eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla reumatologów!
www.ereumatologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
 
4/2013
vol. 51
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Opis przypadku

Hemochromatoza pierwotna z zajęciem stawów

Kinga Kościńska-Ilczyszyn
,
Paweł Żuchowski
,
Rafał Wojciechowski
,
Sławomir Jeka

Reumatologia 2013; 51, 4: 308-312
Data publikacji online: 2013/09/11
Plik artykułu:
- Hemochromatoza.pdf  [0.33 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Hemochromatoza jest przewlekłym schorzeniem spowodowanym nieprawidłowym metabolizmem żelaza. Dzieli się ją na postać pierwotną, uwarunkowaną genetycznie z dwiema najczęstszymi mutacjami genu HFE – High Iron Fe – C282Y i H63D [1–3], oraz syderozy wtórne wynikające z innych przyczyn zaburzających metabolizm żelaza [4]. U podstaw patomechanizmu choroby leży nasilone wchłanianie żelaza z dwunastnicy w wyniku uszkodzenia mechanizmu bloku śluzówkowego regulującego ilość wchłanianego żelaza, co prowadzi do zwiększonego deponowania tego pierwiastka w narządach i ich niewydolności.

W 1996 r. Feder i wsp. odkryli na ramieniu krótkim w chromosomie 6 (6p22) gen, nazwany HFE, który jest odpowiedzialny za produkcję białka transmembranowego, pozostającego w ścisłym związku z 2-mikroglobuliną oraz receptorem transferynowym (transferrin receptor – TFR) [5, 6]. Komponent zewnątrzkomórkowy HFE składa się z 3 domen, nazwanych a1, a2, a3. Domena a3 jest miejscem wiązania z b2-mikroglobuliną – w tym miejscu zlokalizowano mutację C282Y, która powoduje destabilizację wiązania, mutacja H63D dotyczy natomiast domeny a1, co powoduje zmniejszenie stabilności proteiny. Dotychczas opisano 2 główne mutacje tego genu – C282Y, tj. zamiana cysteiny na tyrozynę w pozycji 282 łańcucha polipeptydowego, oraz H63D – z podstawieniem histydyny w miejsce kwasu aspartamowego w pozycji 63.

Białko HFE znajduje się we wszystkich tkankach, z wyjątkiem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Największą ekspresję tego białka stwierdza się w nabłonku dna krypt dwunastnicy oraz na powierzchni podstawno-bocznej enterocytów [7–9]. Do prawidłowej homeostazy żelaza niezbędna jest obecność prawidłowego białka HFE, b2-mikroglobuliny, receptora TF – dla transferyny oraz niezaburzone interakcje między nimi . Od 60% do 96% chorych to homozygoty C282Y (najczęściej w Europie Północnej) – jest to mutacja autosomalna recesywna [6, 8, 10, 11]. Mutacja genu HFE prowadzi prawdopodobnie do zmniejszonego wychwytu żelaza przez enterocyty, związanego z transferyną krwi krążącej, a następnie do paradoksalnego wewnątrzkomórkowego niedoboru żelaza. W konsekwencji tego kompensacyjnie zwiększa się wchłanianie jonów żelazowych w enterocytach, co powoduje nadmiar żelaza oraz jego odkładanie się w tkankach [10]. Dobowa dieta dostarcza 10 mg Fe2+, z czego w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego wchłania się ok. 10%. Mężczyźni z hemochromatozą pierwotną kumulują 0,6 γ żelaza rocznie, kobiety natomiast 0,15 γ (z powodu miesiączkowania, porodów, laktacji u kobiet następuje utrata 15–30 γ żelaza w ciągu życia) [6]. Zawartość żelaza w organizmie, przy której pojawiają się objawy toksyczne, to 20 γ (u mężczyzn w 50. roku życia, u kobiet kilka lat później) [4]. Dochodzi do oksydacyjnego uszkodzenia komórek i tkanek. Żelazo to pierwiastek z niesparowanym elektronem, jest katalizatorem powstawania wolnych rodników tlenowych, które nasilają ryzyko martwicy hepatocytów, włóknienia, kancerogenezy, doprowadzając do uwalniania licznych cytokin prozapalnych – interleukiny 3 (IL-3), IL-6, czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor a – TNF-α) oraz transformującego czynnika wzrostu b1 (transforming growth factor b1 – TGF-b1) [12].

Opis przypadku

Chora w wieku 68 lat z potwierdzoną badaniem genetycznym homozygotyczną mutacją genu HFE C282Y/C282Y, przyjęta z podejrzeniem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) na Oddział Kliniczny Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Chora zgłaszała bóle stawów od 2006 r., z bolesnością mięśni, ogólnym osłabieniem, znacznym ograniczeniem sprawności manualnej rąk i problemami z wykonywaniem czynności dnia codziennego. Dolegliwości bólowe dotyczyły głównie stawów rąk i stawów kolanowych, bez obrzęków stawów i bez uczucia sztywności porannej.

W wywiadzie rodzinnym istotne było to, że brat chorej również miał potwierdzoną hemochromatozę pierwotną i zmarł z powodu marskości wątroby. W wywiadzie chora podawała liczne choroby współistniejące, wymagające częstych hospitalizacji, m.in. z powodu uszkodzenia miąższowego wątroby, polipowatości żołądka i jelita grubego, incydentów choroby wieńcowej, z angioplastyką naczyń wieńcowych (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA) (gałąź okalająca – GO w 1991 r. i gałąź przednia zstępująca – GPZ w maju 2002 r. z implantacją stentu), z wszczepieniem stymulatora serca DDD w przebiegu zespołu tachykardia–bradykardia od 1997 r. Chora była stale leczona z powodu nadciśnienia tętniczego z przerostem mięśnia lewej komory (LK) z cechami upośledzonej relaksacji, bez zaburzeń kurczliwości. W badaniu przedmiotowym ograniczenie ruchomości stawów kolanowych, biodrowych, z bolesnością i obrzękiem stawów kolanowych oraz bolesnością stawów rąk i stóp. U pacjentki wystąpiły przebarwienia o cechach zanikowych oraz rumień dłoniowy i pajączki naczyniowe (ryc. 1, 2).

W badaniu rentgenowskim (RTG) stwierdzono zwężenie szpar stawowych w stawach śródręczno-paliczkowych oraz międzypaliczkowych rąk (ryc. 3), pogrubienie warstwy okostnowej trzonu III kości śródstopia prawego, oraz zwężenie szpar stawowych w stawach śródstopno-paliczkowych paluchów, również ostrogi piętowe górne i dolne (ryc. 4). W stawach kolanowych wystąpiło zwężenie szpary stawowej w stawie kolanowym lewym od strony przyśrodkowej, drobne geody w części przyśrodkowej kości piszczelowej prawej (ryc. 5). W badaniu ultrasonograficznym (USG) stawu kolanowego lewego uwidoczniono w zachyłku górnym przerost błony maziowej do 7 mm oraz zwiększoną ilość płynu do 9 mm (ryc. 6). W obrębie nadgarstka lewego w błonie maziowej nie wykazano wzmożonego przepływu w opcji power color Doppler (ryc. 7). Dostępna badaniu chrząstka szklista kości udowej lewej miała nierówny zarys, była węższa na kłykciach, szczególnie na przyśrodkowym do 0,9 mm. Uwidoczniono osteofity na krawędzi bocznej obu kłykci, szczególnie nasilone na kłykciu przyśrodkowym (ryc. 8). Aparat więzadłowy był bez cech patologicznych. W dole podkolanowym lewym uwidoczniono obecność lito-płynnej torbieli Bakera o wymiarach 22 × 14 mm.

Wyniki badań biochemicznych: wysokie stężenie ferrytyny > 1650 ng/ml (norma 10–291 ng/ml), żelaza 212 µg/dl, TIBC 255 µg/l, wysycenie transferyny 93%, prawidłowe wykładniki procesu zapalnego – CRP 4,93 mg/l, OB 9 mm/h, czynnik reumatoidalny nieobecny, przeciwciała: anty-CCP 2,3 j./ml, anty-dsDNA 9,3 j./ml, anty-Ro 2,7 j./ml, anty-La 2,6 j./ml, anty-Jo-1 1,5 j./ml, anty-MPO 3,9 j./ml, anty-PR3 1,8 j./ml.

Chora z powodu obciążeń kardiologicznych nie została zakwalifikowana do leczenia upustami krwi. Zastosowano leczenie środkiem chelatującym – deferoksaminą w dawce 500 mg dożylnie przez 5 dni oraz leczenie doustne prednizonem w dawce 5 mg/dobę, metoprololem w dawce 150 mg/dobę, diltiazemem – 180 mg w 3 dawkach podzielonych na dobę, kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/dobę, omeprazolem w dawce 40 mg/dobę

Omówienie

Częstość współistnienia hemochromatozy i RZS wynosi ok. 50% [13]. Większość przeprowadzonych dotychczas badań pacjentów z hemochromatozą wrodzoną dotyczyło przede wszystkim uszkodzenia wątroby, serca czy przewodu pokarmowego [14, 15], natomiast objawy stawowe są dopiero kolejnym etapem choroby. W badaniach radiologicznych chorych z hemochromatozą charakterystyczne są zwapnienia torebek stawowych, zwężenie szpar stawowych, obecność osteofitów (o kształcie „hakowatym”, przeważnie w stawach śródręczno-paliczkowych II i III), torbiele podchrzęstne ostro odgraniczone od otoczenia oraz sklerotyzacja podchrzęstna [16, 17].

Opisany w artykule potwierdzony badaniami genetycznymi przypadek chorej z hemochromatozą stwarza możliwość oceny zmian radiologicznych i ultrasonograficznych typowych dla zmian w układzie kostno-stawowym w tej jednostce chorobowej [18, 19]. Pozwala także na różnicowanie tych zmian z chorobą zwyrodnieniową stawów i reumatoidalnym zapaleniem stawów. U opisanej chorej stwierdzano też zmiany skórne towarzyszące hemochromatozie. W skórze chorych dochodzi do gromadzenia się melaniny w warstwie podstawnej naskórka i depozytów żelazowych, przede wszystkim w skórze właściwej. Powstają charakterystyczne przebarwienia o cechach zanikowych, przeważnie w skórze narażonej na promieniowanie słoneczne, oraz objawy typowe dla marskości wątroby, takie jak rumień dłoniowy, pajączki naczyniowe, a także ginekomastia [4, 16]. Zmiany w trzustce prowadzą do rozwoju cukrzycy, która w przypadku towarzyszenia jej typowych przebarwień skóry jest nazywana cukrzycą brązową. U omawianej chorej nie stwierdzono cukrzycy, a leczenie utrzymujące stężenie żelaza w normie zmniejsza ryzyko jej wystąpienia.

W celu usunięcia nadmiaru żelaza z organizmu chorych na hemochromatozę wykonuje się upusty krwi (1–2 w tygodniu). Jeden upust 500 ml krwi usuwa ok. 250 mg żelaza. Jest to leczenie kilkuletnie, do łącznej dawki 25 γ usuniętego z organizmu żelaza. Jeżeli uda się zmniejszyć stężenie ferrytyny poniżej 50 ng/ml, upusty można wykonywać rzadziej, czyli co 3–4 miesiące. Wyniki badań przeprowadzonych przez Falize i wsp. wskazują, że próby wątrobowe u chorych leczonych upustami krwi mogą mieć wartość predykcyjną w ocenie regresji włóknienia wątroby [15]. Chorzy z hemochromatozą muszą stosować dietę z ograniczeniem posiłków zawierających duże ilości żelaza. Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia upustami (niedokrwistość, zaburzenia białkowe, choroby współistniejące, np. niewydolność krążenia), można zastosować preparaty chelatujące – deferoksaminę, która podana dożylnie usuwa 10–20 mg żelaza dziennie [4]. W opisanym przypadku nie można było zastosować leczenia upustami, dobry efekt i istotne zmniejszenie stężenia ferrytyny uzyskano po leczeniu deferoksaminą.

W przypadku niewydolności wątroby i marskości w przebiegu hemochromatozy stosuje się również przeszczepienie tego narządu.

Wnioski

W przebiegu hemochromatozy występują zmiany stawowe widoczne w zwykłych badaniach radiologicznych, o czym należy pamiętać zwłaszcza w diagnostyce różnicowej choroby zwyrodnieniowej.

Hemochromatoza może być przyczyną przerostowo--wysiękowego zapalenia stawów i wymaga różnicowania z RZS oraz spondyloartropatiami seronegatywnymi.

Objawy kliniczne hemochromatozy, w tym nasilenie bólu stawów, mogą nie mieć odzwierciedlenia w zwykłych badaniach radiologicznych i dlatego przydatne jest obrazowanie ultrasonograficzne uwidaczniające zmiany zapalne. Współwystępowanie zapalenia stawów i bólu stawów, przebarwień skóry, powiększenia wątroby, choroby serca i cukrzycy może nasuwać podejrzenie hemochromatozy. Wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie właściwego leczenia obniżającego zawartość żelaza w organizmie pozwala na zahamowanie uszkodzenia narządów miąższowych i rozwoju ich niewydolności.



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

 1. Vantyghem MC, Fajardy I, Dhondt F, et al. Phenotype and HFE genotype in a population with abnormal iron markers recruited from an Endocrinology Department. Eur J Endocrinol 2006; 154: 835-841.

 2. Deugnier Y, Turlin B. Pathology of hepatic iron overload. World J Gastroenterol 2007; 13: 4755-4760.

 3. Siedzieniewska-Falkiewicz D, Sochocka-Bykowsa M, Konkol-Szymik E i wsp. Częstość występowania i związek poznanych mutacji w genach HFE z fenotypami wybranych chorób reumatycznych. Reumatologia 2011; 49: 432-438.

 4. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Wyd. I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.

 5. Bacon BR. Hemochromatosis: diagnosis and management. Gastroenterology 2001; 120: 718-725.

 6. Feder JN, Penny DM, Irrinki A, et al. The hemochromatosis gene product complexes with the transferrin receptor and lowers its affinity for ligand binding. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 1472-1477.

 7. Derc K, Grzymisławski M, Skarupa-Szabłowska G. Hemochromatoza pierwotna. Gastroenterol Pol 2001; 8: 181-188.

 8. Zucker SD. Ironing out the cryptic intestinal defect in hereditary hemochromatosis. Gastoenterology 2005; 129: 794-796.

 9. Olynyk JK, Cullen DJ, Aquilia S, et al. A population-based study of the clinical expression of the hemochromatosis gene. New Engl J Med 1999; 341: 718-724.

10. Barton JC, McDonnell SM, Adams PC. Management of hemochromatosis. Ann Intern Med 1998; 129: 932-939.

11. Mendler MH, Turlin B, Moirand R, et al. Study of HFE mutations in dysmetabolic iron overload syndrome. Hepatology 1998; 28: 419.

12. Kowdley KV. Another link in the iron chain? Gastroenterology 2000; 118: 632-633.

13. Wernicke D, Seipelt E, Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. Manifestation of rheumatoid arthritis in a patient with hereditary haemochromatosis. Rheumatol Int 2006; 26: 939-941.

14. Sutor GC, Ceconi C, Flemming P, et al. An older female patient with refractory anemia and hemochromatosis. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1754-1758.

15. Falize L, Guillygomarc’h A, Perrin M, et al. Reversibility of hepatic fibrosis in treated genetic hemochromatosis: a study of 36 cases. Hepatology 2006; 44: 472-477.

16. Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Wyd. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

17. Marchiori DM. Radiologia kliniczna. Wyd. I. Wydawnictwo Czelej, Lublin.

18. Laborde JL, Green DL, Askari AD, et al. Arthritis in hemochromatosis. J Bone Joint Surg 1977; 59: 1103-1106.

19. Huaux JP, Geubel A, Koch MC, et al. The arthritis of hemochromatosis. A review of 25 cases with special reference to chonrocalcinosis, and a comparison with patients with primary hyperparathyroidism and controls. Clin Rheum 1996; 5: 317-324.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.




facebook linkedin twitter
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe