eISSN: 2299-0046
ISSN: 1642-395X
Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2009
vol. 26
 
Share:
Share:

Reccurent infections and asthma and allergic diseases in children

Anna Bręborowicz

Post Dermatol Alergol 2009; XXVI, 5: 378–381
Online publish date: 2009/10/19
Article file
Get citation
 
 
Wprowadzenie
Od wielu lat przedmiotem dużego zainteresowania jest ocena związku między częstymi infekcjami a astmą i chorobami alergicznymi [1, 2]. Równolegle z dyskusją nad teoretycznymi podstawami tego związku pojawiają się pytania praktyczne: o możliwość zapobiegania występowaniu objawów lub chociaż złagodzenia ich przebiegu, o wybór opcji terapeutycznej, jej intensywności, czasu trwania, a także o rokowanie. To ostatnie ma szczególne znaczenie w odniesieniu do dzieci najmłodszych, u których związek między zakażeniem wirusem RS, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, a nawrotową obturacją i astmą wydaje się bardzo prawdopodobny [3, 4].
W świetle aktualnej wiedzy można wyróżnić następujące możliwości powiązań między infekcjami a astmą i alergią:
• pomyłki diagnostyczne spowodowane podobieństwem przebiegu analizowanych procesów chorobowych,
• rozłączność i równoległy, niezależny przebieg obu patologii,
• dwukierunkowa zależność przyczynowo-skutkowa.
Ta ostatnia koncepcja wydaje się mieć największe znaczenie. W celu wnikliwego poznania problemu prowadzone są obserwacje epidemiologiczne, badania kliniczne i eksperymentalne. Ocenie podlegają zarówno zmiany morfologiczne w układzie oddechowym, procesy immunologiczne, jak i zaburzenia czynnościowe.

Infekcja czy astma, alergia?
Trudność w różnicowaniu zapalenia o podłożu infekcyjnym i zapalenia alergicznego dotyczy głównie zakażeń wirusowych o lekkim przebiegu. Sezonowość występowania infekcji układu oddechowego pokrywa się z sezonowością ekspozycji na alergeny najczęściej uczulające (pyłki roślin – głównie drzew, traw, roztocza, zarodniki grzybów pleśniowych). Objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, a zwłaszcza nieżyt nosa o charakterze surowiczo-śluzowym z napadowym kichaniem i/lub blokadą nosa, występują zarówno w przebiegu reakcji alergicznej, jak i zakażenia. Objawom tym mogą towarzyszyć objawy ze strony dolnych dróg oddechowych, takie jak kaszel, świszczący oddech, duszność, i to zarówno w astmie, jak i zapaleniu oskrzeli o podłożu infekcyjnym. Taki przebieg infekcji jest najbardziej typowy w grupie dzieci najmłodszych, co jest konsekwencją odrębności budowy i czynności układu oddechowego w tej grupie wiekowej. Różnicowanie dzieci z tzw. przemijającymi, indukowanymi zakażeniem świstami i astmą podczas pierwszych incydentów obturacji jest trudne zwłaszcza przy braku innych czynników ryzyka wystąpienia astmy, takich jak atopia. U pacjentów starszych prezentujących objawy zapalenia oskrzeli istnieje także pewne ryzyko wystąpienia błędu w rozstrzyganiu o prawdopodobnym podłożu choroby. Czas i dalsza obserwacja weryfikują zasadność wstępnych rozpoznań. W niektórych opracowaniach zaproponowano określone kryteria różnicowania zapaleń infekcyjnych i alergicznych, uwzględniające takie parametry, jak gorączka, objawy ogólne, śluzowo-ropna wydzielina z nosa lub z oskrzeli, i przyjęto, że czas ich trwania powyżej 48 godz. częściej wskazuje na infekcje.

Infekcja i astma, choroby alergiczne – bez wzajemnych oddziaływań
Całkowita rozłączność i równoległość infekcji i alergii zdarza się względnie rzadko i dotyczy na ogół zakażeń bakteryjnych wywołanych przez patogeny typowe. Nie udowodniono zwiększonego ryzyka wystąpienia zaostrzeń astmy w przebiegu takich zakażeń, jak angina, bakteryjne zapalenie płuc, z wyjątkiem tych, które są wywołane przez patogeny atypowe [5]. Również odwrotnie – astma nie wydaje się zwiększać podatności na ten rodzaj zakażeń.

Zależności – infekcja i astma, choroby alergiczne
Najbardziej rozbudowany kierunek badań to analiza związków przyczynowo-skutkowych między infekcjami wirusowymi a astmą i chorobami alergicznymi. Zakażenia wirusowe wydają się mieć wpływ na rozwój astmy i chorób alergicznych i to zarówno indukujący, jak i w pewnych sytuacjach protekcyjny. Nie ma żadnych wątpliwości co do roli zakażeń w wywoływaniu zaostrzeń astmy. Krótki przegląd wiedzy z tego zakresu przedstawiono poniżej. Istnieją także pewne dane wskazujące na udział zakażeń w patogenezie astmy ciężkiej, zwłaszcza w przypadku zakażenia przewlekłego, będącego prawdopodobnie wynikiem upośledzonej eliminacji wirusów [6]. Z kolei astma może wiązać się ze zwiększoną podatnością na zakażenia i cięższym ich przebiegiem. W ostatnich latach u astmatyków wykryto zaburzenia w produkcji i uwalnianiu interferonu w czasie infekcji [7]. Także atopia wydaje się zwiększać ryzyko ciężkich zakażeń, co sugeruje odwrotna zależność między stężeniem IgE a ciężkością infekcji [8].

Zakażenia a rozwój astmy
Przez dziesiątki lat infekcjom przypisywano promocyjny wpływ na rozwój lub ujawnienie się astmy [1–3]. Najczęściej analizowany problem dotyczył wpływu zakażeń wirusem RS we wczesnym dzieciństwie [4, 5]. Ocena długoterminowych konsekwencji zakażenia początkowo na podstawie badań retrospektywnych, a następnie prospektywnych potwierdziła zwiększone ryzyko następującej po zakażeniu obturacji nawrotowej. Dopiero w wieku szkolnym, ok. 11.–13. roku życia, znikają różnice w częstości występowania obturacji między dziećmi zakażonymi i niezakażonymi w pierwszych miesiącach życia [9]. Z tymi obserwacjami wiążą się dwa ważne pytania – które z tych dzieci prezentujących okresowe świsty choruje na astmę i czy infekcja indukuje astmę czy też może ujawnia istniejącą wcześniej predyspozycję do rozwoju choroby. Predyspozycja ta miałaby decydować o cięższym niż przeciętny przebiegu choroby, a właśnie w grupie dzieci, które chorowały ciężko i wymagały hospitalizacji, astma jest częściej rozpoznawana [10]. Wsparciem dla prób rozwiązywania tych problemów na poziomie klinicznym i epidemiologicznym są badania immunologiczne. W ostrej fazie zakażenia u niemowląt i małych dzieci zakażonych wirusem RS wykryto pewne wykładniki zapalenia alergicznego – zwiększenie stężenia IgE, ECP w surowicy i wydzielinie z dróg oddechowych, wzrost ekspresji cytokin, np. RANTES, i cząstek adhezyjnych (ICAM-1). Okazało się, że wirusowe białko G ma zdolność modyfikacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku fenotypu i przewagi czynnościowej limfocytów Th2.
Koncepcja ochronnej roli infekcji dla rozwoju astmy i chorób alergicznych narodziła się później w końcu lat 80. ubiegłego stulecia, także początkowo na podstawie obserwacji epidemiologicznych. Koncepcja ta stała się podstawą higienicznej hipotezy rozwoju alergii [11, 12]. Ochronna rola zakażeń ma obszerne i zróżnicowane piśmiennictwo. Okazało się, że ewentualny efekt profilaktyczny zależy od rodzaju i lokalizacji infekcji, czasu jej wystąpienia, a także predyspozycji genetycznej. Optymizm związany z hipotezą higieniczną nie przekłada się dotąd na zdefiniowane i zweryfikowane zalecenia praktyczne, które należałoby podjąć w ramach programów profilaktycznych. Szczególną uwagę zwrócono w ostatnich latach na suplementację diety probiotykami, przy czym okazało się, że uzyskana w wyniku ich stosowania protekcja dotyczy wyłącznie atopowego zapalenia skóry i nie jest wsparta dowodami na stymulację odpowiedzi IgE-zależnej [13]. Te nieliczne spostrzeżenia tłumaczą, dlaczego nie sformułowano dotąd zaleceń powszechnego podawania probiotyków w celu zapobiegania chorobom alergicznym [14].

Zakażenia a zaostrzenia astmy
Rola zakażeń jako czynnika wyzwalającego zaostrzenia astmy jest bezsprzeczna i najlepiej udokumentowana zarówno na poziomie epidemiologicznym, klinicznym, jak i w badaniach eksperymentalnych. Problem dotyczy dzieci oraz dorosłych, a różnica między tymi grupami dotyczy rodzaju zakażenia. U dzieci najmłodszych największe znaczenie przypisywano zakażeniom wirusem RS, a u dzieci starszych i dorosłych – rynowirusom. W ostatnich badaniach wykazano, że te ostatnie odgrywają istotną rolę w młodszych grupach wiekowych.
Dowody epidemiologiczne na związek zaostrzeń astmy z infekcją to koincydencja szczytu występowania zaostrzeń astmy ze szczytem zapadalności na zakażenia wirusowe, związek czasowy między hospitalizacjami z powodu astmy i wskaźnikiem zapadalności na zakażenia wirusowe, uczęszczaniem do szkoły, początkiem semestru i wreszcie zimowy szczyt zgonów z powodu astmy w niektórych grupach wiekowych. Na poziomie klinicznym dowodem potwierdzającym omawianą koncepcję jest związek czasowy między występowaniem zakażeń wirusowych oraz zaostrzeń astmy w indywidualnych przypadkach. Nasilenie objawów astmy w przebiegu zakażenia wirusowego stwierdza się u 95% dzieci chorych na astmę i u wielu to zakażenie potwierdzono [15, 16]. Opisane powyżej obserwacje stały się podstawą do stworzenia koncepcji wrześniowej epidemii zaostrzeń astmy [17], jednak należy zastrzec, że na miesiąc czy porę roku wystąpienia maksimum zachorowań może mieć wpływ geograficzna lokalizacja ośrodka czy regionu, w którym prowadzone są badania. Przyczyny zaostrzeń astmy w wyniku zakażeń wirusowych są złożone [3]. Indukcja reakcji zapalnej ma miejsce na poziomie nabłonka dróg oddechowych, który, oprócz roli fizycznej bariery ochronnej dróg oddechowych, jest źródłem cytokin, chemokin i mediatorów. W wyniku ich działania następuje migracja komórek zapalenia do ściany oskrzeli i ich aktywacja z progresją reakcji zapalnej. Uszkodzenie nabłonka nie tylko prowadzi do jego złuszczania, ale i odsłonięcia zakończeń nerwowych, braku enzymów rozkładających neuropeptydy, co decyduje o nasileniu komponenty neurogennej zapalenia. Jednocześnie następuje stymulacja komórek gruczołowych w kierunku zwiększonego wydzielania śluzu, zwiększa się przepuszczalność naczyń, dochodzi do skurczu mięśni gładkich oskrzeli i zmniejszenia ich wrażliwości na b2-mimetyki. O obturacji dróg oddechowych decyduje więc kilka elementów. Nasilona reakcja zapalna leży u podstaw śródinfekcyjnej i poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli utrzymującej się istotnie dłużej u chorych na astmę niż w populacji. W wyniku zakażenia zmniejszają się właściwości regeneracyjne nabłonka [18], a jego zwiększona przepuszczalność może potęgować skłonności do uczulenia.
Jak wynika z badań epidemiologicznych, ryzyko wystąpienia zaostrzeń astmy u chorych uczulonych jest największe w sytuacji jednoczesnej ekspozycji na alergen i zakażenie [19], co u osób uczulonych na alergeny powszechnie nie jest rzadkością.

Piśmiennictwo
1. MacDowell AL, Bacharier LB. Infectious triggers of asthma. Immunol Allergy Clin Noth Am 2005; 25: 45-66.
2. Papadopoulos NG, Xepapadaki P, Mallia P, et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the art. A GA2LEN and InterAirways document. Allergy 2007; 62: 457-70.
3. Everard ML. The relationship between respiratory syncytial virus infections and the development of wheezing and asthma in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 56-61.
4. Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 2003; 22 (2 Suppl): S76-82.
5. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998; 11: 345-9.
6. Woś M, Sanak M, Soja J, et al. The presence of rhinovirus in lower airways of patients with bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1082-9.
7. Wark PA, Johnston SL, Bucchieri F, et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immune response to infection with rhinovirus. J Exp Med 2005; 201: 937-47.
8. Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, et al. Experimental rhinovirus challenges in adults with mild asthma: response to infection in relation to IgE. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1008.
9. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and the subsequent risk of wheezing and allergic sensitization by age at 13. Lancet 1999; 354: 541-5.
10. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnasson R, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 137-41.
11. Bresciani M, Parisi C, Manghi G, Bonini S. The hygiene hypothesis: does it function worldwide? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 147-51.
12. Bloomfield SF, Stanwell-Smith R, Crevel RW, Pickup J. Too clean, or not too clean: the Hygiene Hypothesis and home hygiene. Clin Exp Allergy 2006; 36: 402-25.
13. Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1019-21.
14. Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD 006475.
15. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995; 310: 1225-9.
16. Khetsuriani NN, Kazerouni N, Erdman DD, et al. Prevalence of viral respiratory tract infections inchildren with asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 314-21.
17. Johnston NV, Johnson SL, Duncan JM, et al. The September epidemic of asthma exacerbations in children: a search for etiology. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 132-8.
18. Bossios A, Psarras S, Gourgiotis D, et al. Rhinovirus infection induces cytotoxity and dalays wound healing in bronchial epithelial cells. Respir Res 2005; 6: 114.
19. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children. Thorax 2006; 61: 376-82.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.