eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
1/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Hematologic features of systemic lupus erythematosus

Paweł Hrycaj
,
Dorota Cieślak

Reumatologia 2013; 51, 1: 31-35
Online publish date: 2013/03/05
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Objawy hematologiczne należą do najczęstszych u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU). Są one na tyle charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej, że znalazło to swój wyraz w obowiązujących kryteriach klasyfikacyjnych TRU. Łagodne cytopenie występują w kilkunastu–kilkudziesięciu procentach przypadków TRU. Częstość ciężkich autoimmunologicznych cytopenii to ok. 10% przypadków TRU, z czego ok. 2/3 stanowią ciężkie niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH), a 1/3 ma­łopłytkowości [1]. W przypadku ciężkich autoimmunologicznych cytopenii potwierdzono ich związek z obecnością przeciwciał antykardiolipinowych, zajęciem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, a także zapaleniem błon surowiczych. Wydaje się, że chorzy z hematologicznymi objawami TRU stanowią jedną z trzech klinicznie odrębnych subpopulacji chorych, która charakteryzuje się częstszym zajęciem nerek, względnie rzadszym występowaniem zmian skórno-śluzówkowych i znacznie wyższym wskaźnikiem śmiertelności [2].

Przedmiotem niniejszej pracy jest przedstawienie najważniejszych problemów związanych z patogenezą, kliniką i leczeniem cytopenii w przebiegu TRU.

Niedokrwistość typu choroby przewlekłej

Chociaż TRU zazwyczaj jest kojarzony z NAIH, najczęstszym typem niedokrwistości u chorych na TRU jest niedokrwistość typu choroby przewlekłej (NCP). Występuje ona zazwyczaj w formie łagodnej normocytarnej niedokrwistości niedobarwliwej. Jej patogeneza jest podobna do innych tego typu niedokrwistości, często towarzyszących przewlekłym schorzeniom zapalnym (m.in. zaburzenia wchłaniania żelaza, zaburzenia dystrybucji żelaza, to-ksyczne uszkodzenie szpiku kostnego) [3]. W przypadku TRU i innych chorób o podłożu autoimmunologicznym znaczącą rolę w patogenezie NCP odgrywają zaburzenia mechanizmów erytropoezy związanych z erytropoetyną (EPO). Chociaż przeciwciała anty-EPO występują u ok. 1/5 chorych na TRU, ich rola w patogenezie niedokrwistości jest nadal przedmiotem kontrowersji [4]. Autorzy japońscy opisali przypadek skojarzonej wybiórczej aplazji czerwonokrwinkowej i NAIH u chorej na TRU, u której wykryto wysokie miano przeciwciał anty-EPO [5]. Skuteczne leczenie immunosupresyjne spowodowało eliminację tych autoprzeciwciał z krążenia chorej.

Bardziej prawdopodobną przyczyną NCP w TRU jest obniżona produkcja EPO w nerkach, związana z hamującym działaniem niektórych cytokin prozapalnych, m.in. interleukiny 1 (IL-1), interferonów  i  (IFN-, IFN-) i czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF) [3]. Mechanizm taki potwierdzono w doświadczeniach przeprowadzonych na nerkach szczurów poddanych działaniu IL-1. Może on odpowiadać za częste występowanie NCP u chorych na TRU z zajęciem nerek. Oprócz niedostatecznej produkcji EPO, u chorych na TRU obserwuje się także oporność progenitorów erytropoezy na działanie tego hormonu. Zjawisko to jest związane z hamującym działaniem cytokin prozapalnych.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna

Predyspozycja genetyczna, dysfunkcja komórek T, za­­burzenia dopełniacza i defekty apoptozy to prawdopodobnie najważniejsze mechanizmy leżące u podstaw autoimmunizacji w TRU [3, 6]. W badaniach na modelach zwierzęcych wykazano, że autoreaktywne komórki B mogą w pewnych sytuacjach uniknąć działania mechanizmów odpowiedzialnych za tolerancję immunologiczną (np. mogą „ukryć się” w jamie otrzewnej, która jest środowiskiem w pewnym stopniu odizolowanym immunologicznie) i produkować przeciwciała antyerytrocytarne o aktywności hemolitycznej (zwykle przeciwciała klasy IgG typu ciepłego).

Swoistość przeciwciał antyerytrocytarnych w TRU nie została dokładnie poznana. Niektóre z nich są przeciwciałami skierowanymi przeciw ujemnie naładowanym fosfolipidom o swoistości przeciwciał antykardiolipinowych/antyfosfolipidowych, stąd wynika obserwowana w wielu badaniach zależność między występowaniem tych przeciwciał, antykoagulantem toczniowym i zespołem antyfosfolipidowym a NAIH. Innym antygenem docelowym dla przeciwciał antyerytrocytarnych może być tzw. białko pasma 3 (BP-3), obecne na starzejących się erytrocytach i odgrywające rolę znacznika erytrocytów przeznaczonych do eliminacji. Przeciwciała anty-BP-3 występują także u osób zdrowych i uczestniczą w procesie usuwania „starych” erytrocytów. Nie wiadomo, czy przeciwciała anty-BP-3 występujące w TRU odpowiadają tym u osób zdrowych, czy raczej są to przeciwciała innego typu, różniące się od naturalnych swoistością, powinowactwem i/lub awidnością względem BP-3. Występowanie tych przeciwciał u chorych na TRU może mieć związek z defektami usuwania produktów apoptozy i przetrwałym krążeniem autoantygenów, w tym także pochodzenia erytrocytarnego. U chorych na TRU z towarzyszącą chorobie NAIH występuje ob-niżona ekspresja białek CD55 i CD59 na powierzchni ery­trocytów krwi obwodowej. Zjawisko to nie występuje u chorych na TRU bez objawów NAIH. Białka CD55 i CD59 wpływają na aktywność dopełniacza, a ich niedobór może zwiększać podatność erytrocytów na hemolizę. Innym białkiem powierzchniowym potencjalnie wpływającym na odporność na hemolizę jest białko CR1, którego niedobór opisano u chorych na TRU.

Inne niedokrwistości

Niedokrwistość z niedoboru żelaza u chorych na TRU może być związana z przewlekłą utratą krwi w przewodzie pokarmowym [uszkodzenia błony śluzowej żołądka i jelit związane ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i/lub glikokortykosteroidów (GKS)] lub zaburzeniami miesiączkowania, często obserwowanymi w przebiegu przewlekłej glikokortykoterapii [3, 6]. Rzadziej niedokrwistości niedoborowe w przebiegu TRU wynikają z niedoborów pokarmowych żelaza, kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Opisywane pojedyncze przypadki choroby Addisona-Biermera w przebiegu TRU są raczej wyrazem zwykłej koincydencji obu chorób, chociaż w rzadkich przypadkach mogą być przyczynowo związane z TRU. Junca i wsp. [7] wykryli przeciwciała skierowane przeciw czynnikowi wewnętrznemu (intrinsic factor – IF) u 3 z 30 cho­rych na TRU (nieobecne u żadnej z 45 osób zdrowych z grupy kontrolnej). Chociaż małe stężenia kobalaminy odnotowano u 7 chorych, tylko u jednego z nich występowały przeciwciała anty-IF. Korbet i Corwin [8] opisali przypadek młodej kobiety, chorej na toczeń i chorobę Addisona-Biermera, u której wykryto przeciwciała anty-IF, skutecznie leczonej GKS. Niedokrwistość jest stałym elementem obrazu choroby u chorych na TRU z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek. U chorych na TRU z zajęciem nerek opisano także przypadki mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej (MNH) [9]. Ta postać niedokrwistości, klinicznie trudna do odróżnienia od zakrzepowej plamicy małopłytkowej (ZPM), występuje zwykle u chorych z dużym białkomoczem, jest formą zespołu hemolityczno-mocznicowego i dobrze odpowiada na leczenie mykofenolanem mofetylu. W odróżnieniu od ZPM u chorych z MNH stężenie proteazy rozszczepiającej czynnik von Willebranda jest prawidłowe (małe u chorych na ZPM).

Zwłóknienie szpiku kostnego (ZSK) jest rzadkim zespołem hematologicznym obserwowanym u chorych na TRU [10]. Do tej pory opublikowano nieco ponad 20 opisów przypadków zespołu, jednak liczba ta może nie odzwierciedlać rzeczywistej częstości problemu u chorych na TRU z uwagi na rzadkie rutynowe wykonywanie biopsji szpiku kostnego w diagnostyce niedokrwistości towarzyszących chorobie. Rozpoznanie ZSK opiera się na ocenie szpiku kostnego, który zawiera dużą ilość włókien retikulinowych, przy zmiennym nasileniu włóknienia i zmiennej ilości prawidłowych składników morfotycznych [11]. Patogeneza zespołu nie jest znana; przypuszczalnie w rozwoju choroby uczestniczą niektóre cytokiny o właściwościach czynników wzrostu (np. transforming growth factor  – TGF-), autoprzeciwciała i kompleksy immunologiczne. Klinicznie ZSK objawia się zwykle jako pancytopenia o zmiennym nasileniu. Inaczej niż w przypadku idiopatycznego ZSK, u chorych na TRU z towarzyszącym ZSK nie obserwuje się splenomegalii. Większość przypadków choroby można skutecznie leczyć GKS.

Hipersplenizm jest inną rzadką przyczyną niedokrwistości u chorych na TRU. Niedokrwistość u chorych na TRU może się ujawniać także w przebiegu zakażeń.

Leukopenia

Leukopenia często towarzyszy TRU i występuje u 20–80% chorych [12]. Najbardziej dotkniętą populacją komórek są limfocyty (bezwzględna limfopenia < 1,5 G/l). Spadek dotyczy komórek B i T. Jeśli u chorych na TRU występuje leukocytoza, to wynika ona zwykle z zakażenia lub jest następstwem glikokortykoterapii. Patogeneza limfopenii u chorych na TRU jest niejasna. Jako możliwe przyczyny wymienia się przeciwciała limfotoksyczne (występują u 36–90% chorych) i obniżoną ekspresję powierzchniową białek CD55 i CD59, co naraża limfocyty na lizę zależną od dopełniacza. Być może w patogenezie limfopenii w TRU pewną rolę odgrywają niektóre cytokiny prozapalne (np. IL-1). U ok. połowy chorych na TRU może dochodzić okresowo do zmniejszenia liczby neutrofilów. Przypuszcza się, że zjawisko to może być związane z obecnością autoprzeciwciał antyleukocytarnych.

Neutropenia może być także skutkiem terapii cytotoksycznej lub objawem ZSK. W patogenezie neutropenii u chorych na TRU uwzględnia się także oporność komórek mieloidalnych szpiku na czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony stimulating factor – G-CSF) i zaburzenia apoptozy.

Małopłytkowość

Małopłytkowość występuje u 10–60% chorych na TRU, często towarzyszy innym cytopeniom i ma złożoną patogenezę [12–14]. Najważniejszą rolę przypisuje się autoprzeciwciałom przeciwpłytkowym, których obecność powoduje przyspieszoną lizę płytek krwi. Podobnie jak w przypadku NAIH, niektóre autoprzeciwciała, np. przeciwciała antykardiolipinowe/antyfosfolipidowe mogą się wiązać z fosfolipidami płytek krwi, co prowadzi do ich destrukcji. Inne przyczyny to małopłytkowości polekowe, związane z zakażeniami, rozwijające się w przebiegu ZPM, uszkodzenia szpiku kostnego (małopłytkowość amegakariocytarna), mielodysplazji i przewlekłej choroby nerek (jako objaw MNH).

Nasilenie małopłytkowości w TRU bywa zmienne. Zwykle jest ona łagodna i nie wymaga specjalnego leczenia, rzadziej przybiera formę ciężką, nawrotową i oporną na leczenie. Małopłytkowość może być pierwszym objawem TRU i wyprzedzać rozwój pełnoobjawowej choroby nawet o 10 lat.

Autoimmunologiczne uszkodzenie szpiku kostnego jako przyczyna cytopenii w toczniu rumieniowatym układowym

Wyniki wielu badań wskazują na rolę autoimmunologicznego uszkodzenia szpiku kostnego w patogenezie cytopenii u chorych na TRU. Różnorodne nieprawidłowości w rozmazie szpiku kostnego stwierdza się u większości chorych na TRU [15]. U chorych na TRU z objawami niedokrwistości aplastycznej wykazano hamujące działanie autoprzeciwciał obecnych w surowicy chorych na tworzenie się kolonii komórkowych w szpiku kostnym. Wykazano, że wybiórczo uszkadzają one komórki szpiku kostnego, posiadające na powierzchni antygen CD34 (niskozróżnicowane komórki progenitorowe) [16]. Badania Yamasaki i wsp. wskazują natomiast na autoreaktywne komórki T jako głównego sprawcę depresji szpiku w TRU. Komórki te są zdolne do bezpośredniego niszczenia komórek progenitorowych szpiku lub mogą indukować w nich proces apoptozy [17]. W zjawiskach tych mogą także uczestniczyć niektóre cytokiny prozapalne, takie jak TNF. U chorych na TRU wykazano ponadto dysfunkcję komórek macierzy szpiku kostnego, która pogarsza jakość mikrośrodowiska szpiku kostnego i obniża zdolność przeżycia komórek progenitorowych [18].

Diagnostyka chorych na toczeń rumieniowaty układowy z objawami cytopenii

Badanie kliniczne, a zwłaszcza dobrze zebrany wywiad, mają istotne znaczenie w diagnostyce cytopenii związanych z TRU [12, 13]. Zebranie informacji o przyjmowanych przez chorego lekach pozwala wykluczyć lub potwierdzić rozpoznanie cytopenii polekowej, a wykryte w badaniu klinicznym objawy ostrego zakażenia odpowiednio ukierun­kować dalszą diagnostykę laboratoryjną. Niepowodze­nia położnicze i/lub incydenty zakrzepicy u chorej na TRU z to­warzyszącą małopłytkowością sugerują zespół antyfosfolipidowy jako wyjściową przyczynę zaburzeń.

Diagnostyka niedokrwistości u chorych na toczeń musi uwzględniać złożoną naturę problemu i różnorodne jej przyczyny. Często już najprostsze badania laboratoryjne pozwalają ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne. Podstawowym badaniem jest oczywiście morfologia i rozmaz krwi obwodowej. Prawidłowa ocena morfologii krwi obwodowej wymaga wiedzy, która pozwala na interpretację wszystkich parametrów otrzymanego wyniku. W praktyce lekarze często zwracają uwagę jedynie na najbardziej podstawowe wyniki, takie jak liczba leukocytów, erytrocytów i płytek krwi, hematokryt oraz stężenie hemoglobiny. Pomijają przy tym bardzo przydatne dane, takie jak średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume – MCV) lub rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red blood cell distribution width – RDW). W przypadku małopłytkowości zwykła ocena rozmazu pozwala na odróżnienie rzeczywistej małopłytkowości od tzw. małopłytkowości rzekomej, która wynika ze zlepiania się płytek w większe skupiska, co z kolei powoduje nieprawidłowe ich zliczanie przez automatyczne aparaty laboratoryjne. Retikulocytoza, podwyższona aktywność surowicza LDH i hiperbilirubinemia mogą wskazywać na hemolizę jako przyczynę niedokrwistości. Podwyższona MCV zwykle wskazuje na niedobory witaminy B12 lub kwasu foliowego, może też być skutkiem terapii cytotoksycznej.

W praktyce bardzo ważne jest odróżnienie NCP i niedokrwistości z niedoboru żelaza. W obu przypadkach stężenie żelaza w osoczu jest z reguły zmniejszone, jednak stężenie transferyny jest małe u chorych z NCP (zwiększone w niedoborze żelaza), a stężenie ferrytyny prawidłowe lub zwiększone (małe w niedokrwistości niedoborowej). Oznaczenie stężenia osoczowego receptora transferyny z wyliczeniem indeksu receptor transferyny – ferrytyna pozwala na całkowicie jednoznaczne rozróżnienie obu typów niedokrwistości. Nagminnie spotykane wdrażanie terapii żelazem u chorych na NCP po stwierdzeniu małego stężenia żelaza w surowicy (dotyczy to nie tylko TRU, lecz także reumatoidalnego zapalenia stawów i innych zapalnych chorób reumatycznych) należy uznać za błąd sztuki lekarskiej. W niektórych przypadkach dopiero badanie szpiku kostnego pozwala na jednoznaczne ustalenie przyczyny zaburzeń.

Leczenie cytopenii związanych z toczniem rumieniowatym układowym

Glikokortykosteroidy są podstawowymi lekami stosowanymi w terapii łagodnych i umiarkowanych cytopenii w przebiegu TRU [12, 13]. W ciężkich cytopeniach wymagane są duże dawki doustne GKS (1 mg/kg m.c. w przeliczeniu na prednizon, stopniowo obniżane) lub terapia pulsacyjna dużymi dawkami dożylnymi metyloprednizolonu. Glikokortykosteroidy można kojarzyć z azatiopryną lub cyklosporyną A [19, 20]. Cyklosporynę cechuje jednak wąskie „okno terapeutyczne”; skuteczna terapia wymaga zastosowania dawek rzędu 3–5 mg/kg m.c., jednak często nawet już przy niższych dawkach występują objawy niepożądane, takie jak nadciśnienie tętnicze i pogorszenie funkcji nerek.

W doraźnym leczeniu ciężkich małopłytkowości przydatne są immunoglobuliny podawane i.v. w dużych dawkach (2 g/kg m.c., zwykle podawane przez 5 kolejnych dni w dawce 400 mg/kg m.c.) [21, 22]. Skuteczne są wyłącznie immunoglobuliny pełnocząsteczkowe, a nie modyfikowane, zawierające tylko fragmenty Fab. Leczenie jest bezpieczne w ciąży, jednak musi być stosowane ostrożnie u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Innym godnym polecenia lekiem jest danazol, który jest skuteczny w leczeniu małopłytkowości, NAIH, zespołu Evansa i wybiórczej aplazji czerwonokrwinkowej [23]. Opisano 13 przypadków skutecznego leczenia danazolem cytopenii u chorych, u których nie uzyskano oczekiwanego efektu po splenektomii. Lek jest z reguły dobrze tolerowany; objawy niepożądane (najczęściej zaburzenia miesiączkowania, uszkodzenie wątroby i wirylizacja) występują u 5–7% chorych. Mykofenolan mofetylu jest skuteczny w leczeniu opornej niedokrwistości autoimmunohemolitycznej [24].

Innym lekiem cytotoksycznym, stosowanym w leczeniu opornych cytopenii i niedokrwistości aplastycznej związanej z TRU, jest cyklofosfamid [25]. Lek podawany jest zwykle w formie comiesięcznej dożylnej terapii pulsacyjnej w dawce 0,75–1,0 g/m2 p.c., do uzyskania łącznej dawki skumulowanej 4,0–5,0 g. Leczenie cyklofosfamidem jest dość dobrze tolerowane; najczęstsze objawy niepożądane to nudności i wymioty, którym można zapobiegać, podając blokery receptorów serotoninowych 5-HT3. Stosując cyklofosfamid należy pamiętać o potencjalnych odległych działaniach niepożądanych leku (zaburzenia płodności, zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków); ryzyko ich wystąpienia koreluje z całkowitą skumulowaną dawką leku. Cyklofosfamid jest skuteczny w leczeniu ZPM (także w połączeniu z plazmaferezą), wybiórczej aplazji czerwonokrwinkowej, MNH i pancytopenii związanych z TRU.

Splenektomia bywa skuteczna w małopłytkowościach związanych z TRU, jednak w przypadku NAIH często obserwuje się nawroty choroby [12, 13]. W szczególnie opornych przypadkach cytopenii można rozważyć farmakologiczną immunoablację z następczym przeszczepem szpiku kostnego [26]. Inną opcję stanowią te­rapie skierowane przeciw komórkom B (rytuksymab, belimumab). Agonista receptora trombopoetyny eltrombopag, podobnie jak analog trombopoetyny romiplostim są skuteczne w leczeniu małopłytkowości o podłożu autoimmunologicznym [27, 28], jednak ich stosowanie w małopłytkowościach związanych z TRU ogranicza wysoka cena i formalne restrykcje, zawężające wskazania do stosowania tych leków.



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.

Piśmiennictwo

 1. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and outcomein patients with systemic lupus erythematosus who develop severe haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 230-234.

 2. To CH, Mok CC, Tang SS, et al. Prognostically distinct clinical patterns of systemic lupus erythematosus identified by cluster analysis. Lupus 2009; 18: 1267-1275.

 3. Giannouli S, Voulgarelis M, Ziakas PD, et al. Anaemia in systemic lupus erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis 2006; 65: 144-148.

 4. Schett G, Firbas U, Füreder W, et al. Decreased serum erythropoietin and its relation to anti-erythropoietin antibodies in anaemia of systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2001; 40: 424-431.

 5. Hara A, Wada T, Kitajima S, et al. Combined pure red cell aplasia and autoimmune hemolytic anemia in systemic lupus erythematosus with anti-erythropoietin autoantibodies. Am J He­matol 2008; 83: 750-752.

 6. Fietta P, Delsante G, Quaini F. Hematologic manifestations of connective autoimmune diseases. Clin Exp Rheumatol 2009; 27:140-154.

 7. Junca J, Cuxart A, Olive A, et al. Anti-intrinsic factor antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus 1993; 2: 111-114.

 8. Korbet SM, Corwin HL. Pernicious anemia associated with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1986; 13: 193-194.

 9. Hunt BJ, Tueger S, Pattison J, et al. Microangiopathichaemolytica naemia secondary to lupus nephritis: an important differential diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Lupus 2007; 16: 358-362.

10. Durupt S, David G, Durieu I, et al. Myelofibrosis in systemic lupus erythematosus: a new case. Eur J Intern Med 2000; 11: 98-100.

11. Bass RD, Pullarkat V, Feinstein DI, et al. Pathology of autoimmune myelofibrosis. A report of three cases and a review of the literature. Am J Clin Pathol 2001; 116: 211-216.

12. Hepburn AL, Narat S, Mason JC. The management of peripheral blood cytopenias in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2010; 49: 2243-2254.

13. Levine AB, Erkan D. Clinical assessment and management of cytopenia in lupus patients. Curr Rheumatol Rep 2011; 13: 291-299.

14. McDonald EJ, Butler A. Immune thrombocytopaenia in adults: a single-centre retrospective review of patients presenting over 7 years. N Z Med J 2010; 123: 18-25.

15. Pereira RM, Velloso ER, Menezes Y, et al. Bone marrow findings in systemic lupus erythematosus patients with peripheral cytopenias. Clin Rheumatol 1998; 17: 219-222.

16. Liu H, Ozaki K, Matsuzaki Y, et al. Suppression of haematopoiesis by IgG autoantibodies from patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Exp Immunol 1995; 100: 480-485.

17. Yamasaki K, Niho Y, Yanase T. Erythroid colony forming cells in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1984; 11: 167-171.

18. Papadaki HA, Boumpas DT, Gibson FM, et al. Increased apoptosis of bone marrow CD34(+) cells and impaired function of bone marrow stromal cells in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Haematol 2001; 115: 167-174.

19. Abu-Shakra M, Shoenfeld Y. Azathioprine therapy for patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2001; 10: 152-153.

20. Singh NP, Prakash A, Garg D, et al. Aplastic anemia complicating systemic lupus erythematosus: successful management with cyclosporine. Rheumatol Int 2004; 24: 40-42.

21. Zandman-Goddard G, Levy Y, Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin therapy and systemic lupus erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol 2005; 29: 219-228.

22. Roldan R, Roman J, Lopez D, et al. Treatment of hemolytic anemia and severe thrombocytopenia with high-dose methylprednisolone and intravenous immunoglobulins in SLE. Scand J Rheu­matol 1994; 23: 218-219.

23. Letchumanan P, Thumboo J. Danazol in the treatment of systemic lupus erythematosus: a qualitative systematic review. Semin Arthritis Rheum 2011; 40: 298-306.

24. Alba P, Karim MY, Hunt BJ. Mycophenolate mofetil as a treatment for autoimmune haemolytic anaemia in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Lupus 2003; 12: 633-635.

25. Gupta RK, Ezeonyeji AN, Thomas AS, et al. A case of pure red cell aplasia and immune thrombocytopenia complicating systemic lupus erythematosus: response to rituximab and cyclophosphamide. Lupus 2011; 20: 1547-1550.

26. Song XN, Lv HY, Sun LX, et al. Autologous stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus: report of efficacy andsafety at 7 years of follow-up in 17 patients. Transplant Proc 2011; 43: 1924-1927.

27. Cela I, Miller IJ, Katz RS, et al. Successful treatment of amegakaryocytic thrombocytopenia with eltrombopag in a patient with systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Adv Hematol Oncol 2010; 8: 806-809.

28. Gonzalez-Nieto JA, Martin-Suarez I, Quattrino S, et al. The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab. Lupus 2011; 20: 1321-1323.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe