eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
1/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Raynaud’s phenomenon – etiopathogenesis, clinical presentation, diagnosis, management

Małgorzata Wisłowska

Reumatologia 2013; 51, 1: 42-45
Online publish date: 2013/03/05
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Etiopatogeneza

Objaw Raynauda (syndroma Raynaud, Raynaud’s phenomenon) to napadowy skurcz tętnic, przeważnie w zakresie palców rąk, będący reakcją nadwrażliwości naczyń na czynniki fizyczne (zimno, wibracje), psychiczne (emocje) lub bez uchwytnej przyczyny. Jest to zaburzenie naczynioruchowe charakteryzujące się zmianami barwy skóry – na­głym, dobrze odgraniczonym zblednięciem, a następnie zasinieniem i zaczerwienieniem palców rąk, stóp, rzadziej czubka nosa, końca brody oraz małżowin usznych. Zmiany barwy skóry wymienionych wyżej części ciała połączone są z drętwieniem i bólem. Takie przejściowe symetryczne epizody blednięcia palców pod wpływem zimna opisał Raynaud w 1862 r.; przyjęły one nazwę od jego nazwiska [1].

Na obraz kliniczny objawu Raynauda składają się trzy fazy. Pierwsza – zblednięcie – jest spowodowana skurczem tętniczek, druga – zasinienie – stanowi wynik nagromadzenia w naczyniach odtlenowanej krwi i towarzyszy jej ból oraz drętwienie, trzecia faza – czynnego przekrwienia – charakteryzuje się przekrwieniem i zaczerwienieniem skóry z towarzyszącym uczuciem gorąca [1].

Objaw Raynauda występuje u 3–15% populacji, a na obszarach o chłodnym klimacie u ok. 30%, zwłaszcza u młodych kobiet. Stosunek chorujących kobiet do mężczyzn wynosi od 4 : 1 do 9 : 1 [1–3].

Wyróżnia się objaw pierwotny (idiopatyczny, określany chorobą Raynauda) oraz wtórny, który może wyprzedzać rozwój innych chorób, np. układowych chorób tkanki łącznej (zespół Raynauda). Choroba Raynauda występuje w ok. 80% przypadków, w pozostałych 20% przypadków mówi się o zespole Raynauda [4].

Występowanie zespołu Raynauda [1, 3]:

 1. Układowe choroby tkanki łącznej:

• twardzina układowa w 80–95% przypadków,

• mieszana choroba tkanki łącznej,

• zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe,

• toczeń rumieniowaty układowy,

• reumatoidalne zapalenie stawów,

• zespół Sjögrena,

• niezróżnicowana choroba tkanki łącznej.

 2. Choroby tętnic:

• zapalenia naczyń, np. guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniak Wegenera),

• wrodzone wady tętnic obwodowych,

• miażdżyca.

 3. Choroby krwi przebiegające ze zwiększoną lepkością krwi:

• krioproteinemie,

• choroby zimnych aglutynin,

• paraproteinemie (szpiczak mnogi),

• czerwienica prawdziwa,

• nadpłytkowość pierwotna,

• białaczki i chłoniaki.

 4. Koagulopatie:

• zespół antyfosfolipidowy,

• choroba zakrzepowo-zatorowa.

 5. Choroby układu nerwowego ośrodkowego i obwodowego:

• jamistość rdzenia,

• zespoły uciskowe (zespół kanału nadgarstka, zespół górnego otworu klatki piersiowej).

 6. Wpływ leków i toksyn, takich jak nikotyna, estrogeny, chemioterapeutyki, cyklosporyna, interferon, sympatykomimetyki, β-adrenolityki, narkotyki, klonidyna, ergotamina, metale (ołów, kadm), polichlorek winylu.

 7. Urazy, np. choroba wibracyjna.

 8. Działanie zimna:

• przy pracy w chłodni,

• w zespole odmrożenia.

 9. Choroby infekcyjne, takie jak infekcja wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV), HCV, trąd, borelioza, mononukleoza zakaźna, bakteryjne zapalenie wsierdzia.

10. Inne choroby:

• nowotwory,

• zespół POEMS (polineuropatia, organomegalia, endokrynopatia, monoklonalna gammapatia i zmiany skórne),

• niedoczynność tarczycy.

11. Narażenia zawodowe, m.in. u operatorów młotów pneumatycznych, operatorów pił spalinowych w leśnictwie, operatorów wiertnic ręcznych w górnictwie, pianistów, maszynistek, pracowników chłodni.

Etiologia choroby nie jest znana, a patogeneza nie jest w pełni wyjaśniona. Istotę choroby stanowi nadmierny skurcz naczyń krwionośnych, zwykle wywołany obniżoną temperaturą otoczenia lub stresem.

W patogenezie zespołu Raynauda odgrywają rolę: dysfunkcja śródbłonka, zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy, nadmierna aktywność receptorów adrenergicznych typu α2c, nieprawidłowości w regulacji neurohormonalnej [1].

Ważną rolę odgrywa mechanizm wewnątrznaczyniowy, w którym na skurcz naczyń mają wpływ procesy prowadzące do zjawiska nadlepkości krwi, związane z agregacją płytek krwi, deformacją erytrocytów oraz aktywacją leukocytów. Przyczyną skurczu naczyń jest ponadto zwiększona aktywacja receptorów α-adrenergicznych we włóknach nerwowych mięśni gładkich naczyń [4]. Kolejnym mechanizmem jest przypuszczalnie zmniejszenie stężenia substancji neurohormonalnych, takich jak neuropeptydy, peptyd związany z genem kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide – CGRP), wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide – VIP), neurokinina A czy substan-cja P, odpowiadających za rozkurcz naczyń [5]. Istotną rolę w funkcjonowaniu mikrokrążenia odgrywa aktywacja komórek śródbłonka naczyniowego, biorącego czynny udział w utrzymaniu homeostazy [6]. Ostatnie badania donoszą o wpływie zwiększonego stężenia endoteliny, angiotensyny II, serotoniny oraz aktywności kinazy tyrozynowej, jak również zmniejszonego stężenia tlenku azotu (nitric oxide – NO) i prostacykliny, które mogą prowadzić do patologicznego skurczu naczyń [7–10].

Rola receptorów adrenergicznych typu α2c jest bardzo ważna. Pod wpływem zimna występuje przemieszczenie tych receptorów z aparatu Golgiego do błony komórkowej miocytów. Receptory te odpowiadają za skurcz naczyń skórnych. Do ich aktywacji prowadzi stymulacja adrenergiczna. Proces ten zależy od kinazy Rho, do aktywacji której może dochodzić pod wpływem wolnych rodników tlenowych generowanych w mitochondriach miocytów na skutek ochłodzenia [1].

Predyspozycja genetyczna ma charakter bardzo złożony. Analiza ekspresji genów wskazuje na związek między objawem Raynauda a genami kodującymi podjednostkę β re­ceptorów cholinergicznych oraz receptory serotoniny typu 1B i 1E [1].

Obraz kliniczny

Na obraz kliniczny objawu Raynauda składa się faza niedokrwienia – zblednięcie, faza zastoju – sinienie, oraz faza wtórnego przekrwienia – zaczerwienienie. Zmiany mogą obejmować pojedynczy palec lub jego część, kilka palców, całe ręce, a nawet proksymalne odcinki przedramion. Objaw może dotyczyć również palców stóp, nosa, uszu lub piersi. Obszary skóry o zmienionej barwie mają wyraźne granice. Chorzy zgłaszają ostro odgraniczone zblednięcie, a później pozostałe fazy dotyczące jednego palca lub kilku palców po ekspozycji na zimno. Napady występują pod wpływem zimna lub w wyniku stresu, długiego utrzymywania kończyny w wymuszonej pozycji, ale mogą się pojawiać bez wyraźnej przyczyny. Zmianom zwykle towarzyszą parestezje lub ból. Częstość występowania i stopień nasilenia napadów są bardzo zróżnicowane [5].

Chorobę Raynauda stwierdza się u osób między 15. a 45. rokiem życia, częściej u kobiet. Zwykle zajęte są palce rąk, a u ok. 40% chorych także palce stóp. Obserwowane są zmiany w obrębie małżowin usznych, języka, nosa i warg, natomiast kciuk nigdy nie jest zajęty [3]. Przebieg kliniczny choroby Raynauda jest łagodny, z tendencją do samoistnego ustępowania. U większości chorych dolegliwości ustępują lub zmniejszają się w ciągu 5 lat od ich wystąpienia.

U chorych z zespołem Raynauda zmiany pojawiają się zwykle w 3. lub 4. dekadzie życia, dotyczą zarówno kobiet, jak i mężczyzn. U chorych z zespołem Raynauda występują objawy kliniczne chorób autoimmunologicznych oraz stwierdza się obecność autoprzeciwciał, szczególnie przeciwciał reagujących z centromerami lub z rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego (Scl-70, RNP, SS-A/Ro, SS-B/La), a także zmiany troficzne w obrębie opuszek palców (owrzodzenia, martwica) i zmiany w badaniu kapilaroskopowym wałów paznokciowych. Występują owrzodzenia z powodu niedokrwienia, które zajmują opuszki lub paliczki dystalne. Mogą wystąpić blizny naparstkowe, czyli drobne ubytki tkanek w obrębie opuszek palców, pogrubienia lub stwardnienia skóry, zakażenia w miejscu owrzodzeń, akroosteoliza, czyli samoistna amputacja paliczków dystalnych, obrzęki palców lub zapalenia stawów. W zapaleniach naczyń w przebiegu miażdżycy lub zatorowości może wystąpić asymetria tętna lub ciśnienia [1].

Rozpoznanie

Rozpoznanie objawu Raynauda ustala się na podstawie wywiadu – zgłoszenia przez chorego zmiany koloru kończyny (co najmniej 2 z 4 typowych zmian barwy na biały, niebieski, siny, czerwony).

Według Le Roya i wsp. [5] kryteria klasyfikacyjne pierwotnego objawu Raynauda to:

• przejściowe blednięcie lub sinienie dystalnych odcinków kończyn,

• symetryczne i silne tętno obwodowe,

• brak blizn, owrzodzeń oraz martwicy palców,

• prawidłowe naczynia włosowate w badaniu kapilaroskopowym wału paznokciowego,

• ujemne ANA,

• prawidłowa prędkość opadania krwinek.

Kryteria klasyfikacyjne wtórnego objawu Raynauda to:

• początek objawów po 30. roku życia,

• asymetria objawów,

• znaczne nasilenie napadów,

• uszkodzenia tkanek w wyniku niedokrwienia (owrzodzenia, blizny, martwica paliczków dystalnych),

• zapalenie stawów,

• obrzęki palców rąk,

• obecność autoprzeciwciał przeciwjądrowych,

• mikroangiopatia w badaniu kapilaroskopowym.

Kapilaroskopia wałów paznokciowych polega na ocenie naczyń wałów paznokciowych. Chorzy z cechami choroby Raynauda mają prawidłowy obraz naczyń, co sugeruje dobre rokowanie, natomiast u chorych z zespołem Raynauda obserwuje się zmniejszenie liczby włośniczek, z towarzyszącą zaburzoną regularnością rzędów pętli naczyniowych. Widoczne są duże i olbrzymie pętle włoś­niczek z rozdętymi ramionami żylnymi. Występują obszary awaskularyzacji, rozgałęzione pętle naczyniowe, megakapilary oraz wynaczynienia [6].

Próba prowokacyjna polega na trzymaniu rąk lub stóp chorego przez kilka minut w zimnej wodzie (4°C) lub pod strumieniem zimnej wody. U 50% chorych wynik próby jest dodatni [1].

Badania laboratoryjne mają na celu potwierdzenie rozpoznania zespołu Raynauda. Poszukuje się obecności autoprzeciwciał w surowicy, takich jak: czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciw stałym antygenom jądra komórkowego (antinuclear antibodies – ANA) oraz reagujące z rozpuszczalnymi antygenami jądra komórkowego (extractable nuclear antigen – ENA), czyli przeciwciała przeciw Sm, przeciw SS-A/Ro, SS-B/La, przeciw Scl-70, przeciw Jo-1, przeciw RNP [3].

Bardzo pomocna w różnicowaniu między chorobą Raynauda a zespołem Raynauda jest obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Ujemny wynik wyklucza wtórny zespół Raynauda, natomiast wynik dodatni oraz charakterystyczny obraz kliniczny dowolnej układowej choroby tkanki łącznej pozwala rozpoznać układową chorobę tkanki łącznej. W przypadku obecności przeciwciał przeciwjądrowych w wysokim mianie oraz objawu Raynauda, przy niespełnieniu kryteriów dla rozpoznania układowej choroby tkanki łącznej, należy rozpoznać niezróżnicowaną układową chorobę tkanki łącznej [1].

Objaw Raynauda należy różnicować z naturalną reakcją na zimno występującą w akrocyjanozie, z bolesnym rumieniem kończyn (erytromelalgią), sinicą i zmianami zakrzepowo-zatorowymi kończyn [3].

Akrocyjanoza to zaburzenie naczyniowe polegające na stałym zasinieniu palców w wyniku przepełnienia krwią żylną naczyń, które utraciły zdolność do aktywnego skurczu i rozkurczu. Objawy nasilają się po ekspozycji na zimno. W takim przypadku nie występują trójfazowość oraz bolesność, które obserwuje się w objawie Raynauda. Akrocyjanoza to defekt kosmetyczny; nie wymaga ona leczenia, zaleca się unikanie zimna [3].

Erytromelalgia to zaburzenie naczynioruchowe polegające na napadowym zaczerwienieniu i ociepleniu palców, z towarzyszącym silnym piekącym bólem [3].

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne zespołu Raynauda to ochrona przed zimnem (ciepłe ubranie, unikanie ekspozycji na zimno), zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie stresów, kofeiny oraz niestosowanie leków obkurczających naczynia (-adrenolityki nasilają reakcje wazospastyczne).

W leczeniu farmakologicznym zespołu Raynauda stosuje się:

• antagonistów kanału wapniowego (pochodne dihydropirydyny), takie jak:

  – nifedypina p.o. 10–90 mg/dobę,

  – amlodypina p.o. 2,5–20 mg/dobę,

  – felodypina p.o. 2,5–20 mg/dobę;

• prostanoidy:

  – dożylne analogi prostacykliny – Iloprost i.v. 0,5–2 ng/ kg m.c. na min przez 1–5 dni,

  – prostaglandyna E1 – Alprostadyl i.v. 60 µg/dobę przez kilka dni; do 3–4 tygodni stosowana jest w postaci wlewów dożylnych u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn w przebiegu miażdżycy;

• adrenolityki:

  – prazosyna p.o. 1–5 mg/dobę.

• pentoksyfilina:

  – pentoksyfilina p.o. 300–1200 mg/dobę,

  – pentoksyfilina i.v. 100–600 mg/dobę;

• donory tlenku azotu:

  – L-arginina w formie dożylnej zmniejsza naczyniową reakcję na zimno,

  – azotany miejscowo (nitrogliceryna w maści 1–2%);

• selektywne inhibitory fosfodiesterazy typu 5:

  – syldenafil p.o. 50–100 mg/dobę;

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny:

  – fluoksetyna p.o. 20 mg/dobę;

• sartany:

  – lozartan p.o. 50 mg/dobę;

• inhibitory endoteliny:

  – bozentan p.o. 125–250 mg/dobę w profilaktyce owrzodzeń w twardzinie układowej;

• leki przeciwzakrzepowe:

  – kwas acetylosalicylowy p.o. 80–100 mg/dobę,

  – dipirydamol 75–150 mg/dobę.

  – heparyny drobnocząsteczkowe s.c. w dawkach standardowych;

• inhibitory kinazy Rho:

  – fasudyl i.v. 60–160 mg/dobę;

• niacyna p.o. 240 mg/dobę;

• witamina E p.o. 100–300 mg/dobę.

W leczeniu chirurgicznym zespołu Raynauda są stosowane:

• sympatektomia chemiczna – blokady zwojów układu współczulnego.

• sympatektomia chirurgiczna szyjna.

• sympatektomia selektywna.

• amputacja palców, która jest wskazana w zakażeniach kości i szpiku niereagujących na celowaną antybiotykoterapię, a będących następstwem niegojących się owrzodzeń.

Rokowanie

Rokowanie u chorych z objawem Raynauda jest dobre. U ok. 10% osób objawy całkowicie ustępują, a powikłania w postaci owrzodzeń opuszek palców występują bardzo rzadko. Większość chorych nie ma powikłań, jakie występują u osób z zespołem Raynauda. Dotyczy to głównie osób z prawidłowym obrazem kapilaroskopowym wałów paznokciowych, u których nie stwierdzono obecności autoprzeciwciał w surowicy.

U chorych z zespołem Raynauda rokowanie zależy od przebiegu chorób towarzyszących. U osób tych stwierdza się często powikłania naczyniowe w postaci zapalenia naczyń oraz owrzodzenia opuszek palców.



Autorka deklaruje brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.

Piśmiennictwo

 1. Kowal-Bielecka O, Bielecki M. Choroba i zespół Raynauda.

W: Reumatologia, Puszczewicz M (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2010; 409-419.

 2. Boin F, Wigley FM. Understanding, assessing and treating Raynaud's phenomenon. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 752-760.

 3. Puszczewicz M. Objaw Raynauda. W: Reumatologia kliniczna, Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 897-901.

 4. Herrick AL. Pathogenesis of Raynaud’s phenomenon. Rheumatology 2005; 44: 587-596.

 5. Le Roy EC, Medsger TA Jr. Raynaud’s phenomenon: A proposal for classification. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 485-488.

 6. Kita J, Kuryliszyn-Moskal A, Dakowicz A. Biostymulacja laserowa w terapii zaburzeń mikrokrążenia u pacjentów z objawem Raynauda. Postępy Nauk Medycznych 2012; 25: 95-102.

 7. Krishnaswamy G, Kelley J, Yerra L, et al. Human endothelium as a source of multifunctional cytokines: molecular regulation and possible role in human disease. J Interferon Cytokine Res 1999; 19: 91-104.

 8. Mayes MD. Endothelin and endothelin receptor antagonists in systemic rheumatic disease. Arthritis Rheum 2003; 48: 1190-1199.

 9. Furspan PB, Chatterjee S, Freedmann RR. Increased tyrosine phosphorylation mediates the cooling-induced contraction and increased vascular reactivity of Raynaudʼs disease. Arthritis Rheum 2004; 50: 1578-1585

10. Generini S, Seibold JR, Matucci-Cerinic M. Raynaud’s phenomenon. Rheum Dis Clin North Am 2005; 31: 177-186.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe