Wstęp

Ropowica szyi jest rozlanym, ropnym zakażeniem tkanek szyi, które może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta [1, 2]. Główną przyczyną są pierwotne zakażenia w obrębie jamy ustnej i gardła [1]. Do najczęstszych z nich należą: zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, zakażenia zębopochodne oraz zapalenie ślinianki przyusznej [2]. Do czynników predysponujących ropowicy szyi zalicza się między innymi zaburzenia odporności, cukrzycę, otyłość oraz nieprawidłową higienę jamy ustnej [3]. Obok niespecyficznych objawów infekcji, takich jak ogólne złe samopoczucie i gorączka, charakterystyczne są również ból i obrzęk szyi, szczękościsk, dysfagia oraz duszność [2]. Zakażenie ma najczęściej etiologię tlenową (39%), jednak część przypadków wykazuje charakter mieszany (32%). Jedynie niewielki odsetek infekcji wywoływany jest wyłącznie przez bakterie beztlenowe (10%) [1]. Wśród bakterii Gram-dodatnich najczęściej izolowanymi patogenami są paciorkowce (Streptococcus spp.) oraz gronkowce (Staphylococcus spp.) [4]. U pacjentów z cukrzycą częściej występują zakażenia wywołane przez bakterie z rodzaju Klebsiella pneumoniae [5]. Zakażenia zębopochodne oraz ropne gardła i migdałków mogą szerzyć się drogą ciągłości do przyległych i głębokich przestrzeni międzypowięziowych szyi, co prowadzi do uogólnionego zakażenia [1]. Ropowica szyi wiąże się z ryzykiem wystąpienia groźnych powikłań w postaci martwiczego zapalenia śródpiersia (śmiertelność ok. 10–40%, mimo leczenia) [1], posocznicy, wstrząsu septycznego [5], niewydolności oddechowej oraz zakrzepowego zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej [1].

Opis przypadku

Mężczyzna 42-letni został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w trybie ostrodyżurowym. Pacjent zgłosił się do nocnej i świątecznej pomocy (NiŚP) z powodu obrzęku jamy ustnej i szyi, który narastał przez ostatnie 10 dni, mimo stosowanej od 4 dni antybiotykoterapii (cefuroksym). Po skierowaniu do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) i konsultacji laryngologicznej podjęto decyzję o przekazaniu pacjenta do oddziału otolaryngologicznego.

Pacjent nie chorował przewlekle. Przy przyjęciu zgłaszał okresową duszność, która nasilała się w pozycji leżącej. Parametry życiowe pacjenta były stabilne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono masywny, twardy obrzęk i naciek zapalny obejmujący policzki, schodzący w dół aż do wcięcia mostka (ryc. 1). Dodatkowo obecny był obrzęk gardła środkowego i niewielki obrzęk gardła dolnego w badaniu nasofiberoskopii.

W badaniach przy przyjęciu stwierdzono następujące parametry: białko C-reaktywne (CRP) 400 mg/l (N: < 5), leukocyty (WBC) 13 tys./μl (N: 4–10 tys./μl), prokalcytonina (PCT) 0,74 ng/ml (N: < 0,5 ng/ml, powyżej 2 wskazuje na wysokie ryzyko wystąpienia posocznicy). W tomografii komputerowej twarzoczaszki i szyi wykazano obustronnie rozległe zmiany obrzękowe i naciekowe okolicy dna jamy ustnej, bardziej wyrażone po stronie lewej, z licznymi przestrzeniami płynowymi, w tym mnogimi ropniami. Po prawej stronie jedna z większych zmian płynowych sięgała od okolicy migdałka podniebiennego, przechodząc w dół, do kąta żuchwy i na powierzchnię twarzową. Po lewej stronie zmiany rozciągały się ku górze do okolicy gałęzi żuchwy (ryc. 2).

Na SOR wdrożono antybiotykoterapię – klindamycynę, podano również hydrokortyzon w dawce 300 mg oraz deksametazon w dawce 8 mg. W dniu przyjęcia wykonano tracheotomię dolną, drenaż ropowicy szyi i ropnia zagardłowego prawostronnego, usunięto prawy migdałek podniebienny i założono drenaż na spływ. W trakcie operacji przeprowadzono sanację jamy ustnej z powodu nieprawidłowego stanu uzębienia i prawdopodobnej przyczyny zębopochodnej ropowicy szyi u pacjenta. Podczas zabiegu doszło do nagłego zatrzymania krążenia spowodowanego niewydolnością oddechową w przebiegu ewakuacji treści ropnia przestrzeni zagardłowej do światła dolnych dróg oddechowych. Natychmiast podjęto czynności ratunkowe, uzyskując powrót czynności życiowych. Pobrano wymaz ze zdrenowanej treści ropnej do badania mikrobiologicznego oraz przesłano do badania histopatologicznego usunięty prawy migdałek podniebienny. Pobrano również BAL do badania mikrobiologicznego. Po zabiegu pacjent został przekazany do oddziału intensywnej terapii (OIT), gdzie włączono dodatkowo ceftriakson.

W pierwszej dobie po zabiegu odstawiono analgosedację. Pacjent przytomny w kontakcie logicznym. Zastosowano wentylację mechaniczną przez tracheotomię, krążenie wspomagane niewielką dawką noradrenaliny oraz diurezę wspomaganą torasemidem. Pacjent gorączkował. Kontynuowano leczenie ceftriaksonem i klindamycyną.

W trzeciej dobie odstąpiono od wentylacji mechanicznej, pacjent był wydolny krążeniowo-oddechowo. Posiew z rany i BAL wykazały obecność Klebsiella pneumoniae, a z posiewu krwi wyhodowano ziarenkowce Gram-dodatnie o morfologii paciorkowców. Kontynuowano leczenie dotychczasową antybiotykoterapią. Oznaczono parametry stanu zapalnego: CRP: 123,6 mg/l, WBC: 7,09 tys./μl, PCT: 0,53 ng/ml. W czwartej dobie wykonano kontrolną tomografię komputerową szyi, w której wykazano regresję zmian w porównaniu z poprzednim badaniem. W szóstej dobie przeprowadzono zabieg rewizji – rozpreparowano tkanki po prawej stronie i zdrenowano niewielką ilość treści ropnej. Po lewej stronie nie stwierdzono cech ropnia.

W dziesiątej dobie pacjent został przekazany z OIT do oddziału otolaryngologii. Na oddziale kontynuowano leczenie ceftriaksonem. Po 14 dniach hospitalizacji pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z zaleceniami i założoną rurką tracheotomijną.

Omówienie

Ropowica szyi jest stanem zagrożenia życia, dlatego kluczowe znaczenie ma szybkie rozpoczęcie diagnostyki i natychmiastowe wdrożenie leczenia. Istotnym elementem diagnostycznym jest ocena markerów stanu zapalnego, w szczególności poziomu leukocytów i CRP. Za marker ciężkości zakażenia uznaje się stężenie prokalcytoniny [1]. Leczenie polega na jak najszybszym wdrożeniu empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, która po uzyskaniu wyników posiewów modyfikowana jest na terapię celowaną [1]. W leczeniu ważne jest również zapewnienie drożności dróg oddechowych [3]. W związku z ryzykiem obrzęku i krwawienia zalecaną metodą postępowania jest wykonanie tracheotomii [1]. Konieczna jest interwencja chirurgiczna mająca na celu szeroki drenaż zbiorników ropnych [1]. Istotnym elementem poprawy wykrywalności i skuteczności leczenia ropowicy szyi okazuje się edukacja pracowników ochrony zdrowia. Zwiększenie świadomości na temat objawów, przebiegu i powikłań tego schorzenia spowoduje wcześniejsze rozpoznanie oraz szybkie wdrożenie terapii, co przełoży się na zmniejszenie liczby ciężkich i powikłanych przypadków [6]. Najczęstszą przyczyną rozwoju ropowicy szyi jest próchnica, która odpowiada za około 42% wszystkich przypadków [7]. Obecność chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, znacząco zwiększa ryzyko zachorowania – nawet dziesięciokrotnie [8]. U pacjentów z chorobami przewlekłymi stwierdza się wyższy odsetek powikłań oraz wydłużony czas hospitalizacji [9]. Śmiertelność przy ropowicy szyi pozostaje wysoka. W przypadkach z rozwiniętym martwiczym zapaleniem śródpiersia może sięgać nawet 40% [2].

Finansowanie

Brak finasowania.

Zgoda bioetyczna

Nie dotyczy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo