Origianl article
Videothoracoscopic technique in the treatment of autonomic nervous system related disorders

Wstęp
Burzliwy rozwój chirurgii małoinwazyjnej w 90. latach XX wieku de novo pozwolił wprowadzić zabiegi operacyjne, których wykonywanie ograniczono z uwagi na trudny dostęp operacyjny, stwarzający ryzyko powikłań, przewyższające korzyści wynikające z samego zabiegu. W tej grupie szczególne miejsce zajmują operacje usunięcia części autonomicznego układu nerwowego położonego w obu jamach opłucnowych. Stosowane w przeszłości dostępy operacyjne do układu współczulnego zarówno przezopłucnowe, jak i pozaopłucnowe były bardzo traumatyzujące. Współcześnie winny być stosowane tylko w schorzeniach bezwzględnie wymagających szerokiego pola operacyjnego. U chorych z przewlekłym nowotworowym bólem nadbrzusza i zaburzeniami krążenia krwi tętniczej w kończynach górnych czy nadmierną ich potliwością, w ostatnich latach polecanym zabiegiem jest odnerwienie z dostępu wideotorakoskopowego [1–3]. Sympatektomię piersiową, czyli odnerwienie współczulne kończyny górnej, wykonano po raz pierwszy w 1889 r. u pacjenta z nadmierną potliwością rąk, a jako metodę leczenia choroby Bürgera w latach 30. XX w. [4]. Splanchnicektomię, czyli usunięcie nerwów trzewnych, jako jeden ze sposobów walki z bólem przeprowadzono w 1943 r. z dostępu przez laparotomię, a poprzez torakotomię w 1990 r. [5, 6]. Sympatektomia piersiowa jest zabiegiem polegającym na wycięcie pnia współczulnego w zakresie zwojów od Th2 do Th3 wraz z przecięciem gałązek współczulnych biegnących do II i III nerwu międzyżebrowego. Aby była skutecznie wykonana, musi być przedzwojowa, całkowita i uniemożliwiać regenerację włókien nerwowych. Efektem usunięcia powyższego odcinka nerwu jest rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie wydzielania potu w kończynach górnych, dlatego do takiego zabiegu powinni być kwalifikowani m.in. pacjenci z zaburzeniami krążenia krwi w kończynach górnych na tle naczynioruchowym i organicznym, a także chorzy z nadpotliwością rąk [7]. Splanchnicektomia piersiowa jest zabiegiem usunięcia piersiowego odcinka nerwu trzewnego większego, utworzonego z gałązek odchodzących od V–VI do IX–X piersiowych zwojów współczulnych. Po stronie prawej, przechodząc przez przeponę za żyłą główną dolną, a po stronie lewej przez rozwór aorty, tworzy splot trzewny. Oba nerwy trzewne utworzone z gałązek odchodzących od zwojów współczulnych przewodzą włókna przedzwojowe, które przechodzą przez zwoje tranzytem, kończąc się synapsami w zwoju trzewnym lub w innych zwojach splotów autonomicznych w jamie brzusznej. Nerwy trzewne prowadzą włókna zwężające naczynia cewy pokarmowej, hamujące perystaltykę i zwiększające napięcie zwieraczy. W obrębie tych nerwów znajdujemy również włókna dośrodkowe, będące wypustkami zwojów rdzeniowych. Włókna te przechodzą bezpośrednio do receptorów w trzewiach. Przewodzą one bodŸce bólowe z niektórych trzewi jamy brzusznej [7]. Celem naszej pracy była ocena wpływu torakoskopowej splanchnicektomii i sympatektomii na efekt terapeutyczny u chorych z nasilonym, przewlekłym bólem nadbrzusza, chorych z zaburzeniami krążenia obwodowego kończyn górnych lub nadpotliwością rąk. Ponadto chcielibyśmy przybliżyć i rozpowszechnić zalety powyższej metody leczenia w wybranych grupach chorych.
Materiał i metody
Od 1993 r. do czerwca 2004 r. u 88 chorych wykonano 93 zabiegi torakoskopowego usunięcia zwojów układu współczulnego w zakresie Th2-Th3 oraz piersiowego odcinka nerwu trzewnego. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym, stosując selektywną intubację jednego oskrzela głównego. Chorzy byli układani na boku z uniesioną kończyną górną po stronie operowanej. W celu rozszerzenia przestrzeni międzyżebrowych podkładano wałek pod klatkę piersiową. Po przygotowaniu pola operacyjnego w linii pachowej środkowej w V międzyżebrzu wprowadzano doopłucnowo trokar optyczny, a pozostałe 2 trokary w miejscach odpowiednio ułatwiających wykonanie zabiegu, najczęściej w VI lub VII przestrzeni międzyżebrowej linii pachowej przedniej i tylnej. Po odsunięciu płuca w okolicy przykręgosłupowej identyfikowano pień współczulny lub nerwy trzewne biegnące podopłucnowo. Po nacięciu opłucnej ściennej i rozpreparowaniu struktur nerwowych usuwano odpowiednią jego część w celu uzyskania zamierzonego odnerwienia. Po zakończeniu zabiegu pozostawiano w jamie opłucnowej jeden dren. Pobrany materiał był każdorazowo badany histopatologicznie. Wskazaniami do zabiegu sympatektomii piersiowej były choroba i zespół Raynauda oraz nadmierna potliwość rąk, a do zabiegu splanchnicektomii piersiowej przewlekły ból nadbrzusza w przebiegu zaawansowanego raka trzustki (19 chorych), żołądka (7 chorych) i pęcherzyka żółciowego (2 chorych). W wypadku chorych z zaburzeniami naczyniowymi efekt zabiegu określano badaniem podmiotowym i przedmiotowym w bezpośrednim okresie pooperacyjnym oraz w obserwacji ambulatoryjnej. Podobny schemat stosowano u pacjentów leczonych z powodu nadpotliwości, przeprowadzając dodatkowo próbę Monora (wyjodynowane ręce posypywano skrobią ziemniaczaną i określano pole czarnego wybarwienia charakterystycznego dla nadpotliwości). U chorych paliatywnych natężenie bólu oceniano przed zabiegiem, w 2. dobie pooperacyjnej i po miesiącu. Do określenia natężenia bólu stosowano punktową skalę Prince Henry Hospital Pain (PHHPS), którą przedstawiono poniżej [8];
• czy występuje ból samoistny? (TAK: 3 punkty),
• czy odczuwa ból przy głębokim wdechu? (TAK: 2 punkty),
• czy odczuwa ból przy silnym kaszlu? (TAK: 1 punkt),
• negatywne odpowiedzi na powyższe pytania (0 punktów).
Wyniki
Analizie poddano 88 chorych operowanych sposobem torakoskopowym, z usunięciem elementów autonomicznego układu nerwowego. W okresie przedoperacyjnym 27 chorych z przewlekłym nowotworowym bólem nadbrzusza przyjmowało leki przeciwbólowe zarówno niesteroidowe, jak i narkotyczne. Według skali PHHPS, średnia wartość punktowa wynosiła 2,79 pkt, mimo zaleconej terapii przeciwbólowej. W 2. dobie pooperacyjnej po usunięciu drenu i odstawieniu leków przeciwbólowych natężenie bólu wynosiło średnio 1,25 pkt. Miesiąc po zabiegu do kontroli zgłosiło się 25 chorych, którzy ocenili natężenie dolegliwości średnio na 1,48 pkt. Z powyższej badanej grupy 30 dni po zabiegu leków przeciwbólowych nie przyjmowało 5 pacjentów, a pozostali znacznie zmniejszyli dawki przyjmowanych preparatów. U wszystkich chorych po splanchnicektomii nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych. U 61 chorych z zaburzeniami obwodowego krążenia tętniczego kończyn górnych lub nadpotliwością w bezpośrednim okresie po sympatektomii piersiowej obserwowano znamienną poprawę. W dalszym okresie obserwacyjnym trwającym od 6 mies. do 4 lat do kontroli zgłosiło się 53 chorych. U wszystkich pacjentów z nadpotliwością rąk dobry efekt terapeutyczny utrzymuje się do tej pory. U 10 (16%) operowanych z przyczyn naczyniowych po 4 latach od zabiegu stwierdzono nawrót dolegliwości. Z całej grupy poddanej sympatektomii piersiowej powikłania pooperacyjne wystąpiły u 2 (3,2%) pacjentów. Średni czas hospitalizacji chorych wynosił 3,5 doby. Wyjątek stanowił pacjent po sympatektomii piersiowej, u którego stwierdzono w układzie drenażowym przeciek powietrza trwający 3 dni, co spowodowało, że jego hospitalizacja przedłużyła się do 6 dni. U wszystkich chorych operowanych pobierano materiał do badania histopatologicznego, uzyskując w 100% przypadków potwierdzenie usunięcia tkanki o utkaniu nerwowym.
Omówienie
Wykonanie splanchnicektomii jak i sympatektomii piersiowej powoduje wyłączenie impulsacji nerwowej w autonomicznym układzie nerwowym zależnej od odcinka usuniętych nerwów. Choć pojęcie schorzenia naczyniowego, nadmiernej potliwości czy przewlekłego bólu nadbrzusza są sobie odległe, to okazuje się, że elementem je łączącym jest współczulny układ nerwowy, który funkcjonuje niezależnie od naszej woli. Odnerwienie współczulne kończyny górnej wiąże się z rozszerzeniem jej naczyń krwionośnych, a gruczoły potowe przestają wydzielać pot, przez co kończyna traci mniej ciepła. Wycięcie nerwów trzewnych wyłącza bodŸce bólowe płynące ze splotu trzewnego [7]. Część autorów wykonuje a priori jednoczasowo splanchnicektomię lub sympatektomię [9–11]. Inni są zdania, że wybór strony, po której należy wykonać zabieg, jest uzależniony od umiejscowienia większych dolegliwości zgłaszanych przez chorych [2, 12, 13]. W naszym materiale w żadnym przypadku nie wykonywano jednoczasowej obustronnej sympatektomii czy splanchnicektomii. Wybierając stronę, po której należy przeprowadzić zabieg, opierano się na obrazie klinicznym. Wszyscy nasi chorzy kwalifikowani do leczenia operacyjnego byli wcześniej leczeni farmakologicznie mało skutecznie w poradniach naczyniowych lub paliatywnych z niezadowalającym efektem. Według danych z piśmiennictwa, u większości operowanych z powodu choroby lub zespołu Raynauda po sympatektomii piersiowej obserwowano wyraŸną poprawę kliniczną. Z biegiem lat dobry efekt odnerwienia ulegał stopniowej regresji i po 12 latach poprawa w zakresie ukrwienia utrzymywała się jedynie u 13% leczonych [14]. W przypadku nadmiernej potliwości rąk sympatektomia piersiowa dawała bardzo dobre efekty u 96% operowanych, a po 4 latach u ok. 92% chorych [15]. Także u chorych z bólem nowotworowym obserwowano bardzo dobry efekt przeciwbólowy i znaczną poprawę komfortu życia, ze zmniejszeniem lub nawet odstawieniem leków przeciwbólowych, w tym narkotycznych [3, 12, 16]. Należy jednak zaznaczyć, iż czas obserwacji tych chorych, w większości publikacji, nie przekraczał 6 mies. pooperacyjnych [3, 16]. W naszym materiale pacjentów z zaburzeniami naczyniowymi podzielono na II grupy. W I znaleŸli się chorzy ze znacznym oziębieniem kończyn górnych i dolegliwościami bólowymi, ale bez uszkodzenia tkanek, w II zaś chorzy z rozpoczynającą się lub dokonaną martwicą palców. Podczas pooperacyjnych kontrolnych wizyt u osób z grupy I obserwowano poprawę kliniczną i zwiększenie komfortu życia, a w grupie II dodatkowo zahamowanie i wygojenie ran poamputacyjnych. Po 4 latach obserwacji dobry efekt wykazano u 76% badanych, choć należy podkreślić, że wg subiektywnej oceny chorych, komfort życia znamiennie pogarszał się wraz z upływem czasu od zabiegu. Wytłumaczeniem powyższego stanu mogłoby być wystąpienie u niektórych operowanych odczynu opacznego. Powstaje on jako wynik uczulenia na noradrenalinę po odnerwieniu pozazwojowym z nadmiernie narastającym napięciem układu współczulnego. Najczęstszymi przyczynami wystąpienia odczynu opacznego są niewłaściwe miejsca przecięcia pnia współczulnego i usunięcie za długiego odcinka [2, 17]. Nie dysponujemy jednak wynikami badań, mogącymi jednoznacznie potwierdzić powyższe przypuszczenia. Najbardziej spektakularne wyniki uzyskaliśmy u chorych poddanych sympatektomii piersiowej z powodu nadpotliwości rąk. Już w 1. dobie pooperacyjnej dłonie były suche i dobrze ucieplone, a próbą Monora potwierdzano pełne ograniczenie nadmiernego wydzielania potu. Powyższy efekt utrzymuje się u wszystkich chorych do dziś (u niektórych już 3 lata), co jest zbliżone do wyników innych autorów [1, 17]. U chorych po zabiegu splanchnicektomii również uzyskaliśmy bardzo dobry wczesny rezultat terapeutyczny, co przedstawiliśmy w wynikach. Niektórzy autorzy mniej entuzjastycznie oceniają jednak korzystny efekt zabiegu. Dotyczy to szczególnie chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki (pzt). Busher i wsp., obserwując chorych po obustronnej splanchnicektomii z pzt stwierdzili, że niemal u 50% chorych z czasem obserwacji od 12 do 60 mies. dolegliwości pojawiły się ponownie [18]. Równocześnie jednak Vosschulte i wsp., obserwujący chorych po splanchnicektomii z powodu bólów wywołanych pzt (średnio 7 lat), stwierdzili, że u 11 z 13 monitorowanych nie doszło do nawrotu dolegliwości bólowych [19]. Podobnie dobre wyniki uzyskali autorzy prac dotyczących splanchnicektomii u chorych z przewlekłym bólem nowotworowym [3, 8, 12, 15, 19]. Rozbieżności literaturowe dotyczące długotrwałości korzystnego efektu przeciwbólowego prawdopodobnie wynikają z jednej strony z różnego okresu obserwacji chorych nowotworowych i chorych z pzt, a z drugiej strony ze zmiennej anatomii nerwu trzewnego i trudności w całkowitym przerwaniu jego przewodnictwa nerwowego [3, 13]. Droga dostępu poprzez torakotomię stanowiła znaczne obciążenie dla będących w złym stanie ogólnym chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, a dla pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego lub nadpotliwością wielkość urazu operacyjnego przewyższała efekt terapeutyczny pooperacyjnego usunięcia autonomicznego układu nerwowego. Ograniczenie inwazyjności poprzez wprowadzenie blokad chemicznych za pomocą fenolu lub alkoholu nie spełniło pokładanych w nich nadziei, ze względu na mniejszą skuteczność i konieczność powtarzania zabiegu [20]. Powyższe niedogodności eliminuje torakoskopia jako metoda małoinwazyjna, umożliwiająca skuteczne i bezpieczne wycięcie nerwów trzewnych i pnia współczulnego. Oczywiście, ten sposób wykonywania zabiegu nie jest całkowicie wolny od wad. Niekiedy w trakcie operacji dochodzi do krwawienia, wymagającego zaopatrzenia poprzez torakotomię lub torakoskopię. Po zabiegu mogą wystąpić, np. odma z przeciekiem płucnym, zespół Hornera, rozedma, krwawienia doopłucnowe, kompensacyjne pocenie innych okolic ciała lub bóle międzyżebrowe, wywołane uszkodzeniem nerwu międzyżebrowego przez port [10, 21]. Szczególnie to ostatnie powikłanie jest uciążliwe dla chorych [20]. W celu jego uniknięcia można zrezygnować z zakładania portów torakoskopowych i wprowadzać doopłucnowo narzędzia torakoskopowe bezpośrednio poprzez nacięcia powłoki ściany klatki piersiowej lub wykorzystywać porty brzuszne, co stosujemy w naszej klinice z powodzeniem od wielu lat. W naszym materiale powikłania wystąpiły u 2 (2,3%) chorych. U jednego pojawił się przeciek powietrza trwający 3 dni, który ustąpił po wykonaniu chemicznej pleurodezy dokscycliną (Vibramycin, Pfizer) przez kolejne 2 dni. U drugiego pacjenta wystąpiło krwawienie do jamy opłucnowej. Zrewidowano je wideotorakoskopowo, zaopatrując naczynie międzyżebrowe w trakcie zabiegu klipsem naczyniowym.
Wnioski
Mała inwazyjność zabiegów torakoskopowych i ich duża efektywność, tj. zmniejszenie lub ustąpienie objawów chorobowych oraz poprawa komfortu życia chorych sprawiają, że jest to metoda z wyboru w leczeniu chorych z zaburzeniami naczyniowymi kończyn górnych, nadpotliwością rąk i przewlekłym nowotworowym bólem nadbrzusza w sytuacji, gdy leczenie zachowawcze nie daje rezultatu terapeutycznego.
Piśmiennictwo
1. Gossot D, Galetta D, Pascal A i wsp. Long-term result of endoscopic thoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 1075-1079. 2. Krasna MJ, Jiao X, Sonett J i wsp. Thoracoscopic sympathectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10: 314-318. 3. Pietrabissa A, Vistoli F, Carobbi A i wsp. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 2000; 135: 332-335. 4. Royle JP. A history of sympathectomy. Aust NZJ Surg 1999; 69: 302-307. 5. Mallet-Guy P. La splanchnicectomie guache dans le traitement des pancreatities chroniques. Presse Med 1943; 51: 145-146. 6. Stone HH, Chauvin EJ. Pancreatic denervation for pain relief in chronic alcohol associated pancreatitis. Br J Surg 1990; 77: 303-305. 7. Sylwanowicz W, Narkiewicz O. Układ nerwowy autonomiczny. W: Anatomia człowieka. Wiesław £asiński (red.). PZWL, Warszawa 1989: 280. 8. Torda TA, Hann P, Mills G i wsp. Comparison of extradural fentanyl, bupivacaine and two fentanyl-bupivacaine mixtures of pain relief after abdominal surgery. Br J Anaesth 1995; 74: 35-40. 9. Inderbitzin D, Schmid RA, Schöb O i wsp. Surgical pain therapy in inoperable metastatic epigastric tumor by bilateral thoracoscopic splanchnicectomy. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 1408-1413. 10. Plas EG, Fugger R, Herbst F i wsp. Complications of endoscopic thoracic sympathectomy. Surgery 1995; 118: 493-495. 11. Rossi M, Zaninotto G, Finco C i wsp. Thoracoscopic bilateral splanchnicotomy for pain control in unresectable pancreatic cancer. Chir Ital 1995; 47: 55-57. 12. Le Pimpec Barthes F, Chapuis O, Riquet M i wsp. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain in pancreatic cancer. Ann Thorac Surg 1998; 65: 810-813. 13. Leksowski K. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic cancer. Surg Endosc 2001; 15: 129-131. 14. Matsumoto Y, Ueyama T, Endo M i wsp. Endoscopic thoracic sympathicotomy for Raynaud’s phenomenon. J Vasc Surg 2002; 36: 57-61. 15. Starzewski J. Sympatektomia piersiowa przez torakoskopię. Wiadomości Lekarskie 1997; L, supl. 1, cz. 1: 190-192. 16. Takahashi T, Kakita A, Izumika H i wsp. Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal pain. Surg Endosc 1996; 10: 65-68. 17. Herbst F, Plas EG, Fugger R i wsp. Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of the upper limbs. A critical analysis and long-term results of operations. Ann-Chir. 1993; 47 (8): 769-772. 18. Buscher HC, Jansen JB, van Dongen R i wsp. Long-term results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 158-162. 19. Vossschulte K, Scheld H. Resection procedure or splanchnicectomy in chronic pancreatitis. Indications and comparative results. Munch Med Wochenschr 1977; 119: 1325-1328. 20. Saenz A, Kuriansky J, Salvador L i wsp. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 717-720. 21. Caraceni A, Portenoy RK. Pain management in patients with pancreatic carcinoma. Cancer 1996; 3S: 639-653.