eISSN: 2084-9842
ISSN: 1643-9279
Postępy w chirurgii głowy i szyi/Advances in Head and Neck Surgery
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
1/2012
vol. 11
 
Share:
Share:

Skin cancer located in preauricle region or salivary gland tumor recurrence? The role of accurate interview

Joanna Jackowska
,
Małgorzata Wierzbicka
,
Tomasz Kopeć

(Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2012; 1: 8–10)
Online publish date: 2012/12/28
Article file
- Rak skory.pdf  [0.12 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Mnogie nowotwory pierwotne w obrębie głowy i szyi stanowią duży problem diagnostyczny oraz ważną przyczynę niepowodzeń w leczeniu. Z badań epidemiologicznych wynika, że lokalizacja pierwszego ogniska nowotworowego w obrębie górnego odcinka dróg oddechowych lub drogi pokarmowej predysponuje do wystąpienia drugiego, niezależnego nowotworu w tym regionie. Odsetek drugich nowotworów pierwotnych rozwijających się w górnym odcinku dróg oddechowych i drogi pokarmowej wynosi 9–36%. Ponad połowa drugich nowotworów pierwotnych w obrębie głowy i szyi zostaje wykryta przed upływem 2 lat [1].

Nowotwory gruczołów ślinowych stanowią około 3% wszystkich guzów występujących w obrębie głowy i szyi. Większość guzów ślinianek jest pochodzenia nabłonkowego, a tylko 10% stanowią zmiany nienabłonkowe, takie jak naczyniaki krwionośne i limfatyczne, chłoniaki i guzy gruczołowe. Około 25% guzów gruczołów ślinowych stanowią nowotwory złośliwe, wśród których wyróżnia się raki, chłoniaki złośliwe i mięsaki [6]. Rak gruczołowy (adenocarcinoma) rozwija się najczęściej w obrębie ślinianki przyusznej z komórek nabłonka przewodów ślinowych. Jest to nowotwór charakteryzujący się szybkim i agresywnym wzrostem, powodującym w krótkim czasie porażenie nerwu twarzowego oraz przerzuty do węzłów chłonnych [2, 3].

Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma – SCC) to, obok raka podstawnokomórkowego (basal cell carcinoma – BCC), główny typ nowotworów skóry. Stanowią one łącznie około 96% wszystkich nowotworów skóry. Rozwija się on głównie w miejscach narażonych na promieniowanie słoneczne, takich jak nos, warga, małżowina uszna, ale również skóra dłoni czy prącia. Czasem pojawia się w miejscu wcześniejszych blizn. Częstość zachorowania na SCC zwiększa się wraz z wiekiem, szczególnie po 60. roku życia [4].

Opis przypadku

W 2010 roku chora zgłosiła się z powodu asymetrii twarzy, niedomykania oka i uwypuklenia okolicy przedusznej prawej. Dolegliwości stopniowo nasilały się od około 6 miesięcy. W 2009 roku usunięto jej w znieczuleniu miejscowym drobną zmianę skóry w okolicy skroniowo-jarzmowej po stronie prawej, zabieg ambulatoryjny przeprowadził chirurg w miejscu zamieszkania. Nie ma dokumentacji medycznej, uzyskano jedynie informację ustną od córki pacjentki, że był to rak skóry. Pacjentka nie wiązała obecnych doleg-liwości z poprzednim zabiegiem, o usunięciu zmiany skórnej poinformowała dopiero po bezpośrednim zapytaniu o bliznę skórną zlokalizowaną około 2,5 cm powyżej aktualnie zmienionej okolicy. W badaniu przedmiotowym w chwili zgłoszenia stwierdzono guz prawej przyusznicy o średnicy około 4 cm, twardy, niebolesny, skóra nad guzem była zmieniona, zaczerwieniona, w części centralnej wciągnięta. Porażenie nerwu twarzowego prawego oceniono na 5. stopień w skali HB. Badania obrazowe – ultrasonografia i tomografia rezonansu magnetycznego – wskazywały na proces złośliwy obejmujący zarówno płat powierzchowny, jak i płat głęboki ślinianki przyusznej. Zmiana była nieotorebkowana, o niskiej echogenności i intensywności sygnału, a pod dolnym biegunem przyusznicy stwierdzono 2 kuliste węzły chłonne o średnicy 1,2 cm i 1,8 cm. W badaniu cytologicznym z punkcji cienkoigłowej otrzymano wynik cellule atypicae.

Chorą ze względu na jednoznaczny obraz guza złośliwego ślinianki przyusznej zakwalifikowano do radykalnego leczenia operacyjnego. Wykonano parotidektomię całkowitą. Ostateczny wynik patologiczny: adenocarcinoma, według WHO Adenocarcinoma not otherwise specified G1. Zmianę usunięto w granicach zdrowych tkanek.

Po wygojeniu rany chora została skierowana na konsultację onkologiczną, niemniej ze względu na pełną radykalność zabiegu i niską promienioczułość nowotworu nie zakwalifikowano jej do uzupełniającej radioterapii.

Po około 6 miesiącach w górnym biegunie blizny pooperacyjnej pojawiło się kilkumilimetrowe owrzodzenie skóry, które po kolejnych 2 miesiącach nabrało charakteru głębokiego ubytku z obwałowanymi, sączącymi brzegami i głębokim naciekiem penetrującym do okolicy żuchwy, o średnicy około 2 cm. Badanie metodą tomografii komputerowej potwierdziło, że zmiana ma charakter nacieku niszczącego okostną gałęzi żuchwy, i wysunięto sugestię, że jest to wznowa raka ślinianki przyusznej. Chorą ponownie przyjęto do Kliniki. W drugiej historii choroby nie uwzględniono wywiadu dotyczącego resekcji zmiany skórnej, ta informacja nie została także później przesłana do patologów oceniających drugi preparat operacyjny. Chorą zakwalifikowano do reoperacji guza przyusznicy. W trakcie kolejnego zabiegu chirurgicznego usunięto egzofityczny guz skóry z okolicy przyusznej prawej wnikający w głąb w kierunku tkanek miękkich, mięśnia żwacza oraz żuchwy. Zmianę usunięto w całości, a ubytek skóry uzupełniono płatem skórnym przeniesionym. Dodatkowo usunięto węzły chłonne podżuchwowe po stronie prawej.

Chorą z raną wygojoną per primam skierowano bezpośrednio do uzupełniającego leczenia onkologicznego, niemniej nie mogła go podjąć przez kolejne 4 tygodnie ze względu na brak wyniku badania histopatologicznego. W toku wyjaśnień pomiędzy poradnią laryngologiczną, gdzie chora pozostawała pod stałą opieką i bezskutecznie dowiadywała się o wynik, a Zakładem Patologii okazało się, że lekarz patolog oceniający preparat zwołał konsylium ze względu na zaskakujące wyniki badania drobnowidowego. Zmiana miała histologiczny charakter SCC wywodzącego się ze skóry właściwej Carcinoma planoepitheliale i nie korelowała z poprzednim utkaniem raka ślinianki zdiagnozowanego w pierwszym zabiegu, tj. w parotidektomii. Dopiero sięgnięcie do historii choroby i przywołanie szczegółów wywiadu pozwoliło na ustalenie istoty schorzenia. U pacjentki z dwoma niezależnymi, metachronicznymi ogniskami nowotworowymi (przedział czasu pomiędzy rakiem skóry a rakiem przyusznicy powyżej 6 miesięcy) wystąpiła wznowa z pierwszego nowotworu złośliwego, czyli z SCC. Kolejnym etapem leczenia była uzupełniająca radioterapia. Chora jest obecnie monitorowana w przyklinicznej poradni i od 12 miesięcy pozostaje wolna od wznowy.

Omówienie

Autorzy niniejszej pracy przedstawiają przypadek pacjentki z dwoma niezależnymi nowotworami złośliwymi ze względu na rzadkość koincydencji raków skóry i przyusznicy. Oba to nowotwory o nieznanych czynnikach etiopatogenetycznych, rzadko występują jednocześnie, w przeciwieństwie do mnogich nowotworów tytoniozależnych, rozwijających się synchronicznie lub metachronicznie na osi dróg oddechowych (krtań, oskrzele, płuco) lub drogi pokarmowej (jama ustna, gardło, przełyk, żołądek) [5, 6].

Kolejną kliniczną ciekawostką i – jak się okazało – trudnością było bezpośrednie sąsiedztwo tych dwóch nowotworów. Blizna po usunięciu raka skóry znajdowała się około 1 cm powyżej łuku jarzmowego i w chwili przeprowadzenia operacji przyusznicy nie budziła jakichkolwiek podejrzeń wznowy. Z kolei guz przyusznicy miał charakter typowej, głębokiej zmiany, a skóra z okolicy kąta żuchwy, wciągnięta w guz, była wraz z nim resekowana [7, 8].

Ciekawym aspektem pozostaje fakt niepowodzenia leczenia i wystąpienia wznowy. Niestety, autorzy nie dysponowali wynikiem badania histopatologicznego zmiany skórnej usuniętej przez chirurga, z opisu pacjentki i rodziny wynikało jednak, że była to zmiana drobna i w całości została usunięta w znieczuleniu miejscowym. Z kolei guz przyusznicy charakteryzował się wysokim stopniem zaawansowania T4 i pomimo szerokiego zabiegu chirurgicznego, który patolog ocenił jako radykalny, dużo bardziej prawdopodobne wydawało się wystąpienie wznowy pochodzącej z drugiego nowotworu, czyli raka ślinianki [7].

Najważniejszym przesłaniem niniejszego opisu pozostają jednak względy organizacyjne. Przypadek ten pokazuje, jak ważne jest dokładne zebranie wywiadu i nielekceważenie nawet najdrobniejszych dolegliwości czy pozornie błahych zabiegów. Wskazuje również na bezwzględną konieczność przekazywania patologom pełnych danych klinicznych.

Piśmiennictwo

 1. Wierzbicka M, Szyfter W. Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi – aktualny problem w onkologii laryngologicznej. Współcz Onkol 2003; 7: 276-83.

 2. Bjo/rndal K, Krogdahl A, Therkildsen MH, et al. Salivary gland carcinoma in Denmark 1990-2005: a national study of incidence, site and histology. Results of the Danish Head and Neck Cancer Group (DAHANCA). Oral Oncol 2011; 47: 677-82.

 3. Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, et al. The presence of facial nerve weakness on diagnosis of a parotid gland malignant process. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 1177-82.

 4. Peat B, Insull P, Ayers R. Risk stratification for metastasis from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. ANZ J Surg 2012; 82: 230-3.

 5. O’Hara J, Ferlito A, Takes RP, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck metastasizing to the parotid gland: a review of current recommendations. Head Neck 2011; 33: 1789-95.

 6. Suwała P, Wilczyński K, Barnaś S, Prudlak E. A rare case of multiple primary benign neoplasm of parotid gland: oncocytoma and adenolimphoma. Otolaryngol Pol 2009; 63: 89-92.

 7. Bumpous J. Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma to the parotid and cervical lymph nodes: treatment and outcomes. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17: 1225.

 8. Lima RA, Tavares MR, Dias FL, et al. Clinical prognostic factors in malignant parotid gland tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 702-8.





Adres do korespondencji:

dr n. med. Joanna Jackowska

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel. +48 61 869 13 87

faks +48 61 869 16 90

e-mail: otosk2@ump.edu.pl
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.