eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
6/2012
vol. 50
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Assessment of the nutritional value of food rations of women with rheumatoid arthritis

Alicja Nowak
,
Wojciech Zep
,
Anna Straburzyńska-Lupa
,
Wojciech Romanowski

Reumatologia 2012; 50, 6: 487–492
Online publish date: 2012/12/21
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp i cel pracy

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) uznano za istotny czynnik ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych [1]. Ważną rolę w rozwoju wymienionych chorób u pacjentów z RZS odgrywają zarówno czynniki zapalne, jak i czynniki uznane za tradycyjne, m.in. palenie papierosów, mała aktywność fizyczna, wiek, nadciśnienie tętnicze czy dyslipidemia [2, 3]. Stwierdzono, że stężenie białka C-reaktywnego przekraczające wartość 5 mg/l wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów z RZS z powodu chorób układu krążenia [3]. Proces zapalny ma bezpośredni wpływ na rozwój zmian miażdżycowych, ale indukuje również inne mechanizmy odgrywające rolę w chorobach sercowo-naczyniowych, w tym dyslipidemię, zwiększone stężenie homocysteiny, nadmierny stres oksydacyjny, dysfunkcję endotelium czy insulinooporność [4]. Dodatkowym czynnikiem predysponującym do występowania wymienionych chorób u kobiet jest okres menopauzy, w którym dochodzi do zmian metabolicznych, będących rezultatem zmniejszenia stężenia estrogenów oraz zmian dystrybucji i zwiększenia zawartości tkanki tłuszczowej [5].

W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS eksperci EULAR (The European League Against Rheumatism) sformułowali rekomen­dacje dotyczące postępowania diagnostycznego i leczenia RZS [6]. Oprócz dostosowania leczenia farmakologicznego, duże znaczenie przypisuje się także postępowaniu w zakresie eliminacji czynników ryzyka poprzez edukację pacjentów dotyczącą stylu życia, w tym odżywiania, aktywności fizycznej oraz utrzymania prawidłowej masy ciała. Zgodnie z opinią niektórych autorów, właściwie prowadzona dieta u pacjentów z RZS odgrywa istotną rolę w dynamice rozwoju choroby oraz obniżeniu ryzyka powikłań [7]. Zmiany w przewodzie pokarmowym na skutek choroby oraz stosowania niektórych leków łagodzących jej objawy mogą powodować zwiększenie zapotrzebowania na niektóre składniki pokarmowe, m.in. z powodu zmian ich absorpcji.

Celem badań była ocena wartości energetycznej oraz składu całodziennej racji pokarmowej u kobiet po menopauzie z RZS.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w grupie 52 kobiet po menopauzie, w wieku 48–65 lat (średnio 56 ±4,58 roku), ze zdiagnozowanym RZS zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology z 1987 r. [8], obowiązującymi w czasie prowadzenia badań. Do badań nie zakwalifikowano osób z cukrzycą. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wśród badanych kobiet, w maju i czerwcu, przeprowadzono ocenę wartości odżywczej racji pokarmowych, posługując się metodą wywiadu kwestionariuszowego o spożyciu pokarmów w ciągu ostatnich

48 godzin poprzedzających badanie [9]. Wartość energetyczną oraz wartość odżywczą badanych racji pokarmowych obliczono, korzystając z programu komputerowego „Dietetyk” firmy Software JuMar (Polska). Przy ustaleniu stopnia realizacji norm posłużono się rekomendacjami sformułowanymi przez Instytut Żywności i Żywienia (IŻŻ) w Warszawie [10].

W grupie badanych kobiet dokonano pomiaru cech somatycznych (masa ciała, wysokość ciała, obwód talii) oraz wyliczono wartość wskaźnika wagowo-wzrostowego (body mass index – BMI). Masę i wysokość ciała mierzono przy użyciu certyfikowanego urządzenia WPT 150.O Radwag (Radom, Polska) z dokładnością 0,01 kg i 0,5 cm. Zgodnie z ustaleniami IDF (International Diabetes Federation) prawidłową wartość obwodu talii uznano na poziomie < 80 cm [11].

Do oceny aktywności choroby posłużono się wskaźnikiem DAS28 (disease activity score), w którym bierze się pod uwagę liczbę bolesnych stawów, liczbę obrzękniętych stawów, wartość OB oraz dokonaną przez chorego ocenę ogólnego stanu zdrowia, wyrażoną za pomocą skali wizualno-analogowej (visual analogue scale – VAS) [12].

Wartość kaloryczną oraz zawartość podstawowych makroskładników dziennej racji pokarmowej przedstawiono jako średnie arytmetyczne i odchylenia standardowe (SD). Zawartość witamin i składników mineralnych w diecie przedstawiono jako odsetek wartości rekomendowanych (Recommended Dietary Allowances – RDA) przez IŻŻ w Warszawie dla kobiet populacji polskiej w odpowiednim przedziale wiekowym [10].

Wyniki

W tabeli I przedstawiono podstawowe charakterystyki badanych kobiet. Uzyskane w grupie badawczej wartości wskaźnika DAS28 wskazują, że 49,5% badanych pacjentek charakteryzowało się znaczną aktywnością choroby (DAS28 > 5,1). Na podstawie wartości wskaźnika BMI u 29% kobiet stwierdzono występowanie nadwagi (BMI 25–29,9), u 25% kobiet – otyłość pierwszego stopnia (BMI 30–34,9) i u 8% kobiet otyłość drugiego stopnia (BMI 35–39,9). Pozostałe pacjentki (38%) miały prawidłową masę ciała (BMI < 25). U żadnej z pacjentek nie stwierdzono występowania niedowagi. W badanej populacji kobiet zwiększone wartości obwodu talii ( 80 cm) odnotowano u 39 kobiet, co stanowi 75% grupy badawczej, u pozostałych kobiet stwierdzono prawidłową wartość wymienionego wskaźnika.

Średnie wartości składników odżywczych oraz wartości energetycznej dziennej racji pokarmowej badanych kobiet zaprezentowano w tabeli II. Procentowy udział energii pochodzący z białka mieści się w granicach wartości rekomendowanych przez IŻŻ. Przeliczając jednak podaż wymienionego składnika na 1 kg masy ciała, wartość średnia spożycia białka w badanej grupie pacjentek plasuje się na poziomie 1,17 ±0,34 g/kg m.c. i nieznacznie przekracza rekomendacje IŻŻ (tj. 0,8 g/kg m.c.). W badanej populacji kobiet odnotowano niskie spożycie węglowodanów oraz zwiększoną podaż energii pochodzącej z tłuszczów, w tym głównie z nasyconych kwasów tłuszczowych. Spożycie kwasów tłuszczowych nasyconych, jedno- oraz wielonienasyconych odnotowano w stosunku 1 : 0,92 : 0,43. Stosunek kwasów tłuszczowych n-6/n-3 wynosił średnio 7,13 ±3,27.

Pokrycie dziennego zapotrzebowania na witaminy oraz składniki mineralne zostało przedstawione jako procent pokrycia norm rekomendowanych przez IŻŻ dla po­pulacji kobiet w odpowiedniej grupie wiekowej (ryc. 1 i 2). W odniesieniu do witamin odnotowano niskie spożycie kwasu foliowego (średnio 271 ±67 g/dobę) oraz witaminy D (średnio 2,94 ± 1,91 g/dobę), pokrywające odpowiednio 68% i 29% RDA. W przypadku pozostałych witamin nie stwierdzono nieprawidłowości bądź odnotowano ich zwiększoną podaż w stosunku do wartości zalecanych. Pomimo wysokiej wartości średniego spożycia witaminy C, pokrywającej prawie 143% RDA, u 42% badanych kobiet zarejestrowano spożycie poniżej wartości rekomendowanej.

W odniesieniu do składników mineralnych odnotowa­no niskie spożycie potasu (średnio 3286 ±834 mg/dobę), wapnia (średnio 633 ±313 mg/dobę) i niewielki niedobór magnezu (średnio 285 ±73 mg/dobę). Podaż fosforu i sodu znacznie przekracza wartości zalecane (odpowiednio, średnio 1262 ±280 mg/dobę i 2143 ±623 mg/dobę).

Dyskusja

Zgodnie z zaleceniami ekspertów ESC (European Society of Cardiology) w profilaktyce chorób układu krążenia zaleca się utrzymanie masy ciała na poziomie nieprzekraczającym wartości wskaźnika BMI = 25, spożycie produktów o dużej zawartości antyoksydantów oraz błonnika pokarmowego, ograniczenie spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych, zwiększenie podaży kwasów tłuszczowych nienasyconych, szczególnie z rodziny n-3, oraz zmniejszenie spożycia soli [13].

Otyłość, szczególnie związana z brzuszną lokalizacją tkanki tłuszczowej, to schorzenie indukujące wiele zaburzeń metabolicznych i immunologicznych. Uznawana jest nie tylko za niezależny czynnik arteriosklerozy, lecz także cukrzycy, dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego czy nadkrzepliwości [14]. Zwiększone ryzyko chorób układu krążenia w przypadku

podwyższonych wartości wskaźnika BMI występuje także u osób z RZS [15], jednak podatność na występowanie wymienionych zaburzeń dotyczy również pacjentów ze znacznie obniżonym wskaźnikiem masy ciała (BMI  20) [4]. Ku i wsp. [4] sugerują, że powyższy związek jest prawdopodobnie wynikiem nasilenia przemian katabolicznych u pacjentów z wysokim poziomem czynników zapalnych, biorących udział w indukowaniu wymienionych chorób.

W badanej grupie kobiet nie odnotowano wartości BMI < 20, u większości pacjentek stwierdzono nadwagę (29%) lub otyłość (33%). U 39 pacjentek, co stanowi 75% grupy badawczej, odnotowano nieprawidłowe wartości obwodu talii ( 80 cm). Zgodnie z ustaleniami IDF (International

Diabetes Federation) zwiększenie tego wskaźnika powyżej 80 cm wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń związanych z otyłością brzuszną [11]. W badanej grupie kobiet u 44% osób występowało nadciśnienie tętnicze i u 6% choroba wieńcowa serca.

Badania niektórych autorów wskazują, że dieta w RZS może wpływać na aktywność choroby [16], istnieją jednak doniesienia, które nie potwierdzają takiego związku [17]. Hänninen i wsp. [18] szczególne korzyści przypisywali diecie wegańskiej, o dużej zawartości składników wzmacniających system antyoksydacyjny ustroju [18]. W grupie pacjentów z RZS obserwuje się m.in. niższą aktywność enzymów antyoksy­dacyjnych oraz niższe wartości całkowitej pojemności antyoksydacyjnej w porównaniu z osobami zdrowymi [19]. W badaniach in vitro, przeciwutleniacze zawarte w żywności wykazują działanie supresyjne względem reaktywnych form tlenu (RFT) [20]. Niektórzy autorzy sugerują, że dieta obfitująca w antyoksydanty może mieć działanie protekcyjne w rozwoju RZS [21], jednak badania nad zastosowaniem suplementacji antyoksydantami przyniosły inne opinie [17]. Niektórzy autorzy odnotowali jednak korzystne efekty wymienionych substancji, szczególnie ich naturalnej postaci, w odniesieniu do czynników ryzyka chorób układu krążenia, m.in. ich protekcyjne działanie przed oksydacją lipoprotein o niskiej gęstości (low-density lipoproteins – LDL), nadciśnieniem tętniczym czy tworzeniem płytki miażdżycowej [22]. Dlatego pacjentom z RZS zaleca się włączenie do jadłospisu produktów bogatych w naturalne przeciwutleniacze, ważne dla zachowania homeostazy antyoksydacyjnego układu obronnego.

W diecie osób narażonych na nadmierny stres oksydacyjny szczególnie warto uwzględnić produkty o wysokiej zawartości -karotenu, witaminy C, witaminy E oraz składników mineralnych, selenu i cynku, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania mechanizmów układu antyoksydacyjnego [21]. W prezentowanych badaniach, pomimo wysokiej średniej zawartości w diecie witaminy C, pokrywającej prawie 143% zaleceń dla populacji osób zdrowych w zbliżonym wieku, aż u 42% badanych kobiet zarejestrowano spożycie poniżej wartości rekomendowanej. Warto jednak podkreślić, że badania prowadzono późną wiosną, kiedy jest zwiększona dostępność świeżych owoców i warzyw, co jednak nie wpłynęło na pokrycie zalecanych norm na spożycie wymienionej witaminy.

Analiza dziennej racji pokarmowej kobiet z RZS wskazuje na zmniejszoną podaż energii pochodzącej z węglowodanów i zwiększenie podaży tłuszczów, szczególnie kwasów tłuszczowych nasyconych. Średnie spożycie cholesterolu w badanej grupie nieznacznie przekraczało wartość rekomendowaną dla osób zdrowych w zbliżonym wieku. Spożycie kwasów tłuszczowych nasyconych, jedno- i wielonienasyconych odnotowano w stosunku 1 : 0,92 : 0,43, co stanowi odpowiednio 15,5% energii pochodzącej z kwasów tłuszczowych nasyconych, 13,5% – z kwasów tłuszczowych jednonienasyconych, 6,8% – z wielonienasyconych w całodziennej podaży energetycznej. Zgodnie z rekomendacjami podaż nasyconych kwasów tłuszczowych nie powinna przekraczać 10% całodziennej wartości energetycznej. Nadmierne spożycie kwasów tłuszczowych nasyconych może się przyczynić do upośledzenia wrażliwości insulinowej, dyslipidemii, otyłości i ryzyka rozwoju innych czynników zespołu metabolicznego [23]. Zaleca się, aby w diecie pacjentów z RZS stosunek kwasów tłuszczowych n-6 do n-3 wynosił 2–3 : 1 [24]. Udowodniono, że może to mieć działanie przeciwzapalne i łagodzić objawy RZS [7].

Zwiększone spożycie kwasów tłuszczowych n-3 i w konsekwencji zmniejszony wskaźnik n-6/n-3 jest także ko­rzystny w odniesieniu do czynników ryzyka chorób układu krążenia [16, 25]. Kwasy tłuszczowe z rodziny n-3 biorą udział w obniżaniu dyslipidemii, redukują agregację płytek krwi i objawy arytmii [7, 25]. W prezentowanych badaniach u kobiet z RZS odnotowano nieodpowiednie proporcje wymienionych kwasów tłuszczowych, z ponad 2-krotną przewagą kwasów tłuszczowych n-6 w stosunku do n-3. Wysoki poziom spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny n-6 związany jest ze zwiększeniem stresu oksydacyjnego [24] oraz, jak sugerują niektórzy autorzy, może indukować stany prozakrzepowe i nasilać działania prozapalne [7]. Kwasy tłuszczowe n-6, w wyniku ich wewnątrzustrojowego metabolizmu, biorą bowiem udział w syntezie kwasu arachidonowego i w konsekwencji w wytwarzaniu eikozanoidów (leukotrienów, prostaglandyn i tromboksanów), mediatorów procesu zapalnego.

W odniesieniu do chorób układu krążenia, a szczególnie nadciśnienia tętniczego, istotnym elementem diety jest utrzymanie niskiej podaży sodu. Analiza jadłospisu wykazała nadmierne spożycie tego mikroskładnika, na poziomie 153% zaleceń, mimo iż w badanej grupie kobiet u 44% pacjentek stwierdzono występowanie choroby nadciśnieniowej. Nadmiernej alimentacji sodu towarzyszyło ograniczenie spożycia potasu, na poziomie 70% rekomendacji, co dodatkowo zaburza stosunek sodu do potasu (0,69 ±0,2). Niekorzystna proporcja spożycia wymienionych mikroskładników diety zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego i jego powikłań naczyniowych [13].

W badanej populacji kobiet zaobserwowano także niskie spożycie kwasu foliowego. Bierze on udział w metabolizmie homocysteiny, której podwyższony poziom w osoczu został zaliczony do czynników ryzyka chorób układu krążenia [26]. U pacjentów z RZS występuje zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy z uwagi na modyfikację metabolizmu homocysteiny pod wpływem farmakoterapii [7]. Badania przeprowadzone u osób starszych wykazały, że małe stężenie w surowicy folacyny i innych witamin z grupy B koreluje ze zwiększonym poziomem homocysteiny [27]. Z kolei w badaniach dotyczących suplementacji wymienionymi witaminami, mimo zmniejszenia stężenia homocysteiny, nie stwierdzono jednoznacznego wpływu profilaktycznego w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych [28].

Ważnym elementem diety w RZS jest także odpowiednia podaż białka. W badanej populacji kobiet odnotowano prawidłowe spożycie białka, nieznacznie przekraczające górną granicę wartości referencyjnych. W czasie aktywnej fazy choroby, z uwagi na nasilenie procesów katabolicznych, zwiększa się zapotrzebowanie organizmu na wymieniony składnik. Badania niektórych autorów wykazały jednak korzystne efekty diety wegańskiej, ograniczającej spożycie mięsa, w zakresie symptomatologii choroby u pacjentów z RZS [18].

U osób z RZS, z uwagi na czynniki zapalne oraz terapię glikokortykosteroidami, występuje zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy [29]. Istotnym problemem u wymienionych pacjentów jest zatem pokrycie zapotrzebowania na składniki biorące udział w metabolizmie tkanki kostnej, szczególnie wapnia oraz witaminy D. W diecie badanych pacjentek odnotowano jednak niską podaż witaminy D oraz wapnia. Tylko trzy osoby (5,8% badanej populacji) spożywały wapń w ilości zgodnej z rekomendacjami, czyli  1300 mg/dobę. Dieta badanych kobiet charakteryzowała się wysokim spożyciem fosforu, co przy niedostatecznej podaży wapnia zaburza właściwą proporcję między wymienionymi pierwiastkami i może się przyczynić do zwiększo­nego wytwa­rzania parathormonu, a w konsekwencji do na­silenia resorpcji tkanki kostnej [30].

Wnioski

Prezentowane wyniki badań, wykazujące pewne nieprawidłowości w diecie pacjentek z RZS, wskazują na potrzebę zwiększenia kontroli sposobu odżywiania u tych chorych. Należy podkreślić, że wyniki zostały odniesione do wartości referencyjnych dla osób zdrowych, jednak w RZS wielu autorów rekomenduje zwiększone spożycie niektórych składników pokarmowych. Mimo że metoda oceny diety, dokonana na podstawie subiektywnej opinii pacjenta, może być obarczona pewnymi błędami, to jednak wskaźniki masy ciała i obwodu talii wiarygodnie odzwierciedlają charakter odżywiania oraz stylu życia wymienionych osób. Zgodnie z opinią ekspertów EULAR istotna wydaje się zatem edukacja pacjentów z RZS dotycząca sposobu odżywiania.



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

 1. Meune C, Touzé E, Trinquart L, et al. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 1309-1313.

 2. Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, et al. Traditional and nontraditional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 435-442.

 3. Goodson NJ, Symmons DP, Scott DG, et al. Baseline levels of C-reactive protein and prediction of death from cardiovascular disease in patients with inflammatory polyarthritis: a ten-year followup study of a primary care-based inception cohort. Arthritis Rheum 2005; 52: 2293-2299.

 4. Ku IA, Imboden JB, Hsue PY, et al. Rheumatoid arthritis: a model of systemic inflammation driving atherosclerosis. Circ J 2009; 73: 977-985.

 5. Carr MC. The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 404-411.

 6. Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 325-331.

 7. Rennie KL, Hughes J, Lang R, et al. Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence. J Hum Nutr Diet 2003; 16: 97-109.

 8. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324.

 9. Gronowska-Senger A. Ocena sposobu żywienia. W: Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. Gawęcki J, Hryniewiecki L (red.). PWN, Warszawa 2008; 471.

10. Jarosz M, Bułhak-Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.

11. Zimmet P, Alberti G, Shaw J. A new IDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results. Diabetes Voice 2005; 50: 31-33.

12. Prevoo ML, van't Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.

13. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2): E1-E40.

14. Després J-P. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the metabolic syndrome and related cardiometabolic risk. Eur Heart J Suppl 2006; 8 (Suppl B): B4-B12.

15. Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Panoulas VF, et al. Associations of obesity with modifiable risk factors for the development of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 242-245.

16. Dawczynski C, Hackermeier U, Viehweger M, et al. Incorporation of n-3 PUFA and -linolenic acid in blood lipids and red blood cell lipids together with their influence on disease activity in patients with chronic inflammatory arthritis – a randomized controlled human intervention trial. Lipids in Health and Disease 2011; 10: 130-142.

17. Costenbader KH, Kang JH, Karlson EW. Antioxidant intake and risks of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus in women. Am J Epidemiol 2010; 172: 205-216.

18. Hänninen O, Kaartinen K, Rauma A-L, et al. Antioxidants in vegan diet and rheumatic disorders. Toxicology 2000; 155: 45-53.

19. Bae S-C, Kim S-J, Sung M-K. Inadequate antioxidant nutrient intake and altered plasma antioxidant status of rheumatoid arthritis patients. J Am Coll Nutr 2003; 22: 311-315.

20. Chanda S, Dave R. In vitro models for antioxidant activity evaluation and some medicinal plants possessing antioxidant properties: An overview. AJMR 2009; 3: 981-996.

21. Darlington LG, Stone TW. Antioxidants and fatty acids in the amelioration of rheumatoid arthritis and related disorders. Br J Nutr 2001; 85: 251-269.

22. Wollin SD, Jones PJH. -Lipoic acid and cardiovascular disease. J Nutr 2003; 133: 3327-3330.

23. Riccardi G, Giaccob R, Rivellese AA. Dietary fat, insulin sensitivity and the metabolic syndrome. Clin Nutr 2004; 3: 447-456.

24. Simopoulos AP. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmacother 2002; 56: 365-379.

25. Hu FB, Bronner L, Willett WC, et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women. JAMA 2002; 87: 1815-1821.

26. Cisternas M, Gutiérrez MA, Klaassen J, et al. Cardiovascular risk factors in Chilean patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 1619-1622.

27. Gonzalez-Gross M, Sola R, Albers U, et al. B-vitamins and homocysteine in Spanish institutionalized elderly. Int J Vitam Nutr Res 2007; 77: 22-33.

28. Albert CM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effect of folic acid and B vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease: a randomized trial. JAMA 2008; 299: 2027-2036.

29. Kim SY, Schneeweiss S, Liu J, et al. Risk of osteoporotic fracture in a large population-based cohort of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2010; 12: R154.

30. Anderson JB. Calcium, phosphorus and human bone development. J Nutr 1996; 126 (Suppl): 1153S-1158S.
Copyright: © 2012 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe