eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
 
1/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Rheumatic manifestations in hepatitis C virus infection. Case reports

Ewa Wielosz
,
Agnieszka Cabanek
,
Maria Majdan

Reumatologia 2013; 51, 1: 96-99
Online publish date: 2013/03/05
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest jedną z najczęstszych przewlekłych wirusowych chorób na świecie. Według danych z piśmiennictwa u 40–70% chorych zakażonych wirusem HCV stwierdza się co najmniej jeden objaw pozawątrobowy, a uszkodzenie wątroby jest często bezobjawowe [1–3]. Wirus HCV może przewlekle stymulować układ immunologiczny, prowadząc do wystąpienia objawów choroby autoimmunizacyjnej lub rozwoju chłoniaków [4]. Wśród objawów związanych z immunizacją u chorych przewlekle zakażonych HCV wymienia się: bóle stawów, bóle mięśni, zapalenie stawów, zapalenie naczyń, zespół suchości. W przebiegu mieszanej krioglobulinemii stwierdza się wiele wyżej wymienio­nych objawów [5, 6]. Inne choroby autoimmunizacyjne, które mogą towarzyszyć WZW typu C, to pełnoobjawowy zespół Sjögrena (ZS), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (TRU), guzkowe

zapalenie tętnic (GZT) czy zespół antyfosfolipidowy (ZA) [7]. Celem pracy była analiza przebiegu choroby u trzech osób z objawami chorób układowych w przebiegu zakażenia HCV.

Opisy przypadków

Przypadek 1.



Chora, 59 lat, z wywiadem zapalenia stawów od 1997 r. W 2002 r. podejrzewano u niej RZS na podstawie obrazu klinicznego (zapalenie drobnych stawów rąk, stawów kolanowych, śródstopia) i wyników badań dodatkowych (dodatni odczyn Waalera-Rosego). Kobieta była le­czona chlorochiną, następnie metotreksatem, który odstawiono z powodu zwiększenia się aktywności aminotransferaz. W 2005 r. stwierdzono obecność przeciwciał przeciw HCV, które potwierdzono testem HCV-RNA. Od listopada 2006 r. nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego, gorączki do 38°C, ogólne osłabienie, utrata masy ciała ok. 14 kg w ciągu pół roku, wysypka plamisto-grudkowa na skórze kończyn dolnych, drętwienia kończyn dolnych, suchość w jamie ustnej i narządzie wzroku. W lutym 2007 r. chora przebywała w Klinice Reumatologii. W badaniu fizykalnym stwierdzono deformacje w stawach rąk o charakterze zespołu Jaccouda. W badaniach dodatkowych stwier­dzono obecność krioglobulin, przeciwciał a-CCP, hipo­komplementemię, ANA o typie świecenia homogennym 1 : 320, w pa­nelu ENA przeciwciała anty-SSA, obecne przeciwciała aCL. Próba Schirmera była dodatnia. W ba­daniu RTG rąk i stóp nie wykazano destrukcji. W ba­daniu EMG stwierdzono zmiany o charakterze polineuropatii czuciowo-ruchowej z uszkodzeniem aksonalnym. Rozpoznano krioglobulinemię w przebiegu infekcji HCV. Nie wykluczano rozpoznania TRU z zapaleniem naczyń z obecnością krioglobulin lub zespołu suchości. Rozpoczęto leczenie glikokortykosteroidami (GKS): metyloprednizolon w dawce pulsacyjnej, a na-s­tępnie kontynuowano leczenie prednizonem początkowo w dawce 30 mg/dobę, zmniejszając stopniowo dawkę do 10 mg/dobę. Uzyskano poprawę stanu ogólnego. Chorą skierowano do Kliniki Chorób Zakaźnych w celu rozważenia leczenia przeciwwirusowego. Chora nie była zakwalifikowana do leczenia z uwagi na wartości wiremii poniżej detekcji. W 2009 r., wówczas bez objawów aktywnej choroby autoimmunizacyjnej, kontynuowano leczenie azatiopryną oraz niskimi dawkami prednizonu (tab. I).



Przypadek 2.



Kobieta, lat 46, z przewlekłym WZW C oraz ZS. W wywiadzie od 2001 r. chora podawała dolegliwości bólowe stawów. W 2003 r. stwierdzono zakażenie WZW C. W 2004 r. ze względu na artralgię, subiektywne uczucie suchości w oczach i w jamie ustnej pogłębiono diagnostykę w kierunku choroby układowej tkanki łącznej. Stwierdzono obecność ANA w mianie 1 : 640 o typie świecenia ziarnistym oraz przeciwciała anty-Ku W kolejno wykonywanych badaniach immunologicznych w 2007 r. obecne były ANA 1 : 5120, w 2009 r. przeciwciała anty-Ro (+++). W 2006 r. chora była leczona interferonem naturalnym oraz niskimi dawkami GKS p.o. Od 2010 r. nastąpiło stopniowe pogarszanie się stanu zdrowia chorej, ogólne zmęczenie, wystąpiły dolegliwości bólowe mięśni obręczy barkowej i biodrowej, objaw Raynauda. Wykonano badanie USG ślinianek, w którym stwierdzono obecność ognisk hipodensyjnych w śliniankach przyusznych, test Schirmera był dodatni. Rozpoznano ZS. W leczeniu rozpoczęto stosowanie azatiopryny oraz utrzymano niskie dawki GKS. Uzyskano poprawę stanu ogólnego chorej (tab. I).



Przypadek 3.



Kobieta, 33 lata, z przewlekłym WZW C oraz TRU. W wy­wiadzie podała, że od czerwca 2005 r. miała leukopenię z limfopenią. W październiku 2005 r. stwierdzono u chorej obecność przeciwciał anty-HCV. Rozpoznanie WZW C potwierdzono dodatnim wynikiem HCV-RNA. Ponadto od wielu lat chora miała rumień twarzy, występowały: nadwrażliwość na światło słoneczne, wzmożone wypadanie włosów, zmiany rumieniowo- łuszczące na tułowiu, cechy zapalenia naczyń (bolesne guzki i wybroczyny) w obrębie skóry rąk i stóp, zapalenie drobnych stawów rąk, stany podgorączkowe. W badaniach dodatkowych stwierdzono utrzymującą się pancytopenię, hipokomplementemię, obecność ANA w mianie 1 : 10 240 o typie świecenia homogennym oraz przeciwciała aCL. W czerwcu 2006 r. rozpoznano TRU. W leczeniu zastosowano chlorochinę, metylo­prednizolon i.v., kontynuowano podawanie prednizonu p.o. 40 mg/dobę, stopniowo obniżając dawkę. W grudniu 2007 r. nasiliły się objawy choroby – niewielki białkomocz, zmniejszone stężenie składowych dopełniacza, dodatni wynik na obecność przeciwciał anty-dsDNA. Podano azatioprynę oraz pulsy metyloprednizolonu i.v., uzyskując poprawę stanu chorej (tab. I).

Dyskusja

Jedną z chorób z autoimmunizacji, która jest ściśle związana z przewlekłym zakażeniem HCV, jest zapalenie na­czyń z obecnością krioglobulin. Częstość występowania krioglobulinemii waha się od 1 do 56% [5, 8]. Objawową mieszaną krioglobulinemię stwierdza się natomiast u 5% chorych zakażonych wirusem HCV [5]. Do głównych objawów tej choroby należą: plamica uniesiona, bóle lub zapalenie stawów, bóle mięśni, obwodowa neuropatia, kłębuszkowe zapalenie nerek, owrzodzenia na kończynach, zajęcie serca [4]. W przebiegu zakażenia HCV stwierdza się również objawy ZS [9]. Rola HCV w patogenezie ZS nie jest dokładnie poznana. Pawlotsky i wsp. sugerują, że zapalenie ślinianek jest wynikiem replikacji wirusa w obrębie ko­mórek, co odpowiada za indukowanie lokalnego procesu immunologicznego [10]. Według Ramosa-Casalsa wirus HCV poza tropizmem hepatotropowym jest wirusem sialo- i limfotropowym [11]. Według danych z piśmiennictwa przeciwciała anty-HCV stwierdza się u 20–40% chorych z zespołem suchości, a ok. 30% chorych z przewlekłym WZW C spełnia kryteria ZS [5, 12].

W jednym z wieloośrodkowych badań porównywano grupę chorych HCV dodatnich z objawami ZS z grupą chorych z pierwotnym ZS. Objawy gruczołowe występowały z porównywalną częstotliwością w obu grupach, jednak zapalenie naczyń czy polineuropatię stwierdzono istotnie częściej w grupie chorych zakażonych HCV. Ponadto w grupie HCV dodatniej częściej stwierdzano obecność krioglobulin (ponad 50%) oraz hipokomplementemię, rzadziej natomiast występowanie markerowych przeciwciał anty--SSA lub anty-SSB [13–16]. Obecność wirusa HCV u chorych z objawami zespołu suchości wyklucza rozpoznanie ZS. Sugeruje się wówczas rozpoznanie wtórnego ZS.

W drugim przypadku autorzy opisali chorą z klasycznym wtórnym ZS. Przewlekłe WZW C może indukować wiele objawów klinicznych i serologicznych, które sugerują rozpoznanie TRU. Do najczęstszych należą: zapalenie stawów, zapalenie nerek, cytopenie, obecność ANA czy przeciwciał anty-dsDNA [1]. Trudne jest ustalenie, czy objawy TRU są indukowane przez obecność wirusa, czy mamy do czynienia z dwiema chorobami – wirusową i autoimmunizacyjną. Według danych z piśmiennictwa przeciwciała anty-HCV stwierdza się u ok. 10% chorych na TRU. Rzadziej stwierdza się zmiany skórne i przeciwciała anty-dsDNA w grupie chorych na TRU z WZW C niż bez WZW C, natomiast w grupie HCV dodatniej częściej obserwuje się hipokomplementemię i krioglobulinemię [5, 16]. Na podstawie danych z piśmiennictwa obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) stwierdza się u 20–27% chorych na WZW C, aczkolwiek nie wykazano związku z częstszym występowaniem incydentów zatorowo-zakrzepowych [14]. Bóle i zapalenie stawów są częstym objawem w przebiegu przewlekłego WZW C. W wielu przypadkach jest to symetryczne zapalenie wielostawowe obejmujące drobne stawy rąk, a w 50–80% przypadków stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego, który jest krioglobuliną [5, 16]. Ta grupa chorych spełnia kryteria RZS. Przebieg zapalenia stawów w grupie chorych z obecnością HCV jest jednak łagodniejszy, rzadziej prowadzi do deformacji stawów i obecności guzków reumatoidalnych, rzadziej również występują przeciwciała a-CCP [5, 15].

W przypadku pełnoobjawowego klinicznie i serologicznie RZS u chorego na WZW C diagnostyka różnicowa jest trudna. Przykładem jest pierwszy opisywany przypadek chorej, u której przez wiele lat rozpoznawano RZS.

Chora spełniała kryteria kliniczne i immunologiczne tej choroby. Nie wykluczano u niej rozpoznania innej choroby auto­immunizacyjnej, takiej jak TRU z zapaleniem naczyń z obecnością krioglobulin (niedestrukcyjne zapalenie stawów, niedokrwistość, obecność ANA o typie świecenia homogennym, obecność przeciwciała CL) lub zespołu suchości (subiektywna suchość oczu, błony śluzowej jamy ustnej, obecność a-SS-A, polineuropatia). Nie można jednoznacznie powiedzieć, czy u analizowanych chorych doszło do rozwoju dwóch chorób – układowej i wirusowej, czy przewlekłe zakażenie HCV wyindukowało nieswoistą narządowo immunizację z rozwojem pełnoobjawowych chorób układowych. Na podstawie analizy piśmiennictwa wiele przemawia za wtórną immunizacją w przebiegu przewlekłego WZW C. Potwierdza to analiza pierwszego opisywanego przypadku chorej na ZS z ciężką polineuropatią, krioglobulinemią i hipokomplementemią. Opisywane objawy częściej stwierdza się u chorych zakażonych HCV niż w pierwotnym ZS. Trudno również określić, czy TRU został indukowany przez obecność wirusa, czy rozwinął się niezależnie od przewlekłego zakażenia. Za pierwszą hipotezą przemawiałby związek czasowy pomiędzy zakażeniem HCV a wystąpieniem objawów tocznia, jednak u chorej stwierdzono obecność przeciwciała anty--dsDNA, które rzadziej występują u chorych z objawami chorób układowych w przebiegu WZW C.

Podsumowanie

Diagnostyka chorych z objawami reumatycznymi w przebiegu zakażenia HCV jest bardzo trudna. W wielu przypadkach trudno jest ocenić, czy choroba układowa to proces pierwotny czy wtórny do zakażenia wirusem. Le­czenie pacjentów z chorobami z autoimmunizacji przewlekle zakażonych WZW C z uwagi na interdyscyplinarny charakter schorzenia jest bardzo dużym wyzwaniem dla lekarza, wymaga ścisłej współpracy wielu specjalistów, zwłaszcza reumatologów i specjalistów chorób zakaźnych.



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.

Piśmiennictwo

 1. Palazzi C, Buskila D, D’Angelo S, et al. Autoantibodies in patients with chronic hepatitis C virus infection: pitfalls for the diagnosis of rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2012; 11: 659-663.

 2. Antonelli A, Ferri C, Galeazzi M, et al. HCV infection: pathogenesis, clinical manifestations and therapy. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 39-47.

 3. Sansonno L, Tucci FA, Sansonno S, et al. B cells and HCV: an infection model of autoimmunity. Autoimmun Rev 2009; 9: 93-94.

 4. Böckle BC, Baltaci M, Ratzinger G, et al. Hepatitis C and autoimmunity: a therapeutic challenge. J Intern Med 2012; 271: 104-106.

 5. Lormeau C, Falgarone G, Roulot D, et al. Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infection. Joint Bone Spine 2006; 73: 633-638.

 6. Pietrogrande M, De Vita S, Zignego AL, et al. Recommendations for the management of mixed cryoglobulinemia syndrome in hepatitis C virus-infected patients. Autoimmun Rev 2011; 10: 444-454.

 7. Ramos-Casals M, Jara L, Medina F, et al. Systemic autoimmune diseases co-existing with chronic hepatitis C virus infection (the HISPAMEC Registry): patterns of clinical and immunological expression in 180 cases. J Intern Med 2005; 257: 549-557.

 8. Sene D, Ghillani-Dalbin P, Thibault V, et al. Long-term course of mixed cryoglobulinemia in patients infected with hepatitis C virus. J Rheumatol 2004; 31: 2199-2206.

 9. Haddad J, Deny P, Munz-Gotheil C, et al. Lymphocyti C sialadenitis of Sjögren’s syndrome associated with chronic hepatitis C virus liver disease. Lancet 1992; 339: 321-323.

10. Pawlotsky JM, Ben Yahia M, Andre C, et al. Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study. Hepatology 1994; 19: 841-848.

11. Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco M, Cervera R, et al. Is hepatitis C virus a sialotropic virus? Am J Pathol 2001; 159: 1593-1594.

12. Nagao Y, Hanada S, Shishido S, et al. Incidence of Sjögren’s syndrome In Japanese patients with hepatitis C virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 258-266.

13. Ramos-Casals M, Loustaud-Ratti V, De Vita S, et al. SS-HCV Study Group. Sjögren syndrome associated with hepatitis C virus: a multicenter analysis of 137 cases. Medicine 2005; 84: 81-89.

14. Ramos-Casals M, Cervera R, Lagrutta M, et al. Hispanoamerican Study Group of Autoimmune Manifestations of Chronic Viral Disease (HISPAMEC). Clinical features related to antiphospholipid syndrome in patients with chronic viral infections (hepatitis C virus/HIV infection) description of 82 cases. Clin Infect Dis 2004; 38: 1009-1016.

15. Bassyouni IH, Ezzat Y, Hamdy S, et al. Clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in Egyptian patients with chronic hepatitis C virus genotype IV infection. Clin Chem Lab Med 2009; 47: 842-847.

16. Majdan M. Krioglobulinemia w chorobach reumatycznych. Reumatologia 2007; 45: 391-396.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe