eISSN: 2299-0054
ISSN: 1895-4588
Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques
Current issue Archive Videoforum Manuscripts accepted About the journal Supplements Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank


3/2007
vol. 2
 
Share:
Share:
more
 
 

Original article
Laparoscopic interventions in urgent patients – 2 years of our experience

Grzegorz Jurga
,
Stanisław Fabisiewicz
,
Mariusz Łazarz
,
Jacek Pawlak

Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2007; 2 (3): 119–121
Online publish date: 2007/10/03
Article file
- operacje technikami.pdf  [0.05 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wprowadzenie

Chirurgię wideoskopową, umożliwiającą zmniejszenie urazu operacyjnego, skrócenie pobytu pacjenta, a tym samym ograniczenie kosztów hospitalizacji oraz dokładność eksploracji jamy brzusznej, coraz częściej wykorzystuje się w zabiegach wykonywanych ze wskazań doraźnych [1]. Wiąże się to również z coraz większym doświadczeniem chirurgów w stosowaniu tej techniki oraz całodobowym dostępem do sprzętu laparoskopowego w wielu ośrodkach w kraju. Technika wideoskopowa umożliwia leczenie wielu ostrych schorzeń jamy brzusznej (zapalenia pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, perforacji przewodu pokarmowego, niedrożności zrostowej). Jest także nieocenionym narzędziem diagnostycznym (urazy brzucha, schorzenia ginekologiczne) [2].
Podczas 2 lat pracy Oddziału Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim wykonano łącznie 502 zabiegi w trybie nagłym. Metodą laparoskopową operowano 138 pacjentów (27%).


Cel pracy


Celem opracowania jest prezentacja i omówienie operacji technikami wideoskopowymi wykonanych w ramach ostrego dyżuru.



Materiał i metody


Grupę badaną stanowiło 138 pacjentów przyjętych na oddział podczas ostrego dyżuru, operowanych techniką laparoskopową w ciągu 12 godzin od chwili przyjęcia. Zabiegowi poddano 74 kobiety w wieku od 17 do 81 lat i 64 mężczyzn w wieku od 14 do 78 lat. Z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego operowano 69 chorych (50%), ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego – 53 (38%), niedrożności przewodu pokarmowego – 5 (3,6%), z perforacją odźwiernika – 2 (1,5%) i innych schorzeń jamy brzusznej – 9 (6,5%).
Appendektomię wykonywano z użyciem 3 trokarów (optycznego – okolica pępka, 10 mm nad prawym kolcem biodrowym i 5 mm nad spojeniem łonowym) lub w przypadku operacji video-assist z użyciem 2 trokarów (optycznego i 10 mm). Krezeczkę przecinano nożem harmonicznym lub Ligasure, na podstawę wyrostka zakładano pętlę endoloop lub podwiązkę z węzłem Roedera. Wyrostek usuwano przez trokar optyczny lub 10 mm. Zabieg trwał od 20 do 90 minut (średnio 35 minut), a pobyt pacjenta na oddziale od 2 do 5 dni (w większości przypadków w 2. dobie usuwano dren brzuszny, w 3. wypisywano pacjenta do domu). Technika video-assist polegała na wydobyciu wyrostka przez trokar (optyczny lub roboczy) na zewnątrz jamy brzusznej, tradycyjnym zaopatrzeniu kątnicy i jej odprowadzeniu do jamy otrzewnej – warunkiem zastosowania jest ruchomość kątnicy i średnica zmienionego zapalnie wyrostka, umożliwiająca jego wprowadzenie do światła trokara.
Cholecystektomię wykonywano z dostępu standardowego. Pęcherzyk najczęściej nakłuwano laparoskopową igłą punkcyjną z pobraniem treści do badania bakteriologicznego.
Technika operacyjna nie różniła się od zabiegów wykonywanych w trybie planowym. Zabieg trwał od 30 do 120 minut (średnio 50 minut), a średni pobyt pacjentów po zabiegu 2 dni. Do operacji uwolnienia zrostów kwalifikowano pacjentów z podejrzeniem niedrożności spowodowanej nielicznymi zrostami – najczęściej po appendektomii lub operacjach ginekologicznych. Trokar optyczny umiejscawiano w okolicy pępka, a trokary robocze (2×5 mm) w zależności od lokalizacji przeszkody (najczęściej w lewym podbrzuszu). Zabieg trwał od 20 do 45 minut. Pacjentów wypisano do domu w 2. lub 3. dniu po operacji. Nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po tym rodzaju zabiegu.
Zeszycie perforacji wykonano z użyciem 2 trokarów – 5 i 10 mm – położonych w prawym śródbrzuszu, przy użyciu imadła laparoskopowego, szwem Ticron 2–0. Zakładano 2 szwy na otwór perforacyjny, doszywając do drugiego szwu fragment sieci. Wielokrotnie jamę otrzewnej wypłukiwano roztworem betadiny. Zakładano 2 dreny brzuszne – 16 lub 18 – w okolicę perforacji i do zatoki Douglasa. Zgłębnik żołądkowy utrzymywano 2 dni po zabiegu. Chorych wypisano w 4. dobie po zabiegu. W pozostałych przypadkach laparoskopowo stwierdzono pękniętą torbiel jajnika (u 4 pacjentek), w 4 przypadkach pourazowych (rany kłute) nie stwierdzono obrażeń narządów jamy brzusznej, w jednym przypadku po rozpoznaniu guza jelita cienkiego jako przyczyny niedrożności wykonano konwersję i przez niewielką laparotomię usunięto przeszkodę. W pierwszym roku pracy wykonano 46, a w drugim 92 zabiegi laparoskopowe podczas ostrego dyżuru.


Wyniki


Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego wykonano u 69 pacjentów, w tym 9 w asyście laparoskopii, co stanowi 57% wszystkich chorych operowanych z rozpoznaniem zapalenia wyrostka. Ropowicze i zgorzelinowe zapalenie wyrostka stwierdzono u 36 pacjentów (52%), ostre zapalenie u 23 (33%), a zmiany zapalne w węzłach chłonnych krezki bez wyraźnych zmian w wyrostku u 10 (14%) (w tych przypadkach wykonano również appendektomię). W 4 przypadkach (5,8%) zgorzelinowego zapalenia wyrostka wykonano konwersję z powodu dużego nacieku okolicy operowanej. Jedna pacjentka wymagała laparotomii w 5. dobie po zabiegu z powodu licznych ropni wewnątrzbrzusznych – kontrola kątnicy wykazała prawidłowe zamknięcie kikuta wyrostka. Nie stwierdzono powikłań ropnych w miejscu wprowadzania trokarów.
Cholecystektomię laparoskopową wykonano u 53 osób, co stanowi 55% wszystkich chorych operowanych doraźnie z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W 27 przypadkach (51%) stwierdzono ropniak pęcherzyka, w 8 (15%) wodniak, w 18 (34%) ostre zapalenie na tle kamicy pęcherzyka. U 5 pacjentów (9%) wykonano konwersję z powodu dużego nacieku zapalnego i niemożności identyfikacji struktur trójkąta Calota. W jednym przypadku zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka z ropniem okołopęcherzykowym doszło do uszkodzenia dróg żółciowych. U 2 chorych operowanych z powodu ropniaka pęcherzyka doszło do powikłań późnych. Były to ropnie okołowątrobowe, z czego jeden drenowano przez laparotomię, a drugi drenaż założono laparoskopowo. Nie stwierdzono powikłań ropnych w miejscach wprowadzania trokarów.
Z 6 przypadków zakwalifikowanych do laparoskopowej operacji niedrożności w 5 uwolniono pojedynczy zrost będący przyczyną choroby, natomiast w jednym po stwierdzeniu guza jelita cienkiego usunięto zmianę po wykonaniu niewielkiej laparotomii. Nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po tych zabiegach.
W 2 przypadkach laparoskopowego zeszycia perforacji odźwiernika nie stwierdzono powikłań wczesnych lub późnych po zabiegu.
Pacjenci po laparoskopiach diagnostycznych nie wymagali dalszego leczenia z powodu błędnego rozpoznania podczas zabiegu.


Wnioski


Coraz większy procent zabiegów doraźnych wykonuje się technikami laparoskopowymi [3]. Bardzo ważne jest wykorzystanie tej techniki jako narzędzia diagnostycznego z możliwością zamiany na zabieg leczniczy (laparoskopowy lub po wykonaniu celowanej laparotomii). Liczba powikłań po operacjach laparoskopowych okazuje się być porównywalna lub mniejsza z powikłaniami po zabiegach technikami otwartymi [4, 5].
Wykonywanie większości zabiegów w czasie ostrego dyżuru nie wymaga specjalnego dodatkowego osprzętu laparoskopowego i jest możliwe w większości ośrodków mających 24-godzinny dostęp do sali laparoskopowej. Operacje laparoskopowe, takie jak appendektomia, wykonywane z asystą doświadczonego chirurga, są znakomitym modelem nauczania chirurgii laparoskopowej [6]. Możliwe, że dzięki nabywaniu coraz większego doświadczenia przez operatorów, techniki laparoskopowe staną się standardem w większości zabiegów wykonywanych w ramach ostrego dyżuru.


Piśmiennictwo


1. Golash V, Willson PD. Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain. Surg Endosc 2005; 19: 882-5.
2. Majewski W. Diagnostyka i leczenie urazów jamy brzusznej
z zastosowaniem laparoskopii w oddziale ogólnochirurgicznym.
Komentarz: Kostewicz W. Pol Przegl Chir 2002; 74: 136-49.
3. Budzyński A, Bobrzyński A, Rembiasz K i wsp. Operacje laparoskopowe ze wskazań nagłych. Przegl Lek 2003; 60: 20-5.
4. Kirshtein B, Bayme M, Mayer T i wsp. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery. Surg Endosc 2005; 19: 1487-90.
5. Olmi S, Magnone S, Bertolini A i wsp. Laparoscopic versus open
appendectomy in acute appendicitis. Surg Endosc 2005; 19: 1193-5.
6. Carasco-Prats M, Soria Aledo V, Lujan-Mompean i wsp. Role of
appendectomy in training for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2003; 17: 111-4.
Copyright: © 2007 Fundacja Videochirurgii This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
  
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe