facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
3/2015
vol. 102
 
Share:
Share:

Intense pustular reaction during treatment of actinic keratosis with ingenol mebutate

Dorota Jaśkiewicz-Nyckowska
,
Zuzanna Lewicka-Potocka
,
Aneta Szczerkowska-Dobosz

Przegl Dermatol 2015, 102, 244–247
Online publish date: 2015/06/15
Article file
- nasilony.pdf  [0.27 MB]
Get citation
 
PlumX metrics:
 

Wprowadzenie

Rogowacenie słoneczne (ang. actinic keratosis – AK) jest obecnie drugą najczęściej stawianą diagnozą przez dermatologów w Stanach Zjednoczonych [1]. Schorzenie to uznaje się za stan przednowotworowy. W związku z ryzykiem rozwoju raka skóry wszystkie zmiany o charakterze AK powinny zostać poddane leczeniu [2]. Istnieje wiele form terapii AK obejmujących metody fizykalne i farmakologiczne. Ostatnio do leczenia AK wprowadzono ingenol mebutynianu. Jest to lek w postaci żelu, dostępny w dwóch stężeniach – 0,015% do leczenia zmian na skórze twarzy i głowy oraz 0,05% do stosowania na tułów i kończyny. Preparat należy aplikować na zmiany chorobowe raz na dobę przez 3 kolejne dni. Mechanizm działania ingenolu mebutynianu polega na indukcji apoptozy w obrębie zmiany miejscowej oraz pobudzeniu odpowiedzi zapalnej poprzez gromadzenie komórek immunokompetentnych. Według danych producenta po aplikacji leku należy się spodziewać wystąpienia miejscowych reakcji skórnych, w tym rumienia, złuszczania, tworzenia strupów, obrzęku, odczynu pęcherzowego, nadżerek, owrzodzeń i reakcji krostkowych [3]. Rumień oraz złuszczanie o różnym stopniu nasilenia pojawiają się niemal u wszystkich pacjentów. Reakcje krostkowe występują u ponad połowy leczonych, jednak nasilone odczyny krostkowe obserwuje się bardzo rzadko, u mniej niż 6% chorych [4]. Niepożądane odpowiedzi skórne pojawiają się najczęściej po pierwszej aplikacji żelu, natomiast ich nasilenie jest największe do tygodnia po ukończonym trzydniowym cyklu leczenia. Miejscowe reakcje skórne mają charakter przemijający i ustępują w ciągu kolejnych 4 tygodni [3].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie nasilonego odczynu krostkowego, który wystąpił w trakcie terapii AK ingenolem mebutynianu.

Opis przypadku

Mężczyzna 85-letni został przyjęty do poradni dermatologicznej z powodu licznych ognisk rogowacenia słonecznego w obrębie skóry głowy. Zmiany występowały od wielu lat i były leczone za pomocą krioterapii. W związku z wykonywanym zawodem pacjent był w przeszłości znacząco narażony na promieniowanie słoneczne.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono liczne, drobne (o średnicy kilku milimetrów) ogniska rogowacenia w obrębie skóry głowy i twarzy oraz jedną, dużą (o średnicy kilku centymetrów) zmianę rumieniowo-złuszczającą z drobnymi nadżerkami, niewyraźnie odgraniczoną od skóry otaczającej w okolicy czołowo-ciemieniowej prawej (ryc. 1). Zmiana ta była kilkakrotnie bezskutecznie leczona za pomocą leków miejscowych (tretynoiny, imikwimodu) i krioterapii. Pobrano z niej wycinek do badania histopatologicznego, które potwierdziło kliniczne rozpoznanie AK.
Ze względu na rozmiar ogniska AK zdecydowano o terapii ingenolem mebutynianu, zgodnie z protokołem leczenia, tzn. zalecono aplikację leku raz dziennie przez 3 kolejne dni. Pacjenta poinformowano o planowanym przebiegu terapii i możliwości wystąpienia objawów niepożądanych w miejscu aplikacji żelu. Zalecono kontrolę po tygodniu od zakończenia stosowania preparatu, jednak z powodu wystąpienia nasilonego odczynu skórnego chory zgłosił się do poradni wcześniej, tj. w pierwszej dobie po ostatniej, trzeciej aplikacji leku. Miejscowa reakcja skórna objawiała się znacznym rumieniem, obrzękiem, licznymi krostami, miejscami tworzącymi „jeziorka” ropy oraz silnym bólem i pieczeniem tej okolicy skóry (ryc. 2).
Zastosowane leczenie miejscowe za pomocą środków odkażających i przeciwbakteryjnych (kwas fusydowy w maści) spowodowało szybkie ustąpienie stanu zapalnego z pojawieniem się uwarstwionych strupów w obrębie uprzednich ognisk ropnych (ryc. 3). W badaniu kontrolnym przeprowadzonym po miesiącu wykazano całkowite ustąpienie ogniska AK (ryc. 4). Obecnie pacjent jest pod stałą opieką dermatologiczną. Małe ogniska AK na skórze głowy i twarzy są leczone krioterapią.

Omówienie

Rogowacenie słoneczne objawia się klinicznie jako mnogie zmiany o szorstkiej powierzchni, różnych kształtach i rozmiarach, średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Niekiedy ogniskom AK towarzyszy świąd i pieczenie. Zmiany najczęściej zajmują skórę poddaną długotrwałej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, tj. skórę twarzy, uszu i grzbietów. W przeszłości AK nazywano rogowaceniem starczym (keratosis senilis), jednak ze względu na coraz częstszą ekspozycję na promieniowanie ultrafioletowe (UV) wśród osób młodych nazwa ta została zastąpiona terminem rogowacenie słoneczne [2, 5, 6]. Częstość występowania AK koreluje z regionem geograficznym (stopień nasłonecznienia) oraz wiekiem pacjentów. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się także I fototyp skóry oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Ponadto AK często współistnieje z innymi cechami posłonecznego uszkodzenia skóry, takimi jak zmarszczki, pogrubienie skóry, plamy soczewicowate i elastoza słoneczna [7, 8]. Patogeneza AK oraz jego progresji do raka kolczystokomórkowego (ang. squamous cell carcinoma – SCC) jest związana z uszkodzeniem DNA keratynocytów pod wpływem promieniowania UV i rozwoju mutacji w obrębie białek supresorowych i regulatorowych. Z powodu dużego potencjału przejścia AK w SCC oraz według niektórych doniesień także w raka podstawnokomórkowego (ang. basal cell carcinoma – BCC) zmiany o tym charakterze powinny podlegać regularnej obserwacji oraz leczeniu [1, 8, 9]. Ryzyko rozwoju SCC z AK nie zostało jednoznacznie ocenione, jednak wielu badaczy przyjmuje, że 0,096–0,075% nieleczonych zmian ulega progresji w ciągu roku [10]. W związku z powyższymi danymi zmiany skórne o charakterze AK wymagają bezsprzecznie regularnej kontroli, a zdaniem większości autorów natychmiastowego wdrożenia leczenia. Obecnie dostępnych jest wiele metod terapii. Każda z nich obarczona jest swoistymi przeciwwskazaniami oraz działaniami niepożądanymi. Wybierając odpowiednią formę leczenia, należy wziąć pod uwagę liczbę i rozmieszczenie zmian, ich grubość, jak również wywiad w kierunku stosowanych w przeszłości metod leczenia oraz preferencje pacjenta, w tym jego możliwości finansowe. Wśród metod fizykalnych wyróżnia się krioterapię, laseroterapię, dermabrazję oraz łyżeczkowanie. Krioterapia jest obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia AK, a jej skuteczność szacuje się na 39–98,8% [11]. Coraz częściej spotyka się podejście terapeutyczne polegające na leczeniu szerszego pola skóry ze zmianami o charakterze rogowacenia, czyli tzw. obszarów zagrożenia nowotworowego (OZN). Koncepcja leczenia OZN (ang. field-directed therapy) wynika z uznanej w ostatnich latach teorii, że w keratynocytach tego obszaru występują zaburzenia genetyczne zwiększające potencjał rozwoju zmian nowotworowych [12, 13]. W takiej formie leczenia znajdują zastosowanie: 5-fluorouracyl, imikwimod, terapia fotodynamiczna, tretynoina, diklofenak, pilingi chemiczne oraz niedawno wprowadzony na polski rynek ingenol mebutynianu.
W przedstawionym przypadku po aplikacji ingenolu mebutynianu zaobserwowano wystąpienie bardzo nasilonej reakcji skórnej. Odczyn o charakterze krostkowym pojawił się w trzeciej dobie po zastosowaniu leku. Okres, po jakim wystąpił odczyn, był zbliżony do czasu podawanego w innych doniesieniach [5, 14]. Nie towarzyszyły mu objawy ogólne, jednak nasilenie reakcji było tak duże, że wzbudziło niepokój pacjenta i jego niechęć do zastosowanej terapii. Zazwyczaj występujące w trakcie leczenia ingenolem mebutynianu miejscowe odczyny skórne nie wymagają zastosowania żadnego leczenia, ewentualnie miejscowej aplikacji emolientów czy preparatów odkażających i przeciwbakteryjnych [14]. W omawianym przypadku po kilku dniach stosowania kwasu fusydowego ustąpił niepożądany odczyn skórny. Po miesiącu stwierdzono całkowite cofnięcie się zmian skórnych o charakterze AK w okolicy, gdzie aplikowany był ingenol mebutynianu. Przedstawiony przypadek uznano za nadmiernie wyrażoną miejscową reakcję uboczną w trakcie leczenia ingenolem mebutynianu. Mimo znacznego nasilenia odczynu, jego wystąpienie nie powinno prowadzić do przerwania terapii. Ingenol mebutynianu ma wiele zalet w leczeniu AK, np. krótki czas terapii i jej duża skuteczność. Osoby kwalifikowane do tej formy leczenia powinny być szczegółowo poinformowane o możliwości wystąpienia skórnych reakcji miejscowych o przejściowym charakterze, ale trudnym do przewidzenia nasileniu.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Neidecker M.V., Davis-Ajami M.L., Balkrishnan R., Feldman S.R.: Pharmacoeconomic considerations in treating actinic keratosis. Pharmacoeconomics 2009, 27, 451-464.
2. Włodarkiewicz A., Narbutt J., Adamski Z., Chodorowska G., Kaszuba A., Reich A. i inni: Rogowacenie słoneczne – aktualny stan wiedzy. Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol 2014, 101, 156-167.
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Mebutynian ingenolu, Picato, żel. Leo Pharma. Styczeń 2014.
4. Rosen R., Marmur E., Anderson L., Welburn P., Katsamas J.: A new, objective, quantitative scale for measuring local skin responses following topical actinic keratosis therapy with ingenol mebutate. Dermatol Ther 2014, 4, 207-219.
5. Fidler B., Golderg T.: Ingenol mebutate gel (Picato). A novel agent for the treatment of actinic keratoses. P.T. 2014, 39, 40-46.
6. Quatresooz P., Piérard-Franchimont C., Paquet P., Hubert P., Delvenne P., Piérard G.E.: Crossroads between actinic keratosis and squamous cell carcinoma, and novel pharmacological issues. Eur J Dermatol 2008, 18, 6-10.
7. Zagula-Mally Z.W., Rosenberg E.W., Kashgarian M.: Frequency of skin cancer and solar keratoses in a rural southern country as determined by population sampling. Cancer 1974, 34, 345-349.
8. Salasche S.J.: Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000, 42, 4-7.
9. Cockerell C.J., Wharton J.R.: New histopathological classification of atinic keratosis (incipient intraepidermal squamous cell carcinoma). J Drugs Dermatol 2005, 4, 462-467.
10. Werner R.N., Sammain A., Erdmann R., Hartmann V., Stockfleth E., Nast A.: The natural history of actinic keratosis: a systematic review. BJD 2013, 169, 502-518.
11. Berman B., Amini S., Valins W., Block S.: Pharmacotherapy of actinic keratosis. Expert Opin Pharmacother 2009, 10, 3015-3031.
12. Torezan L.A., Festa-Neto C.: Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2013, 88, 775-786.
13. Braakhuis B.J., Tabor M.P., Kummer J.A., Leemans C.R., Brakenhoff R.H.: A genetic explanation of Slaughter’s concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 2003, 63, 1727-1730.
14. Longo C., Neri L., Argenziano G., Calvieri S., Calzavara-Pinton P.G., Cantisani C. i inni: Management of local skin reactions after the application of ingenol mebutate gel for the treatment of actinic keratosis: four illustrative cases. JEADV 2014 Sep 3. doi: 10.1111/jdv.12714.
Otrzymano: 23 I 2015 r.
Zaakceptowano: 23 III 2015 r.
Copyright: © 2015 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.