlew doodbytniczy z uropoliną). Mimo intensywnego leczenia pacjentka zmarła w 25. dobie po cholecystektomii i 19. dobie po hemikolektomii prawostronnej w przebiegu niewydolności wielonarządowej potwierdzonej w badaniu sekcyjnym.
Omówienie
Na podstawie dogłębnej analizy przypadku należy stwierdzić, że pierwotną przyczyną tak dramatycznego w skutkach powikłania było jatrogenne uszkodzenie poprzecznicy igłą Veressa oraz przeoczenie tego faktu w trakcie cholecystektomii klasycznej. Przyczynami niezbyt nasilonych objawów klinicznych perforacji poprzecznicy były najprawdopodobniej liczne zrosty oraz przedziurawienie pustego jelita. Anemizacja była wynikiem krwawienia z uszkodzonej ściany jelita grubego. Istniały również obiektywnie niekorzystne czynniki prognostyczne, do których zaliczono cukrzycę insulinozależną, żółtaczkę mechaniczną i chorobę nowotworową w wywiadzie. Te obciążenia i błąd techniczny operatora – chirurga z 10-letnim stażem pracy na oddziale, przeprowadzającego 45. cholecystektomię laparoskopową – doprowadziły do zgonu pacjentki.
Przypadek II
71-letnia otyła chora została przyjęta na oddział w trybie ostrego dyżuru z powodu ostrego nawrotowego zapalenia trzustki w przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego. Po ustąpieniu dolegliwości i normalizacji parametrów biochemicznych, pacjentkę zakwalifikowano do planowej cholecystektomii laparoskopowej. Mimo 4-krotnej próby wprowadzenia igły Veressa, nie udało się wytworzyć odmy otrzewnowej. W związku z tym podjęto decyzję o insuflacji na otwarto. Po wprowadzeniu trokaru w okolicy pępka pojawiła się krew. Zamieniono laparoskopię na laparotomię z cięcia pośrodkowego. Zauważono krew w jamie otrzewnowej, a w przestrzeni zaotrzewnowej krwiak, którego objętość oceniono na 500–600 ml. Uciśnięto aortę brzuszną. W trakcie kontroli jamy otrzewnowej ciśnienie skurczowe krwi obniżyło się gwałtownie do wartości nieoznaczalnych i utrzymywało się na tym poziomie przez 10–11 min. Po tym okresie na skutek podjętych zabiegów resuscytacyjnych wartość ciśnienia wróciła do normy. Ewakuowano krwiak z przestrzeni zaotrzewnowej, odsłonięto aortę i stwierdzono uszkodzenie (o średnicy 5 mm) jej przedniej ściany oraz ściany tylno-bocznej lewej (o średnicy 3 mm). Obrażenia te zlokalizowano ok. 3 cm powyżej podziału aorty na tętnice biodrowe. Po zaklemowaniu aorty i naczyń biodrowych zszyto rozdzierające się z powodu rozległych zmian miażdżycowych zranienia. Po operacji pacjentka została przekazana na OIOM, gdzie zmarła w 1. dobie pooperacyjnej na skutek śmierci mózgowej.
Omówienie
Błąd techniczny polegający na uszkodzeniu aorty brzusznej igłą Veressa przytrafił się bardzo doświadczonemu chirurgowi z 25 -letnim doświadczeniem (wykonywany zabieg był 215. cholecystektomią laparoskopową w jego karierze). Przyczyną trudności podczas insuflacji była znaczna otyłość pacjentki i niemożność odpowiedniego uniesienia powłok. Stan taki powinien być wskazaniem do insuflacji na otwarto. Dwa przypadki cholecystektomii laparoskopej zakończonej zgonem pacjentek różniły się przebiegiem klinicznym, natomiast u podstawy obu powikłań leżał błąd techniczny popełniony przez operatora. Do przedstawionych śmiertelnych powikłań doszło w 9. i 10. roku stosowania tej metody na oddziale.
Wnioski
1. Przyczyną obu śmiertelnych powikłań cholecystektomii laparoskopowej były błędy techniczne popełnione przez doświadczonych operatorów podczas insuflacji. 2. Różny przebieg kliniczny wynikał z odmienności uszkodzonych narządów. 3. Intensywniejszy nadzór nad przebiegiem pooperacyjnym w pierwszym przypadku oraz zwiększona czujność chirurgiczno-anestezjologiczna w drugim dawały szansę uniknięcia tych dramatycznych powikłań.
Piśmiennictwo
1. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 1996; 224: 609-620. 2. Perissat J. Laparoscopic cholecystectomy: the European experience. Am. J. Surg 1993; 165: 444-451. 3. Usal H, Sayad P, Hayek N, Hallak A, Huie F, Ferzli G. Major vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy. An institutional review of experience with 2589 procedures and literature review. Surg Endosc 1998; 12: 960-962. 4. Różycki D. Zgon w szóstej dobie po cholecystektomii laparoskopowej. Przegląd Lekarski 1996; 53: 833-834. 5. Modrzejewski A., Borowski M., Strusiński M. Zgon po cholecystektomii laparoskopowej. Polski Przegląd Chirurgiczny 1993; 5: 483-485. 6. Lewandowski J, Matulewicz A. Śmiertelne powikłanie po cholecystektomii laparoskopowej. Polski Przegląd Chirurgiczny 1994; 7: 716-718. 7. Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a surway of 100 000 cases. J Reprod Med 1997; 5: 271-285.