Immunoterapię alergenową, będącą jedną z dwóch metod przyczynowego leczenia pacjentów z chorobami alergicznymi, stosuje się w praktyce medycznej od blisko 100 lat. Mimo tak długiego czasu obserwacji klinicznych, praktycznego wykorzystania i przeprowadzonych badań naukowych, nie wszystkie problemy immunoterapii są wyjaśnione.
Zasady kwalifikacji do immunoterapii, dobór szczepionek, schematy prowadzenia leczenia oraz warunki bezpieczeństwa opisano szczegółowo w wytycznych opracowanych przez międzynarodowe grupy ekspertów [1–5].
Tradycja i doświadczenie w prowadzeniu immunoterapii u dzieci są nieco uboższe i stąd prawdopodobnie wynika większa powściągliwość w zalecaniu tej formy leczenia jako obowiązującego kanonu terapii [1, 2]. Biorąc pod uwagę profilaktyczne oddziaływanie szczepionek alergenowych, polegające na hamowaniu rozwoju nowych uczuleń i powstrzymaniu ewolucji alergicznego nieżytu nosa w astmę, należałoby immunoterapię zalecać możliwie najwcześniej, a więc na początku choroby, czyli często w wieku dziecięcym [3, 6, 7].
Wskazania do zastosowania immunoterapii u dzieci są takie same, jak u dorosłych pacjentów. Schematy podawania oraz dawki szczepionek stosowanych u dzieci i dorosłych również się nie różnią.
Immunoterapię zaleca się dzieciom i młodzieży w różnym wieku, a dolną granicę ustalono na 5. rok życia [3, 4, 6–8]. Wyjątek stanowią dzieci uczulone na jady owadów żądlących. Udokumentowana poważna reakcja uogólniona w wywiadzie uzasadnia podjęcie immunoterapii bez względu na wiek dziecka [3, 8].
Dyskwalifikacja dzieci w wieku poniżej 5 lat z tej terapii wynika z kilku przesłanek. Jedną z nich jest obawa o to, czy niedojrzały układ immunologiczny małego dziecka (fizjologiczny niedobór IgG) może pod wpływem immunoterapii ulec oczekiwanej modulacji. Obecnie, kiedy lepiej znane i rozumiane są mechanizmy immunologiczne towarzyszące nabywaniu tolerancji alergenowej, obawy te stają się mniej istotne [8–11].
Nie można jednak lekceważyć innych argumentów przemawiających za brakiem uzasadnienia dla immunoterapii u dzieci poniżej 5. roku życia. Dotyczą one zarówno ograniczonej możliwości prawidłowej kwalifikacji, co wynika z wieloprzyczynowości obturacji u małych dzieci, nieznanego związku atopii z występowaniem objawów klinicznych, zmieniającego się wraz z wiekiem statusu atopowego dziecka oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich i trudnych do leczenia w tym wieku powikłań.
Istnieją oczywiście prace wykazujące skuteczność immunoterapii u dzieci w wieku poniżej 5 lat [9, 10]. Ich autorzy przedkładają wartość wczesnej modulacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku LTh1 i zahamowania progresji zarówno samej choroby, jak i atopii nad trudności w kwalifikacji i monitorowaniu przebiegu immunoterapii. Podkreślają m.in. fakt, że w licznych badaniach oceniających immunoterapię u dzieci nie odnotowano powikłań śmiertelnych [10].
Być może z czasem zostaną zebrane dane, które pozwolą na obniżenie wieku pacjentów kwalifikowanych do immunoterapii. W świetle współczesnej wiedzy takie decyzje mogą być podejmowane jedynie indywidualnie, po bardzo wnikliwej analizie historii choroby każdego pacjenta [4].
Pewnym problemem w realizacji immunoterapii u dzieci jest zwiększona zapadalność na choroby infekcyjne w tym okresie życia, co zmusza do modyfikowania schematu podawania alergenu. Wydłużenie przerw między poszczególnymi aplikacjami alergenu pociąga za sobą konieczność odpowiedniego zmniejszenia kolejnej dawki, w sposób który regulują wytyczne EAACI [3]. Postępowanie takie nie zmniejsza ostatecznej skuteczności immunoterapii.
Biorąc pod uwagę ryzyko obecności infekcji u dziecka zgłaszającego się na immunoterapię, konieczne jest przeprowadzenie badania przedmiotowego, poprzedzającego każdorazową kwalifikację do podania szczepionki. Dane uzyskane z wywiadu mogą okazać się niedostateczne.
Kolejnym dyskusyjnym zagadnieniem związanym z realizacją immunoterapii u dzieci jest jednoczesna realizacja programu szczepień ochronnych. Wiadomo, że indukcja tolerancji alergenowej odbywa się zupełnie inną drogą i angażuje inne mechanizmy immunologiczne niż indukcja odpowiedzi przeciwinfekcyjnej [8, 11]. W związku z tym procedury te nie powinny wpływać wzajemnie na uzyskane efekty kliniczne. Jednak, aby móc jednoznacznie ocenić związek odczynów poszczepiennych z podaniem określonej szczepionki, nie zaleca się jednoczesnego podawania obu rodzajów antygenów.
W ostatnich latach ogromne zainteresowanie alergologów skupiło się wokół metod miejscowej immunoterapii, zwłaszcza podjęzykowej. Liczne publikacje dotyczące tej formy leczenia podkreślają jej wysoki profil bezpieczeństwa, sposób aplikacji alergenu przyjazny dla dziecka oraz wysoką skuteczność kliniczną [5, 9, 10, 12–18]. W obowiązujących rekomendacjach opracowanych przez zespoły specjalistów immunoterapia podjęzykowa nie jest jednak zalecaną formą terapii [1, 2, 4]. Jest to wynikiem niedostatecznej liczby dobrze zaplanowanych i przeprowadzonych badań z randomizacją, które potwierdzałyby skuteczność tego leczenia [19]. Dokładna analiza publikacji dotyczących skuteczności immunoterapii podjęzykowej wykazuje, że wątpliwe efekty terapii wykazywano częściej w starszych pracach, które charakteryzowała duża heterogeniczność badanych grup [13, 14]. Wyniki badań z ostatnich 5 lat wyraźnie wskazują na istotną redukcję objawów klinicznych oraz zużycia leków w wyniku immunoterapii podjęzykowej [5, 13]. Można więc mieć nadzieję, że niedługo ta właśnie forma leczenia będzie wiodącą w terapii dzieci. Bezpieczeństwo immunoterapii podjęzykowej ocenia się wysoko. Odsetek pacjentów rezygnujących z udziału w badaniach dotyczących immunoterapii jest o połowę mniejszy w grupie odczulanych podjęzykowo w porównaniu z otrzymującymi immunoterapię konwencjonalną [13]. Tym niemniej, biorąc pod uwagę fakt, że immunoterapię podjęzykową realizuje się w warunkach domowych, bez nadzoru lekarskiego, ryzyko popełnienia błędu może być duże. Potwierdzają to pojedyncze doniesienia o poważnych powikłaniach wynikających z nieprzestrzegania schematu leczenia [20]. Z tego też powodu kwalifikacja do tej formy immunoterapii musi szczególnie uwzględniać poziom odpowiedzialności prezentowany przez opiekunów dziecka.
Immunoterapia zarówno konwencjonalna, jak i podjęzykowa powinna być prowadzona przez 5 lat [1–3, 21]. Wcześniejsze zakończenie leczenia jest uzasadnione w przypadku braku efektu klinicznego po 2 latach. Poprawa kliniczna po skutecznie prowadzonej immunoterapii utrzymuje się również po zakończeniu leczenia. Nawrót objawów chorobowych bywa poprzedzony wzrostem reaktywności skóry pod wpływem alergenu [21].
Aby rozwiać wszystkie wątpliwości związane z immunoterapią u dzieci, konieczne są dalsze kontrolowane badania, których realizacja napotyka liczne trudności, wynikające m.in. z aspektów etycznych.
Piśmiennictwo
1. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases WHO Position Paper. Allergy 1998; 53 (Suppl 44): 1-42.
2. Malling HJ, Abreu-Nogueira J, Alvarez-Cuesta E, et al. Local immunotherapy. Position Paper. Allergy 1998; 53: 933-44.
3. Alvarez-Questa E, Bousquet J, Canonica GW, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (Suppl 82): 1-20.
4. Li JT, Lockey IL, Bernstein JM, et al. Allergy immunotherapy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 1-40.
5. Campbell DE. Subligual immunotherapy for children: Are we there yet? Defining its role in clinical practice. Peadiatr Respir Rev 2009; 10: 69-74.
6. Nelson HS. Efficacy and safety of allergen immunotherapy in children. Ann Allerg Asthma Immunol 2006; 96 (2 Suppl 1): S22-5.
7. van Wijk RG. When to initiate immunotherapy in children with allergic disease. Lessons from the paediatric studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 565-70.
8. Kowalski ML. Immunoterapia alergenowa. Mediton, Łódź 2003.
9. Finegold I. Immunotherapy: when to initiate treatment in children. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 698-705.
10. Windom HH, Lockey RF. An update on the safety of specific immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 571-6.
11. Jutel M, Małolepszy J. Mechanizmy immunoterapii swoistej. Alergia Astma Immunologia 2001; 6: 7-11.
12. Kemp AS. Allergic rhinitis. Paediatr Respir Rev 2009; 10: 63-8.
13. Durham SR. Sublingual immunotherapy: what have we learnt from the “big trials”? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 577-84.
14. Larenas-Linnemann D. Sublingual immunotherapy in children: complete and updated review supporting evidence of effect. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 168-76.
15. Rodriquez SO. Sublingual immunotherapy in allergic rhinitis and asthma in 2-5 year old children sensitized to mites. Rev Allerg Mex 2008; 55: 71-5.
16. Rodger E, et al. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjuctivitis: a systematic review. Pediat Allerg Immunol 2008; 19 (Suppl 19): 60-70.
17. Halken S, Lau S, Valovirta E. New visions in specific immunotherapy in children: an iPAC summary and future trends. Pediatr Allerg Immunol 2008; 19 (Suppl 19): 60-70.
18. Wahn U, et al. Efficacy and safety of 5 grass pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 160-6.
19. van Wijk RG. Sublingual immunotherapy in children. Expert Opin Biol Ther 2008; 8: 291-8.
20. Błazowski Ł. Wstrząs anafilaktyczny związany z immunoterapią podjęzykową. Alergia Astma Immunologia 2007; 12: 165-7.
21. Cox L, John R. Duration o allergen immunotherapy in respiratory allergy: when is enough, enough? Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98: 416-26.
