en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
6/2012
vol. 50
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Pharmacoeconomic evaluation of rheumatoid arthritis treatment with selected biological drugs

Krzysztof Kowalik
,
Jerzy Krysiński
,
Urszula Białecka
,
Katarzyna Kolossa
,
Sławomir Jeka

Reumatologia 2012; 50, 6: 472-477
Online publish date: 2012/12/21
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp i cel pracy

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną prowadzącą do destrukcji stawów oraz powodującą liczne objawy pozastawowe, czego skutkiem jest zmniejszenie aktywności chorego, pogorszenie jakości życia, a w dalszym etapie kalectwo. Nowoczesna terapia RZS, polegająca na neutralizacji cytokin prozapalnych, głównie czynnika martwicy nowotworów, w istotny sposób zmniejsza objawy zapalenia oraz hamuje progresję zmian destrukcyjnych stawów i występowanie objawów pozastawowych.

Wskazaniem do leczenia biologicznego jest aktywna postać RZS, niereagująca na tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), nietolerancja tych leków, ryzyko zagrożenia życia bądź trwałego kalectwa oraz postacie RZS z dominującym zajęciem kończyn dolnych. Terapię lekami biologicznymi powinno się rozpoczynać od inhibitorów czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF- α), ze względu na największe doświadczenie w ich stosowaniu [1]. W Polsce we wskazaniu RZS do obrotu dopuszczono siedem leków biologicznych: adalimumab, etanercept, infliksymab, golimumab, certolizumab, rytuksymab i abatacept.

Celem pracy była ocena skuteczności i kosztów terapii etanerceptem i infliksymabem u pacjentów z RZS.

Materiał i metody

Materiał do analizy został zebrany retrospektywnie w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy. Dane zebrano na podstawie dokumentacji zawartej w historii chorób pacjentów leczonych na Oddziale Klinicznym Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej oraz w poradni reumatologicznej. Dane do analizy pochodziły z dokumentacji pacjentów z rozpoznanym RZS, u któ­rych zastosowano leczenie etanerceptem lub infli­ksymabem.

Pacjentom leczonym infliksymabem podawano lek we wlewie dożylnym w standardowej dawce 3 mg/kg m.c. w skojarzeniu z metotreksatem, co wiązało się z kilkugodzinną obserwacją pod kątem wystąpienia ostrych reakcji związanych z infuzją. U chorych, u których nie stwierdzono odpowiedzi na leczenie infliksymabem, następowała zmiana na inny lek: etanercept, adalimumab lub rytuksymab. Analiza obejmowała tylko leczenie infliksymabem.

Pacjenci leczeni etanerceptem przyjmowali lek podskórnie w dawce 50 mg raz w tygodniu, w skojarzeniu z metotreksatem, a w przypadku jego nietolerancji w mo­noterapii. Przy braku pozytywnej odpowiedzi na leczenie etanerceptem chorzy leczeni byli adalimumabem lub rytuksymabem. Analiza obejmowała tylko terapię etanerceptem.

W grupie leczonej infliksymabem były 43 osoby, w tym 30 kobiet i 13 mężczyzn, w wieku 27–71 lat (średnio 47 lat). Czas trwania choroby u mężczyzn wynosił średnio 6,5 roku, natomiast u kobiet 9 lat. W grupie leczonej etanerceptem było 27 osób, w tym 3 mężczyzn i 24 kobiety, w wieku od 20 do 60 lat (średnio 51 lat). Czas trwania choroby u mężczyzn wynosił średnio 13 lat, natomiast u kobiet 12 lat.

Do analizy ekonomicznej wybranych programów zdrowotnych zastosowano analizę efektywności kosztów [2, 3]. Punktem czasowym określania cen był wrzesień 2011 r. Analizę przeprowadzono zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Farmakoekonomicznej [2–4]. Z uwagi na perspektywę badania uwzględniono tylko bezpośrednie koszty medyczne. Analiza dokumentacji pacjentów obejmowała 2-letni okres obserwacji, tj. od momentu za­kwalifikowania chorego do terapii infliksymabem lub etanerceptem do czasu uzyskania pierwszej remisji. Przy braku remisji (wyrażonej poprzez interpretację wskaźnika DAS28 < 2,6) przy­jęto pełny 24-miesięczny okres obserwacji.

W analizie ekonomicznej uwzględniono wszystkie bezpośrednie koszty medyczne poniesione przez szpital i pacjenta w leczeniu RZS. Analizą ekonomiczną objęto: koszty osobodnia [tzn. każdy rozpoczęty osobodzień pobytu w zakładzie stacjonarnym i opiece domowej z zastrzeżeniem: dzień przyjęcia do opieki i dzień jej zakończenia (wypisu/zgonu) wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień] podczas hospitalizacji, koszty badań diagnostycznych: badania laboratoryjne i obrazowe, koszty leków biologicznych, koszty innych leków (m.in. LMPCh, glikokortykosteroidów, leków przeciwbólowych, leków działających hepatoprotekcyjnie, antybiotyków, leków z grupy inhibitorów pompy protonowej i leków stosowanych w pre­medykacji), koszty płynów infuzyjnych oraz koszty konsultacji lekarskich.

Do oceny aktywności choroby oraz skuteczności leczenia wykorzystano wynik różnicy między wartością DAS28 przed rozpoczęciem terapii lekiem biologicznym i wartością DAS28 wyznaczoną w chwili uzyskania remisji lub po 24-miesięcznym okresie obserwacji. Na wartość DAS28 wpływają cztery czynniki: liczba obrzękniętych stawów, liczba bolesnych stawów, OB (bądź stężenie białka C-reaktywnego – CRP) oraz punktacja w wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS).

Wyniki

W tabeli I przedstawiono zestawienie kosztów całkowitych dla infliksymabu oraz etanerceptu, a w tabeli II zestawiono koszty i wyniki leczenia RZS.

U chorych, którzy stosowali terapię etanerceptem, zanotowano średnie obniżenie wartości DAS28 o 3,38 w stosunku do wartości początkowej, w przypadku infliksymabu zmniejszenie wartości DAS28 było nieco niższe i wyniosło 3,11. Z uzyskanych danych wynika, że terapia etanerceptem jest tańsza i skuteczniejsza, jest to więc dominująca metoda leczenia i dlatego nie ma konieczności przeprowadzania analizy inkrementalnej. Przeprowadzono analizę wrażliwości w celu zbadania wpływu zmian kluczowych parametrów na końcowy wynik analizy farmakoekonomicznej (tab. III). Analizie wrażliwości poddano wszystkie składowe bezpośrednich kosztów medycznych w zakresie ± 10% wartości podstawowej.

Wpływ zmian wartości poszczególnych parametrów na końcowy wynik analizy zależy od udziału poszczególnych składowych kosztu w średnim koszcie przypadającym na jednego pacjenta. Ponieważ koszty hospitalizacji dotyczą tylko chorych leczonych infliksymabem, mają one największy wpływ na zmianę wyniku końcowego. Duży wpływ na zmianę kosztu inkrementalnego mają również leki biologiczne, co wynika z faktu, iż mają one największy udział w bezpośrednim koszcie medycznym. Zmiany pozostałych kosztów mają mniejszy wpływ na wynik koń­cowy analizy.

Dyskusja

Zgodnie z przeprowadzoną analizą efektywności kosztów tańsze i skuteczniejsze okazało się leczenie etanerceptem. Biorąc pod uwagę koszty przeznaczone na oba schematy leczenia, niewątpliwie znaczną ich część stanowią koszty zakupu leków biologicznych. Średni koszt zakupu (na jednego pacjenta) etanerceptu wyniósł 61 177,56 zł, a infliksymabu 57 079,09 zł. Stanowi to odpowiednio 97,3% i 86,02% całkowitych kosztów bezpośrednich. Potwierdzają to m.in. dane przedstawione w stanowisku Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych dotyczącym porównania programu lekowego NFZ z rekomendacjami NICE [5]. Koszt zakupu infliksymabu jest mniejszy niż etanerceptu nawet przy dawce 300 mg. Na etanercept jako droższy lek zwrócił również uwagę Śliwczyński [6]. Wyższe koszty terapii infliksymabem wynikają z konieczności hospitalizacji pacjentów leczonych tym lekiem. Z danych przedstawionych przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego wynika, że przy uwzględnieniu kosztów hospitalizacji terapia infliksymabem jest bardziej opłacalna niż etanerceptem przy dawce infliksymabu nie większej niż 200 mg [5]. Także Plisko, ekspert w dziedzinie farmakoekonomiki, twierdzi, iż przy terapii trwającej 52 tygodnie zdecydowanie tańsze jest leczenie infliksymabem [7]. Danych takich jest jednak niewiele, a większość dostępnych badań naukowych potwierdza uzyskany wynik.

Badania przeprowadzone przez Beresniak i wsp. [8] w lutym 2011 r., w których skupiono się tylko na kosztach bezpośrednich, potwierdzają, iż średni koszt leczenia etanerceptem jest niższy niż infliksymabem. Na niższe koszty schematu leczenia etanerceptem wskazuje również analiza przeprowadzona przez Maloneya [9]. Według tego autora koszt rocznej terapii jednego pacjenta etanerceptem wynosi 16 105 SI, a koszt leczenia infliksymabem w dawce 3 mg/kg m.c. jest wyższy i wynosi 20 079 SI. Koszt uzyskania 50-procentowej redukcji objawów choroby na pacjenta jest o 57 266 SI niższy dla etanerceptu, również koszt zapobiegania jednej progresji radiologicznej przez dwa lata jest dla etanerceptu niższy o 35 104 SI (ok. 60%) w porównaniu z infliksymabem. Koszty leków biologicznych są bardzo wysokie w każdym państwie, w którym jest możliwość skorzystania z tak zaawansowanej terapii. Shapiro [10] zwraca uwagę na to, iż sama produkcja leków biologicznych pochłania ogromne środki pieniężne.

Z przedstawionych danych uzyskanych na podstawie dokumentacji medycznej pacjentów wynika, że leczenie etanerceptem przynosi lepszy efekt terapeutyczny. Średnie obniżenie wartości DAS28 wyniosło 3,38 dla etanerceptu i 3,11 dla infliksymabu, co świadczy o dobrej odpowiedzi na leczenie (przyjmując w punkcie końcowym obserwacji małą aktywność choroby wyrażoną poprzez DAS28 pomiędzy 3,2 a 2,6). Skuteczność terapeutyczna leczenia etanerceptem znalazła potwierdzenie w wielu publikacjach [11–13]. W analizie przeprowadzonej przez Świerkota i Madej [13] porównano kilka programów leczenia w celu zbadania działania leków biologicznych podawanych pacjentom chorującym na RZS. Okazało się, że skuteczność leczenia skojarzonego przy użyciu etanerceptu i metotreksatu ma lepszy wynik terapeutyczny w czasie 24, 52 oraz 104 tygodni. Zastosowanie terapii skojarzonej LMPCh z inhibitorami TNF- α pozwala na szybsze osiągnięcie remisji oraz na zmniejszenie aktywności choroby.

Analiza kosztów–użyteczności przeprowadzona przez Kaczora i Wójcika [14] wskazuje na etanercept jako – co prawda – droższy, ale bardziej opłacalny lek z grupy inhibitorów TNF- α. Należy nadmienić, iż w analizie tej uwzględniono zarówno koszty medyczne, jak i niemedyczne.

Wyniki analiz farmakoekonomicznych mają na celu ułatwienie podejmowania decyzji w zakresie wyboru najbardziej skutecznych i opłacalnych programów terapeutycznych poprzez porównanie korzyści wynikających z ich stosowania w aspekcie finansowym.

Średni koszt inkrementalny wynosi 3484,25 zł na jednego pacjenta. Jest to suma, jaką można by zaoszczędzić, stosując etanercept zamiast infliksymabu. Zmniejszenie kosztów wynika głównie z braku kosztów hospitalizacji, która w przypadku terapii etanerceptem nie jest konieczna.

W przeprowadzonej analizie uwzględniono tylko koszty medyczne bezpośrednie. W badaniu nie wzięto pod uwagę kosztów pośrednich oraz najtrudniejszych do zmierzenia kosztów niewymiernych, związanych z cierpieniem i bólem, wpływających na jakość życia chorych i ich samopoczucie, chociaż elementem składowym DAS28 jest subiektywna samoocena stanu zdrowia przez pacjenta na wizualnej skali aktywności choroby (wartość VAS).

Za wskaźnik oceny skuteczności leczenia przyjęto różnicę wartości DAS28 przed rozpoczęciem leczenia oraz wartości po leczeniu. Wysoka cena leków biologicznych może budzić wątpliwości co do zasadności ich stosowania, należy jednak pamiętać, że ocena zależności koszty–efe­ktywność powinna być całościowa i obejmować koszty pośrednie, wynikające ze zwolnień lekarskich i nie­zdolności do pracy, oraz koszty niewymierne, odzwierciedlające psy­chospołeczne konsekwencje choroby.

Przeprowadzone dotychczas analizy wskazują, że terapia lekami biologicznymi jest opłacalna, mimo wysokich kosztów bezpośrednich. W przyszłości należy rozważyć terapie z zastosowaniem leków biologicznych – generycznych oraz biopodobnych. Ehrlich uważa, iż oszczędności na terapiach z wykorzystaniem leków biopodobnych mogą przynieść w Stanach Zjednoczonych średnio nawet 4 miliony dolarów na rok [15]. W Stanach Zjednoczonych przez ostatnie 30 lat postęp naukowy stworzył możliwości rozwinięcia wielu metod leczenia biologicznego. Szacuje się, że w ciągu najbliższego pokolenia leczenie biologiczne zdominuje rynek farmaceutyczny w Stanach Zjednoczonych oraz w in­nych rozwiniętych państwach.

Wnioski

• Z dwóch porównanych metod leczenia RZS w szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. Jana Biziela w Bydgoszczy tańsza i skuteczniejsza jest terapia etanerceptem (62 876,78 zł dla etanerceptu vs 66 361,03 zł dla infliksymabu, przy różnicy DAS28 odpowiednio 3,38 vs 3,11).

• W obu schematach leczenia największy udział w kosztach całkowitych stanowił koszt leków biologicznych (97,3% kosztów całkowitych w przypadku terapii etanerceptem i 86,01% kosztów całkowitych w przypadku infliksymabu).

• Większe wydatki szpital poniósł na zakup etanerceptu (61 177,56 zł na jednego pacjenta vs 57 079,09 zł dla infli-ksymabu).

• Koszty badań diagnostycznych i leków dodatkowych są wyższe w przypadku terapii infliksymabem.

• Koszty badań lekarskich są wyższe w terapii etanerceptem.

• Wyższe koszty leczenia infliksymabem wynikają głównie z konieczności hospitalizacji chorych.



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

 1. Świerkot J, Madej M. Znaczenie leków biologicznych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów ze szczególnym uwzględnieniem uzyskania remisji choroby. Część II. Tocilizumab, abata­cept, rytuksymab – leki o innych mechanizmach działania niż inhibitory TNF- α. Pol Merk Lek 2001; 178: 289-294.

 2. Orlewska E, Nowakowska E. Farmakoekonomika dla studentów i absolwentów akademii medycznych. Poznań 2004; 26-48: 121-145.

 3. Orlewska E, Mierzejewski P. Project of Polish guidelines for conducting pharmacoeconomic evaluations in comparison to international health economic guidelines. Eur J Health Economics 2003; 4: 296-303.

 4. Orlewska E, Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania badań farmakoekonomicznych (projekt). Farmakoekonomika 2000; 4 (supl.1): 2-11.

 5. Filipowicz-Sosnowska A, Kowal-Bielecka O, Klimiuk P i wsp. Stanowisko Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych dotyczące porównania programu lekowego NFZ z rekomendacjami NICE [online] [dostępne 3 czerwca 2011]: https://www.ewidencjarzs.pl/system/doc/ raport_porownanie_zapisow_NICE.pdf

 6. Śliwczyński A, Kruszewski R, Binkowski J i wsp. Finansowanie leczenia lekami biologicznymi chorych na reumatoidalne i młodzieńcze idiopatyczne zapalenia stawów w ramach programów zdrowotnych NFZ w latach 2004–2008. Reumatologia 2010; 48: 14-24.

 7. Gajda M. Wysokie koszty RZS; dostępne w internecie: http://www. niepelnosprawni.pl/ledge/x/50459

 8. Beresniak A, Ariza-Ariza R, Garcia-Llorente JF, et al. Modelling Cost-Effectivness of Biologic Treatments Based on Disease Activity Scores for the Mangement of Rheumatoid Arthritis in Spain. Int J Inflammation 2011; 2011: 1-9.

 9. Malone DC. Cost-effectiveness analysis of etanercept monotherapy versus infliximab plus methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001; 44: 322-324.

10. Shapiro RJ, Singh K, Mukim M. The potential american market for generic biological treatments and the associated cost savings. Shapiro Report 2008; 1-17.

11. Gomez-Reino JJ, Carmona L; the BIOBADASER Group. Switching TNF antagonists in patients with chronic arthritis: an observational study of 488 patients over a four-year period. Arthritis Res Ther 2006, 8: 1-7.

12. Kristensen EL, Saxne T, Nilsson JA, et al. Impact of concomitant DMARD therapy on adherence to treatment with etanercept and infliximab in rheumatoid arthritis. Results from a six-year observational study in southern Sweden. Arthritis Res Ther 2006; 8: 1-10.

13. Świerkot J, Madej M. Znaczenie leków biologicznych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów ze szczególnym uwzględnieniem uzyskania remisji choroby. Część I. Inhibitory czynnika martwicy nowotworów α. Pol Merk Lek 2011; 178: 283-288.

14. Kaczor M, Wójcik R. Analiza opłacalności stosowania inhibitorów TNF- α w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w warunkach polskich. Reumatologia 2007; 45: 268-275.

15. Everett E, Wright E. Biogenerics: What they are, why they are important and their economic value to taxpayers and consumers. Citizens Against Government Waste, Policy Briefing Series, May 2007.
Copyright: © 2012 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.