eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
5/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Imaging diagnostics of Sjögren’s syndrome

Monika Włodkowska-Korytkowska
,
Maria Maślińska
,
Fadhil Saied
,
Brygida Kwiatkowska
,
Monika Prochorec-Sobieszek
,
Iwona Sudoł-Szopińska

Reumatologia 2013; 51, 5: 363-369
Online publish date: 2013/10/31
Article file
- Przeglad metod.pdf  [3.93 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Zespół Sjögrena (ZS) jest jedną z najczęściej występujących układowych chorób tkanki łącznej o niewyjaśnionej etiopatogenezie. W przebiegu ZS dochodzi do uszkodzenia m.in. nabłonka gruczołowego, uwolnienia autoantygenów, aktywacji licznych komórek odpowiedzi zapalnej wydzielających interferon, cytokiny (m.in. IL-6, IL-10) oraz czynnik aktywujący komórki B (B-cell activating factor – BAFF). W patogenezie choroby istotna jest aktywacja limfocytów B i poliklonalna nadprodukcja immunoglobulin.

Zmiany zapalne w zespole Sjögrena dotyczą przede wszystkim gruczołów wydzielania zewnętrznego, m.in. ślinianek, gruczołów łzowych czy trzustki, i prowadzą do upośledzenia wydzielania łez, śliny bądź soku trzustkowego. W przebiegu choroby dochodzi do postępującej suchości jamy ustnej i oka (kserostomii i kseroftalmii), składających się na tzw. zespół suchości [1]. Należy pamiętać, że podobne objawy suchości mogą towarzyszyć innym chorobom, m.in. cukrzycy, sarkoidozie, a także chorobom wątroby (wirusowemu zapaleniu wątroby, autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby).

W badaniach histopatologicznych biopsji gruczołów ślinowych mniejszych obserwuje się w ZS nacieki zapalne, składające się z komórek odpowiedzi komórkowej i humoralnej, głównie z limfocytów T CD4+, limfocytów B i komórek plazmatycznych (ryc. 1). Nacieki zapalne prowadzą do uszkodzenia miąższu, a w końcowej fazie do atrofii gruczołów. Może też dojść do rozwoju chłoniaka. Dysfunkcja gruczołu łzowego może doprowadzić do przerwania ciągłości filmu łzowego, uszkodzenia rogówki, a nawet ślepoty [1]. Choroba może zajmować inne narządy i układy, np. oddechowy, pokarmowy, krwionośny, kostno-stawowy, nerwowy oraz moczowy [1, 2].

Wyróżnia się dwie postaci ZS: pierwotny zespół Sjögrena oraz wtórny, współistniejący z innymi chorobami autoimmunologicznymi, najczęściej z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym i twardziną układową [2]. Pierwotny zespół Sjögrena dotyczy 0,5–4% ogólnej populacji, z przewagą kobiet (stosunek liczbowy kobiet do mężczyzn wynosi 9 : 1). Najczęściej chorują osoby po 40. roku życia, chociaż można wyróżnić drugi szczyt zachorowalności między 20. a 30. rokiem życia [3]. Leczenie obu postaci obejmuje postępowanie objawowe (sztuczne łzy, preparaty aktywujące wydzielanie śliny) oraz leczenie immunosupresyjne, w którym stosuje się zarówno leki syntetyczne, np. metotreksat, cyklosporynę, cyklofosfamid, jak i podejmuje się próby terapii lekami biologicznymi, np. rytuksymabem (anty-CD20).

Od 1975 r. podejmowano próby opracowania różnych klasyfikacji kryteriów dla zespołu Sjögrena. W 2012 r. American College of Rheumatology (ACR) na podstawie wieloośrodkowych badań [4, 5] zaproponowało nowe klasyfikacyjne kryteria uwzględniające następujące elementy:

• zapalenie rogówki i spojówki z oceną barwienia oka > 3 (ocular staining score),

• zmiany zapalne w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego z wycinka gruczołów ślinowych mniejszych,

• obecność przeciwciał anty-Ro/SS-A lub anty-La/SS-B, lub obecność czynnika reumatoidalnego i ANA > 1 : 320.

Od 2002 r. złoty standard w diagnostyce stanowiły kryteria klasyfikacyjne uwzględniające subiektywne objawy suchości i badania obiektywne potwierdzające zajęcie gruczołów wydzielania zewnętrznego, takie jak sialografia, sialometria, testy okulistyczne (test Schirmera, czas przerwania filmu łzowego, barwienia fluoresceiną i różem bengalskim) i badanie histopatologiczne z oceną gruczołów ślinowych, oraz wymagały potwierdzenia obecności typowych dla ZS autoprzeciwciał (Ro/SS-B i La/SS-A). W nowo zaproponowanych kryteriach klasyfikacyjnych zrezygnowano z części badań i testów oceniających wydzielanie gruczołów ślinowych na rzecz badań immunologicznych, a podstawą oceny suchego oka oraz potwierdzenia zapalenia i uszkodzenia nabłonka rogówki i spojówki stały się metody ich barwienia [6].

Badania podstawowe w diagnostyce zespołu Sjögrena ujęte w poprzednich kryteriach w ocenie funkcji gruczołów ślinowych uwzględniały sialometrię, sialografię i scyntygrafię.

Sialometria (test Saxona), polegająca na ocenie niestymulowanej produkcji śliny, jest odpowiednikiem testu Schirmera w odniesieniu do wydzielania śliny [7]. Wynik próby jest dodatni, jeśli w ciągu 15 min objętość wydzielanej śliny wyniesie  1,5 ml. Metoda jest tania i nie wymaga specjalistycznej aparatury, jednak ma niską powtarzalność. Czułość i swoistość sialometrii mieści się w granicach, odpowiednio, 56,1–70% i 80,7–71%. Podejmowano próby udoskonalenia sialometrii przez jej połączenie z analizą składu chemicznego śliny (zawartość sodu, potasu, chlorku, wapnia, fosforu, laktoferryny, mucyny, amylazy, białka całkowitego) [8, 9]. Czułość i swoistość pomiaru stężenia chlorków i sodu w ślinie w pracy Kalk i wsp. wyniosły, odpowiednio, 85% i 96% [9].

Za najbardziej wiarygodne badanie potwierdzające zajęcie ślinianek przez proces zapalny uważa się biopsję gruczołów ślinowych mniejszych i nadal badanie to pozostaje kluczowe dla spełnienia kryteriów rozpoznania. Materiał uzyskuje się z niezmienionej błony śluzowej wargi dolnej, przy czym pobrany wycinek powinien posiadać przynajmniej 4 płaciki gruczołowe, a ocenie podlega liczba ognisk zapalnych (tzw. focus score) na powierzchni 4 mm2 pobranej tkanki. Jedno ognisko powinno składać się z minimum 50 komórek jednojądrowych, głównie limfocytów, plazmocytów i makrofagów [10]. Daniels i wsp. w 1984 r. stwierdzili, że obecność ognisk zapalenia w materiale biopsyjnym (focus score  1) jest wystarczającym dowodem potwierdzającym ZS [10, 11]. Wiadomo, że stan zapalny może nie mieć charakteru ogniskowego zapalenia ślinianki, na wystąpienie zespołu suchości mogą zaś mieć wpływ czynniki zewnętrzne, takie jak palenie tytoniu czy przyjmowanie leków [12]. Z kolei ogniska zapalne bez towarzyszących objawów suchości, mogą wystąpić w przebiegu zakażenia wirusem HCV, HIV, EBV oraz w myastenia gravis, pierwotnym włóknieniu przewodów gruczołów ślinowych czy zespole odrzucenia przeszczepu (rejection syndrome) [13]. Literatura wskazuje, że badanie histopatologiczne stanowi wiarygodne narzędzie diagnostyczne dopiero w połączeniu z sialografią [11]. Czułość biopsji wynosi wg różnych źródeł 72–90%, a swoistość 91–94% [10, 11, 14, 15].

Przez długi czas sialografia była uznawana za złoty standard w diagnostyce ZS. Badanie polega na wprowadzeniu za pomocą cewnika do głównego przewodu gruczołu przyusznego kontrastu jodowego rozpuszczalnego w tłuszczach lub w wodzie. Po wypełnieniu kontrastem całego systemu przewodów ślinowych wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. Udoskonaleniem tej metody było zastosowanie techniki cyfrowej i subtrakcji (digital subtraction sialography – DSS), czyli wycięcia tła. Klasyfikacja zmian w sialografii, włączona do wcześniejszych kryteriów klasyfikacyjnych ZS, opiera się na stopniowaniu wg Rubina i Holta (tab. I) [16]. Sialografia jest metodą wysoce swoistą dla ZS. Według danych z literatury swoistość metody sięga nawet 100% (92–100%) [14, 15, 17, 18], z tą jednak uwagą, że identyczny obraz jak w ZS jest stwierdzany w przypadku przebytych w dzieciństwie nawracających zapaleń ślinianek oraz w ogniskach limfo-nabłonkowych (limpho-epithelial lesions), które nie są związane z ZS [19]. Czułość metody mieści się w zakresie 66–95% [14, 19]. Badanie jest trudne technicznie i niesie ryzyko powikłań, tj. bólu, obrzęku i zapalenia ślinianki, perforacji przewodu ślinowego, niepożądanej reakcji na kontrast czy krwawienia, wartość diagnostyczna sialografii jest zaś równa nieinwazyjnemu badaniu ultrasonograficznemu (USG). Wobec powyższego proponuje się wykonywanie ultrasonografii alternatywnie do badania sialograficznego.

Kolejną metodą stosowaną zgodnie z wcześniejszymi kryteriami w diagnostyce ZS jest scyntygrafia. Badanie jest szczególnie przydatne we wczesnych stadiach choroby [14, 18, 20]. Ocenie podlega opóźniony wychwyt znacznika, jego zmniejszone gromadzenie w śliniankach i/lub opóźnione wydzielanie, zgodnie z kryteriami przedstawionymi przez Schalla [21]. Schall zaproponował ilościowy system analizy z użyciem (99mTc) – nadtechnecjanu (tab. II). Scyntygrafia jest metodą nieinwazyjną i czułą (73–83%) [19]. Ma ona jednak ograniczoną swoistość (63–79%), gdyż opóźniony wychwyt i wydzielanie znacznika zachodzą we wszystkich procesach powodujących dysfunkcję gruczołów [22]. Podobny wzorzec jak w ZS może też występować w innych układowych chorobach tkanki łącznej, np. w przewlekłym nawracającym zapaleniu przewodów ślinianki (chronic recurrent sialodochoadenitis), zapaleniu ślinianek o innej etiologii niż ZS, a także u osób starszych [2, 18, 19, 23]. Rola scyntygrafii ograniczona jest zatem do określenia ilościowej dysfunkcji gruczołu w przebiegu ZS, a nie różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi [22].

W ostatnich latach trwają badania nad określeniem przydatności nowych nieinwazyjnych metod, wśród których należy wymienić: tomografię komputerową (TK), rezonans magnetyczny (RM), sialografię rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografię (USG). Przeprowadzone badania wykazały, że TK jest dobrą metodą do uwidaczniania nieprawidłowych ognisk w miąższu ślinianek, jest jednak zawodna w diagnostyce ZS i innych chorób z objawami suchości [24]. Zdecydowanie wyższą czułość i swoistość wykazuje RM, odpowiednio 81–93,9% i 97,8–100% [1, 14, 25, 26]. Badanie wykonuje się w dwóch zasadniczych sekwencjach, w obrazach T1- i T2-zależnych. Izumi i wsp. [27] pierwsi zastosowali w diagnostyce ZS analizę ilościową zmian w obrębie gruczołów przyusznych w obrazach T1-zależnych i uzyskali ich korelację z oceną histopatologiczną w odniesieniu do poszczególnych stopni zaawansowania ZS, co potwierdzili w późniejszych badaniach inni autorzy [26]. Ilościowa metoda RM jest dobra do wykrywania wczesnych postaci ZS, jeszcze zanim pojawią się pierwsze oznaki choroby w badaniu sialograficznym [27].

W ostatnich latach zastosowanie w diagnostyce ZS znalazły dwie kolejne sekwencje tłumienia sygnału z tkanki tłuszczowej, tj. STIR (short inversion-time inversion recovery) oraz sekwencja nasycenia tkanki tłuszczowej (fat saturation) [28]. W sekwencji STIR tłumiony jest sygnał z tkanek, które mają krótkie wartości T1, natomiast sekwencja nasycenia tkanki tłuszczowej wykorzystuje zjawisko przesunięcia chemicznego do tłumienia sygnału z tkanki tłuszczowej. Pozwoliły one na różnicowanie obszarów o wysokim sygnale widocznych w sekwencjach T1-zależnych, które mogą odpowiadać krwawieniu, zawartości białkowej albo tkance tłuszczowej. Sekwencje te wykazały ponadto, że gromadzenie tkanki tłuszczowej w miąższu ślinianek jest cechą swoistą dla ZS. Ma ona w przebiegu ZS inny sygnał i odmienny rozkład niż w przypadku zmian degeneracyjnych postępujących wraz z wiekiem. Dodatkowo ściśle koreluje ze stopniem zaawansowania choroby i z zaburzeniami produkcji śliny [28]. Podjęte ostatnio próby zastosowania środka kontrastowego w badaniach RM nie poprawiły dotychczasowych wyników [29]. W porównaniu z innymi badaniami RM jest ciągle metodą drogą i stosunkowo mało dostępną. Badanie RM może być rozważane jako badanie drugiego rzutu, po USG, w diagnostyce ZS oraz w wykrywaniu złośliwej transformacji w przebiegu ZS [26]. W porównaniu z badaniem USG, RM ma nieznacznie wyższą czułość, stąd jego zastosowanie jako metody drugiego rzutu można rozważać dopiero wówczas, gdy u pacjenta z typowym obrazem klinicznym ZS badanie USG nie wykazuje żadnych zmian strukturalnych i nie wykonano wcześniej biopsji gruczołów mniejszych, bądź gdy pewne części gruczołu przyusznego są niedostępne w badaniu USG (przesłonięte przez struktury kostne). W przypadku gdy wyniki badań USG i RM są negatywne, należy wykonać badanie histopatologiczne i sialografię [26].

Rezonans magnetyczny umożliwia zobrazowanie nie tylko zmian w miąższu gruczołów, ale dzięki postępowi technologicznemu pozwala ocenić przewody ślinianek i ich główne odgałęzienia za pomocą tzw. sialografii RM [30]. Badanie to charakteryzuje się najwyższą czułością (96%) w porównaniu z dotychczasowymi wynikami badań ślinianek [25]. Technika sialografii RM jest zbliżona do cholangiopankreatografii RM i wykorzystuje sekwencję T2-zależną. W badaniu uzyskuje się obraz hiperintensywnego (jasnego) systemu przewodów ślinianki na tle hipointensywnego (ciemnego) miąższu. Badanie trwa zaledwie kilka minut i jest nieinwazyjne (nie wymaga cewnikowania ani podawania środka kontrastowego) [30]. Sugeruje się, że może zastąpić konwencjonalną sialografię.

Klasyfikacja zmian w sialografii RM opiera się na systemie stosowanym w konwencjonalnej sialografii wg Rubina i Holta [31] (tab. III). Wysoki pozytywny współczynnik przewidywania (positive predictive value – PP) tej metody, wynoszący 100%, wskazuje, że sialografia RM jest wystarczającą, samodzielną metodą rozpoznania ZS, bez potrzeby wykonywania biopsji [30]. Inni autorzy także potwierdzają wysoką wartość diagnostyczną tej techniki w ocenie nieprawidłowości gruczołów w ZS [31, 32]. Sialografia RM stanowi doskonałe uzupełnienie klasycznego badania RM ślinianek. Jest dokładniejsza w ocenie wczesnych postaci ZS, natomiast klasyczne badanie RM lepiej uwidacznia zmiany zapalne i destrukcyjne w miąższu gruczołów w stadiach zaawansowanych ZS. Dlatego w przypadku podejrzenia ZS, należałoby wykonać klasyczne badanie RM oraz sialografię RM [29].

W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój ultrasonografii dzięki wprowadzeniu głowic o wysokich częstotliwościach, opcji obrazowania harmonicznego oraz skrzyżowanymi wiązkami. Zdecydowanie wzrosło znaczenie tego badania w diagnostyce wielu obszarów anatomicznych [33–35]. Także w diagnostyce ślinianek w przebiegu ZS, z uwagi na dobre rezultaty USG, wielu autorów postuluje włączenie badania USG ślinianek do kryteriów rozpoznania jako alternatywy dla sialografii i scyntygrafii.

Ultrasonografia jest badaniem powszechnie dostępnym, nieinwazyjnym, powtarzalnym, bezpiecznym i mało kosztownym. Wysoka czułość i swoistość, sięgające odpowiednio 43–90% i 84–100%, oraz dobra korelacja z wynikam biopsji i sialografii wskazują, że USG ma szansę stać się podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce ZS.

Wprowadzenie USG do diagnostyki ZS po raz pierwszy zaproponowali w 1988 r. Bradus i wsp. [36], obserwując obustronne torbielowate zmiany w śliniankach w ZS. Od tego czasu USG znacznie się rozwinęła. Obecnie najpewniejszym kryterium diagnostycznym w odniesieniu do badania w skali szarości wydaje się niejednorodność miąższu gruczołów ślinowych, w określeniu tym zawierają się takie nieprawidłowości echostruktury ślinianek, jak hipoechogeniczne obszary oraz plamki przypominające często obraz siateczkowaty czy plastra miodu [17] (ryc. 2a, b).

Czułość i swoistość tego elementu obrazu USG ślinianek w badaniach Milic i wsp. wyniosły odpowiednio 95,1% i 90% [15]. Znaczenie kryterium niejednorodności miąższu ślinianek w diagnostyce ZS potwierdziły także badania RM [1, 2, 25, 26]. W celu przeprowadzenia dokładnej oceny gruczołów ślinowych, oprócz niejednorodności, należy uwzględnić dodatkowe parametry gruczołów, takie jak: ich wymiary/objętość, obecność zmian ogniskowych czy zatarcie tylnej granicy gruczołu [2, 23, 37].

Ocena unaczynienia w badaniu dopplerowskim, w tym także po zastosowaniu środka kontrastującego Sono Vue, z testem stymulacyjnym kwaskiem cytrynowym lub bez testu, nie poprawiły uzyskanych dotychczas wskaźników czułości i swoistości [13, 38, 39]. Badania dopplerowskie wykazały jednak obecność zwiększonego unaczynienia ślinianek u pacjentów z potwierdzonym ZS i jednocześnie niejednorodnością miąższu w odróżnieniu od pacjentów z ZS z prawidłowym obrazem ślinianek i osób zdrowych [40].

Podsumowanie

Trwają poszukiwania optymalnej obrazowej metody

diagnostycznej, która w sposób nieinwazyjny potwierdziłaby obecność zmian zapalnych w przebiegu ZS. Metodą z wyboru w diagnostyce ZS pozostaje badanie histopatologiczne materiału uzyskanego z gruczołu ślinowego na drodze pobrania wycinka z wargi dolnej. Metoda obrazowania ślinianek, np. sialografia, może być obarczona ryzykiem powikłań, a scyntygrafia, mimo że ocenia stopień dysfunkcji gruczołu, nie pozwala na różnicowanie z innymi chorobami ślinianek. Obecnie znacznie zyskały na znaczeniu inne metody, takie jak RM, sialografia RM, ultrasonografia, które są metodami uzupełniającymi, obecnie ze wskazaniem na badanie MR oraz tańsze i bardziej dostępne badanie USG [15]. Obie metody wykazują dużą zgodność w diagnostyce ZS [26]. USG przewyższa pod względem czułości sialografię i scyntygrafię oraz ma z tymi badaniami porównywalną swoistość. Jako badanie tanie, łatwo dostępne, a co najważniejsze nieinwazyjne, ma szansę stać się wiodącym badaniem dodatkowym w diagnostyce ZS [19].



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

 1. Makula E, Pokorny G, Kiss M, et al. The place of magnetic resonance and ultrasonographic examinations of the parotid gland in the diagnosis and follow-up of primary Sjögren's syndrome. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 97-104.

 2. Milic VD, Petrovic RR, Boricic IV, et al. Major salivary gland sonography in Sjögren's syndrome: diagnostic value of a novel ultrasonography score (0-12) for parenchymal inhomogeneity. Scan J Rheumatol 2010; 39: 160-166.

 3. Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet 2005; 366: 321-331.

 4. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LA, et al.; Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) Research Groups. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren's syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res 2012; 64: 475-487.

 5. Vitali C, Bootsma H, Bowman SJ, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome:we actually need to definitively resolve the long debate on the issue. Ann Rheum Dis 2013; 72: 476-478.

 6. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558.

 7. Speight PM, Kaul A, Melsom RD, et al. Measurement of whole unstimulated salivary flow in the diagnosis of Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 1992; 52: 499-502.

 8. Kalk WW, Vissink A, Spijkervet FK, et al. Sialometry and sialochemistry: diagnostic tools for Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1110-1116.

 9. Kalk WW, Vissink A, Stegenga B, et al. Sialometry and sialochemistry: a non-invasive approach for diagnosing Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: 137-144.

10. Daniels TE. Labial salivary gland biopsy in Sjögren’s syndrome: assessment as a diagnostic criterion in 362 suspected cases. Arthritis Rheum 1984; 24: 147-156.

11. Salaffi F, Argalia G, Carotti M, et al. Salivary gland ultrasonography in the evaluation of primary Sjögren's syndrome. Comparison with minor salivary gland biopsy. J Rheumatol 2000; 27: 1229-1236.

12. Manthorpe R, Benoni B, Jacobsson L, et al. Lower frequency of focal lip sialadenitis (focus score) in smoking patients. Can tobacco diminish the salivary gland involvement as judged by histological examination and anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibodies in Sjögren's syndrome? Ann Rheum Dis 2000; 59: 54-60.

13. Giuseppetti GM, Argalia G, Salera D, et al. Ultrasonographic contrast-enhanced study of sicca syndrome. Eur J Radiol 2005; 54: 225-232.

14. Wernicke D, Hess H, Gromnica-Ihle E, et al. Ultrasonography of salivary glands – a highly specific imaging procedure for diagnosis of Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2008; 35: 285-293.

15. Milic VD, Petrovic RR, Boricic IV, et al. Diagnostic value of salivary gland ultrasonographic scoring system in primary Sjögren’s syndrome: a comparison with scintigraphy and biopsy. J Rheumatol 2009; 36: 1495-1500.

16. Rubin H, Holt M. Siaolography in diseases of the major salivary glands. AJR AM J Roentgenol 1957; 77: 575-598.

17. Shimizu M, Okamura K, Yoshiura K, et al. Sonographic diagnostic criteria for screening Sjögren's syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endoc 2006; 102: 85-93.

18. Nishiyama S, Miyawaki S, Yoshinaga Y, et al. A study to standardize quantitative evaluation of parotid gland scintigraphy in patients with Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2006; 33: 2470-2474.

19. Salaffi F, Carotti M, Iagnocco A, et al. Ultrasonography of salivary glands in primary Sjögren's syndrome: a comparison with contrast sialography and scintigraphy. Rheumatology 2008; 47: 1244-1249.

20. Decuzzi M, Tatulli F, Giampaolo M, et al. Sialoscintigraphy versus ultrasonography of the salivary glands in patients first diagnosed with Sjögren's syndrome. Hell J Nucl Med 2006; 9: 103-105.

21. Schall GL, Anderson LG, Wolf RO, et al. Xerostomis in Sjögren’s syndrome: evaluation by segquential salivary scintigraphy. JAMA 1971; 216: 2109-2116.

22. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Perez-DE-Lis M, et al. Clinical and prognostic significance parotid scintigraphy in 405 patients with primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2010; 37: 585-590.

23. Hočevar A, Ambrožič A, Rozman B, et al. Ultrasonography changes of major salivary glands I primary Sjögren’s syndrome. Diagnostic value of novel scoring system. Rheumatology 2005; 44: 768-772.

24. de Clerck LS, Corthouts R, Francx L, et al. Ultrasonography and computer tomography of the salivary glands in the evaluation of Sjögren’s syndrome. Comparison with parotid sialography. J Rheumatol 1988; 15: 1777-1781.

25. Niemelä RK, Takalo R, Pääkkö E, et al. Ultrasonography of salivary glands in primary Sjögren's syndrome. A comparison with magnetic resonance imaging and magnetic resonance sialography of parotid glands. Rheumatology 2004; 43: 875-879.

26. El Miedany YM, Ahmed I, Mourad HG, et al. Quantitative ultrasonography and magnetic resonance imaging of the parotid gland: can they replace the histologic studies in patients with Sjögren’s syndrome? Joint Bone Spine 2004; 71: 29-38.

27. Izumi M, Eguchi K, Ohki M, et al. MR imaging oft he parotid gland in Sjögren’s syndrome: a proposal for new diagnostic criteria. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 1483-1487.

28. Izumi M, Eguchi K, Nakamura H, et al. Premature fat deposition in the salivary glands associated with Sjögren’s syndrome: MR and CT evidence. AJNR Am J Neuroradial 1997; 18: 951-958.

29. Niemelä RK, Pääkkö E, Suramo I, et al. Magnetic resonance imaging and magnetic resonance sialography of parotid glands In primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 2001; 45: 512-518.

30. Tonami H, Higashi K, Matoba M, et al. A comparative study between MR sialography and salivary gland scintigraphy in the diagnosis of Sjögren syndrome. J Comp Assist Tomo 2001; 25: 262-268.

31. Tonami H, Ogawa Y, Matoba M, et al. MR Sialography in Patients with Sjögren’s syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 1199-1203.

32. Ohbayashi N, Yamada I, Yoshino N, et al. Sjögren’s syndrome: comparison of assessments with MR sialography and conventional sialography. Radiology 1998; 209: 3683-3688.

33. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I. Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych nerwów obwodowych. Część I: Sonohistologia oraz ogólne zasady badania na przykładzie nerwu pośrodkowego. J Ultrason 2012; 12: 120-130.

34. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I. Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych nerwów obwodowych. Część II: Wybrane nerwy obwodowe kończyny górnej. J Ultrason 2012; 12: 131-147.

35. Kowalska B, Sudoł-Szopińska I. Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna wybranych nerwów obwodowych. Część III: Nerwy obwodowe kończyny dolnej. J Ultrason 2012; 12: 148-163.

36. Bradus RJ, Hybarger P, Gooding GA. Parotid gland: US findings in Sjögren’s syndrome. Radiology 1988; 169: 749-751.

37. De Vita S, Lorenzon G, Rossi G, et al. Salivary gland echography in primary and secondary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 351-356.

38. Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, et al. Ultrasonography and color Doppler sonography of salivary glands in primary Sjögren’s syndrome. Clin Rheumatol 2001; 20: 213-219.

39. Chikui T, Yonetsu K, Izumi M, et al. Abnormal blood flow to the submandibular glands of patients with Sjögren’s syndrome: Doppler waveform analysis. J Rheumatol 2000; 27: 1222-1228.

40. Martinoli C, Derchi LE, Solbiati L, et al. Color Doppler Sonography of salivary glands. AJR 1994; 163: 933-941.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe