eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
1/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Remission in lupus nephritis – report of three cases

Dorota Suszek
,
Anna Wójcik
,
Maria Majdan

Reumatologia 2013; 51, 1: 85-88
Online publish date: 2013/03/03
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest chorobą zapalną o podłożu autoimmunizacyjnym, w przebiegu której dochodzi do uszkodzenia wielu narządów, w tym ne­rek, płuc czy serca. Najczęstszą formą uszkodzenia nerek w TRU są kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) wywołane obecnością kompleksów immunologicznych. Zajęcie nerek może dotyczyć 29–75% chorych na TRU i najczęściej prze­jawia się białkomoczem, „aktywnym” osadem moczu, upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek [1, 2]. Obecnie stosowana jest klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek (TZN) wg Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego oraz Grupy Roboczej Patologów Nerek (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) z 2003 r., która dzieli je na 6 klas na podstawie obrazu morfologicznego [3]. Postacie rozplemowe KZN: ogniskowe rozplemowe KZN (klasa III) oraz rozlane rozplemowe i błoniasto-rozplemowe KZN (klasa IV) najczęściej prowadzą do niewydolności nerek i wymagają agresywnego leczenia od początku choroby. Leczenie tych postaci przebiega w 2 fa­zach: indukcji i leczenia podtrzymującego remisję. Proponowane są różne schematy leczenia indukcyjnego z zastosowaniem glikokortykosteroidów (GKS) i cyklofosfamidu (CYC). Obecnie najbardziej powszechna jest opcja leczenia wg schematu „Euro-Lupus”. W porównaniu z podawaniem dużych dawek CYC w dłuższych odstępach czasu (schemat NIH – National Institute of Health), schemat „Euro-Lupus” wykazuje większy profil bezpieczeństwa przy porównywalnej skuteczności. Wyniki wielu badań potwierdziły również skuteczność mykofenolanu mofetylu (MMF) w indukcji remisji rozplemowych postaci KZN. Po uzyskaniu całkowitej lub częściowej poprawy konieczne jest zastosowanie leczenia podtrzymującego, najczęściej z wykorzystaniem MMF lub azatiopryny (AZA) [4]. Na każdym etapie leczenia TZN stosuje się leki antymalaryczne (chlo­rochina – CQ; hydroksychlorochina – HCQ) oraz GKS w dawce dostosowanej do aktywności choroby.

Opisy przypadków

Przypadek 1.



Chory, 26 lat, był obserwowany od grudnia 2010 r. Objawy choroby wystąpiły kilka tygodni wcześniej, kiedy stwierdzono: szybko rozwijający się zespół nerczycowy (ZN) z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej (eGFR), zakrzepicę żył głębokich prawej kończyny dolnej, trombocytopenię, obniżenie składowej C3 dopełniacza, obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i antykardiolipinowych w klasie IgG (aCL IgG) oraz antykoagulant toczniowy (lupus anticoagulant – LAC), wysokie miana przeciwciał anty-dsDNA (tab. I). Rozpoznano TRU i zespół APS. W leczeniu sto­sowano GKS w pulsach dożylnych, CQ, rozpoczęto po-dawanie CYC – początkowo wg schematu „Euro-Lupus”, a następnie w odstępach 4-tygodniowych. Chory otrzymywał leczenie przeciwzakrzepowe (enoksaparyna, warfaryna). Podczas kolejnych hospitalizacji obserwowano ustąpienie białkomoczu, poprawę funkcji nerek. Leczenie CYC kontynuowano do września 2011 r. – podano 6 γ leku. W leczeniu podtrzymującym remisję zastosowano MMF w dawce maksymalnej 1,5 g/dobę. We wrześniu 2012 r. chory nie miał objawów klinicznych TRU. Uzyskano całkowitą remisję ZN i poprawę eGFR (72 ml/min). Nadal utrzymuje się krwinkomocz. Chory przyjmuje MMF 1 g/dobę, CQ 0,5 g/dobę i prednizon (PDN) 5 mg/dobę.



Przypadek 2.



Chora, 22 lata, obserwowana od grudnia 2008 r. Objawy choroby wystąpiły 6 miesięcy wcześniej: szybko narastający ZN z obniżeniem eGFR i składowej C3 dopełniacza, niedokrwistość autoimmunohemolityczna (AIHA), wysokie miano przeciwciał ANA, aCL IgG i anty-dsDNA. W biopsji nerki rozpoznano IV klasę TZN. W terapii stosowano wlewy dożylne immunoglobulin, GKS, a następnie CYC w sche­macie „Euro-Lupus”. Jednocześnie chora otrzymywała leczenie przeciwzakrzepowe (enoksaparyna, warfaryna) i CQ. Leczenie CYC kontynuowano jedynie przez 6 tygodni z uwagi na nawracające infekcje dróg oddechowych. W dalszej terapii stosowano MMF 2,5 g/dobę. Nie uzyskano remisji objawów nerkowych i w kwietniu 2009 r. powrócono do leczenia CYC – dobowa utrata białka z moczem wynosiła 7 g. Po 3 miesiącach leczenia uzyskano znaczne zmniejszenie białkomoczu i poprawę funkcji nerek (dawka sumaryczna CYC wynosiła 4,5 g). W leczeniu podtrzymującym remisję ponownie zastosowano MMF w dawce 2 g/dobę, a następnie metotreksat (MTX) 15 mg/tydzień (tab. I). W czerwcu 2011 r. odstawiono GKS, w grudniu 2011 r. przerwano stosowanie warfaryny, zalecono kwas acetylosalicylowy (ASA). W styczniu 2012 r. z po­wodu utrzymującego się białkomoczu ponownie podano GKS w małych dawkach. Obecnie chora nie ma objawów klinicznych TRU, uzyskano całkowitą remisję ZN, normalizację eGFR i stężenia składowej C3 dopełniacza. Przeciwciała anty-dsDNA są nieobecne. Chora przyjmuje PDN 5 mg/dobę, MTX 15 mg/ tydzień i CQ 0,25 g/dobę.



Przypadek 3.



Chora, 47 lat, obserwowana od grudnia 2010 r. Od kilku lat występowały bóle stawów rąk i migrenowe bóle głowy. W 2005 r. chora przebyła zakrzepicę żyły udowej. W wy­wiadzie ginekologicznym kobieta podaje 2 utraty ciąży i poród przedwczesny w 34. tygodniu ciąży. W listopadzie 2010 r. wystąpił ZN ze znacznym upośledzeniem eGFR. Stwierdzono wówczas wysokie miana anty-dsDNA i aCL IgG, obecność LAC. W biopsji nerki rozpoznano IVb klasę TZN. W leczeniu stosowano immunoglobuliny, GKS w pulsach dożylnych, rozpoczęto podawanie CYC w schemacie „Euro-Lupus” oraz leczenie przeciwzakrzepowe (enoksaparyna, warfaryna). Do kwietnia 2011 r. chora otrzymała 3,4 γ CYC (tab. I). W leczeniu podtrzymującym remisję stosowano MMF w dawce maksymalnej 2 g/dobę; 2-krotnie przerywano leczenie MMF z powodu powikłań infekcyjnych (półpasiec, urosepsa). W lipcu 2012 r. chora nie miała objawów klinicznych TRU, uzyskano całkowitą remisję ZN i poprawę eGFR (78 ml/min). Utrzymuje się krwinkomocz, przeciwciała anty-dsDNA są ujemne. Chora przyjmuje PDN w dawce 5 mg/dobę, HCQ 0,2 g/dobę, kontynuuje leczenie przeciwzakrzepowe.

Dyskusja

Leczenie nefropatii toczniowej powinno być dostosowane do aktywności TRU oraz klasy zmian morfologicznych. Cyklofosfamid jest lekiem bardzo skutecznym, ale istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń, nowotworów, uszkodzenia gonad, szpiku. Z tego powodu coraz częściej wykorzystuje się pochodne kwasu mykofenolowego (MMF) w leczeniu podtrzymującym i indukującym remisję rozplemowych postaci TZN. Wykazano, że MMF wywołuje mniej powikłań w postaci utraty funkcji rozrodczych, łysienia czy leukopenii. Ryzyko infekcji w różnych obserwacjach było różne [5, 6].

U pierwszego chorego w leczeniu indukującym remisję zastosowano CYC i GKS, w leczeniu podtrzymującym – MMF. Po 9 miesiącach leczenia uzyskano remisję ZN i normalizację funkcji nerek. Druga chora z IV klasą TZN otrzymywała początkowo CYC, a następnie z powodu powikłań infekcyjnych MMF. W czasie leczenia MMF obserwowano narastanie białkomoczu i ponownie zastosowano CYC z dobrym efektem. W dalszym leczeniu podtrzymującym remisję stosowano MMF, a następnie MTX. Uzyskano całkowitą remisję objawów nerkowych. U trzeciej chorej stosowano CYC przez 3 miesiące, a następnie MMF. Po 7 miesiącach przerwano leczenie MMF z powodu powikłań infekcyjnych.

U opisanych chorych powikłania infekcyjne obserwowano zarówno w czasie leczenia CYC, jak i MMF, podobnie jak w obserwacjach Appel i wsp. [5]. W każdym przypadku stwierdzano wysokie miana przeciwciał aPL, u dwóch chorych rozpoznano APS. Wydaje się, że przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe u chorych na TZN z czynnikami ryzyka zakrzepicy, takimi jak obecność przeciwciał aPL lub APS, istotnie poprawia wyniki leczenia [7]. U wszystkich chorych po zastosowanym leczeniu obserwowano całkowitą remisję ZN, normalizację eGFR. U dwóch chorych utrzymywał się krwinkomocz. Obecność izolowanego krwinkomoczu może wynikać z przyczyn niezapalnych, takich jak stosowanie CYC czy leczenia przeciwzakrzepowego. Obecność w osadzie moczu krwinek dysmorficznych i wałeczków czerwonokrwinkowych jest czu­łym wskaźnikiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych [8].

W czerwcu 2012 r. opublikowano zalecenia ACR (American College of Rheumatology) dotyczące postępowania u chorych na TZN. American College of Rheumatology zaleca u każdego chorego stosowanie HCQ, co jest podyktowane udowodnionym działaniem przeciwzakrzepowym oraz mniejszą częstością nawrotów uszkodzenia nerek. W leczeniu indukującym remisję III lub IV klasy TZN rekomenduje się MMF lub CYC podawany dożylnie w połączeniu z dużymi dawkami GKS. Leczenie MMF powinno być kontynuowane przez 6 miesięcy w dawce 2–3 g/dobę. W leczeniu podtrzymującym remisję rekomenduje się stosowanie MMF lub AZA [9]. Coraz więcej jest badań z zastosowaniem leków biologicznych w leczeniu TZN, w tym rytuksymabu, belimumabu i epratuzumabu [10].

Nadal nie ma jednoznacznych odpowiedzi na pytania, co powinno być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu ciężkiego TZN oraz jak długo należy kontynuować daną terapię. Być może w przyszłości celowana terapia biologiczna będzie stanowić cenne uzupełnienie leczenia immunosupresyjnego TZN.



Autorki deklarują brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.

Piśmiennictwo

 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677-2686.

 2. Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, et al. Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Nefrologia 2012; 32 Suppl. 1: 1-35.

 3. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revised. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241-250.

 4. Majdan M. Toczeń rumieniowaty układowy. Reumatologia 2012; 50: 103-110.

 5. Appel GB, Contreras G, Dooley MA, et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1103-1112.

 6. Bomback AS, Appel GB. Updates on the treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 2028-2035.

 7. Majdan M. Zespół antyfosfolipidowy a choroby nerek. Pol Merk Lek 2010; 167: 341-344.

 8. Renal Disease Subcommittee of the American College of Rheumatology Ad Hoc committee on Systemic Lupus Erythematosus Response Criteria. The American College of Rheumatology response criteria for proliferative and membranous renal disease in systemic lupus erythematosus in clinical trials. Arthritis Rheum 2006; 54: 421-432.

 9. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res 2012; 64: 797-808.

10. Lateef A, Petri M. Biologics in the treatment of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 504-509.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.



Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe