en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
3/2013
vol. 51
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

Special aspects in the treatment of systemic lupus erythematosus

Joanna Kur-Zalewska
,
Witold Tłustochowicz

Reumatologia 2013; 51, 3: 210-214
Online publish date: 2013/06/26
Article file
- Sytuacje szczegolne.pdf  [0.09 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest autoimmunologiczną chorobą układową przebiegającą z zajęciem wielu narządów i z szerokim spektrum objawów klinicznych, stwarzającą duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne [1, 2]. Trudności w leczeniu TRU wynikają m.in. ze współistnienia istotnych klinicznie chorób. Sytuacją wymagającą szczególnej uwagi jest planowanie i prowadzenie ciąży u kobiet chorych na TRU [1, 2].

Leczenie wtórnego zespołu antyfosfolipidowego u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Obecnie nie ma dowodów na skuteczność pierwotnej profilaktyki zakrzepicy i niepowodzeń położniczych u chorych na TRU z bezobjawową obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies – aPL) [2–4]. W tej grupie chorych, szczególnie w przypadku współistnienia innych czynników ryzyka rozwoju zakrzepicy

(tab. I), należy rozważyć przewlekłe leczenie kwasem acetylosalicylowym (acetylsalicylic acid – ASA) w małej dawce 75–100 mg/dobę [2–4].

U wszystkich chorych na TRU, u których obecne są przeciwciała aPL, zarówno chorych niemających objawów, jak i tych z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym (antiphospholipid syndrome – APS), zaleca się stosowanie hydro-ksychlorochiny [3–8]. Wykazano bowiem, że zmniejsza ona ryzyko wystąpienia zakrzepicy w tej grupie chorych

[3, 4, 6–8].

U chorych na TRU z wtórnym APS, z niepowodzeniami położniczymi i bez epizodów zakrzepowych w wywiadzie, wskazane jest stałe stosowanie małych dawek ASA [2–4]. Dotychczas nie wykazano korzyści z długotrwałej terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi w tej grupie chorych [2–4].

U chorych na TRU z rozpoznanym APS, z zakrzepicą żylną lub tętniczą w wywiadzie, we wtórnej profilaktyce konieczne jest przewlekłe leczenie doustnym antykoagulantem – warfaryną lub acenokumarolem [2–4, 9–11]. Intensywność leczenia przeciwzakrzepowego zależy od rodzaju i liczby przebytych epizodów zakrzepowych (tab. II) [2–4, 9–11].

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Tętnicze nadciśnienie płucne (pulmonary arterial hypertension – PAH) jest rzadkim objawem TRU, występującym u 0,5–14% chorych [12, 13]. Ze względu na istotne skrócenie czasu przeżycia w stosunku do ogólnej populacji chorych na TRU i chorych z idiopatycznym PAH grupa ta wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia [12–14]. Zalecenia dotyczące postępowania ogólnego w TRU przebiegającym z PAH obejmują: regularną aktywność fizyczną i nadzorowaną rehabilitację dostosowaną do aktualnej wydolności fizycznej chorego, opiekę psychologiczną i profilaktykę zakażeń (m.in. szczepienia przeciwko grypie i pneumokokowemu zapaleniu płuc) [14]. Chore z PAH nie powinny zachodzić w ciążę [14].

W leczeniu uzupełniającym u chorych na TRU z PAH należy rozważyć stosowanie leków moczopędnych (w przypadku wystąpienia objawowej prawokomorowej niewydolności serca), ciągłej tlenoterapii (w przypadku wystąpienia przewlekłej niewydolności oddechowej), leków antyarytmicznych pozbawionych ujemnego wpływu inotropowego, tj. digoksyny lub amiodaronu (w przypadkach tachyarytmii przedsionkowych) [14].

Wydaje się, że objawy PAH w przebiegu TRU mogą zmniejszyć się w wyniku leczenia choroby podstawowej [12–14]. Dlatego też należy u chorych rozważyć zastosowanie leków immunosupresyjnych, przede wszystkim dużych dawek glikokortykosteroidów (GKS) i cyklofosfamidu (CYC) [12–14].

Oprócz leczenia ogólnego, uzupełniającego i immunosupresyjnego, u chorych na TRU przebiegający z PAH prowadzi się terapię nadciśnienia płucnego [12–14].

Wiadomo, że u chorych z PAH z dodatnią próbą wazodylatacyjną, uzyskaną w czasie cewnikowania prawego serca, korzystne może być długotrwałe leczenie wysokimi dawkami antagonistów wapnia [14]. Jednak dodatnią odpowiedź w teście wazoreaktywności i dobrą odpowiedź kliniczną na blokery wapnia ma tylko odpowiednio ok. 10% i 5% chorych z idiopatycznym PAH, a przydatność tego testu i wartość przewlekłego stosowania inhibitorów wapnia nie są jednoznacznie określone u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej [13, 14]. Z tych powodów długotrwałe stosowanie dużych dawek antagonistów wapnia u chorych z PAH w przebiegu TRU pozostaje kontrowersyjne i nie jest zalecane [12–14].

W TRU z PAH zaleca się natomiast leczenie prostanoidami (epoprostenol, iloprost, treprostynil, beraprost), antagonistami receptora endoteliny (bosentan, sitaksentan, ambrisentan) i inhibitorami fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) w monoterapii lub ewentualnie terapii skojarzonej [12–14].

Leczenie PAH w przebiegu TRU, w tym wybór leku pierwszego rzutu w zależności od klasy czynnościowej wg Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), optymalny czas stosowania poszczególnych leków i ewentualnie dobór schematów skojarzonych, powinno być prowadzone w ośrodkach wysoko specjalistycznych (ryc. 1) [14].

Ciężkie PAH u chorych na TRU, zaliczonych do IV klasy wydolności WHO, z prawokomorową niewydolnością serca oporną na leczenie zachowawcze lub z ciężkimi omdleniami, a także czekających na przeszczepienie płuc, może być wskazaniem do przedsionkowej septostomii balonowej [14].

W przypadkach niepowodzenia leczenia zachowawczego należy rozważyć kwalifikację chorych do przeszczepienia serca i płuc lub obu płuc [14].

U chorych na TRU należy pamiętać, że nadciśnienie płucne może być również wynikiem śródmiąższowej choroby płuc, choroby lewej części serca lub choroby zakrzepowo--zatorowej [12–14].

Ciąża u chorych na toczeń rumieniowaty układowy

Ciąża u chorych na TRU wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością zarówno matki, jak i płodu [1, 2, 15]. Czynnikami ryzyka niepomyślnego zakończenia ciąży są: aktywna choroba podstawowa, toczeń nerkowy (lupus nephritis – LN), niewyrównane nadciśnienie tętnicze, wcześniejsze utraty ciąży, odstawienie hydroksychlorochiny przed ciążą lub w czasie ciąży oraz obecność przeciwciał aPL, anty-Ro, anty-La, anty-dsDNA i małe stężenie dopełniacza w surowicy [1, 2, 15]. W celu zmniejszenia tego ryzyka zaleca się planowanie ciąży u chorych na TRU znajdujących się przez minimum 6 miesięcy w okresie remisji lub przynajmniej w okresie stabilnej, niskiej aktywności choroby, a w przypadku chorych z LN – z białkomoczem < 0,5 g/dobę i przesączaniem kłębuszkowym (GFR) > 50 ml/ min [1, 16].

Przed zajściem w ciążę należy odpowiednio wcześnie odstawić wszystkie leki o potencjalnym działaniu teratogennym, m.in. CYC, mykofenolan mofetylu (MMF), metotreksat, leflunomid, inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron, acenokumarol i warfarynę (tab. III) [1, 2, 15–17].

U wszystkich chorych na TRU w okresie remisji lub niskiej aktywności choroby w czasie ciąży zaleca się kontynuację dotychczasowej terapii lekami dopuszczonymi do stosowania w ciąży, przede wszystkim hydroksychlorochiną w dawce 200–400 mg/dobę w monoterapii lub w skojarzeniu z prednizonem w dawce  10 mg/dobę, rzadziej azatiopryną w dawce 1,5–2,5 mg/kg m.c. na dobę [1, 2, 16, 17].

W przypadku nieskuteczności powyższego leczenia wskazane jest stosowanie niefluorowanych GKS w dawkach pozwalających kontrolować aktywność choroby, cyklosporyny A (CsA) w dawce 2,5–5 mg/kg m.c. na dobę, dożylnych immunoglobulin lub plazmaferez [1, 16].

W zaostrzeniach TRU przebiegających z zagrożeniem życia lub wydolności ważnych życiowo narządów należy rozważyć zastosowanie MMF lub CYC [1, 15, 18–21]. Stosowanie tych leków jest związane z dużym ryzykiem utraty ciąży, jednak szansa jej pomyślnego zakończenia u chorej z ciężkim zaostrzeniem TRU, szczególnie z zajęciem nerek, jest minimalna [1, 19–21]. We wszystkich przypadkach zagrożenia życia matki chorej na TRU, związanych z zaostrzeniem choroby podstawowej, katastroficznym APS, zespołem HELLP [jednoczesne występowanie hemolizy (H), podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych (elevated liver enzymes – EL) i małopłytkowości (low platelets – LP)] i ciężkim stanem przedrzucawkowym należy również wziąć pod uwagę wcześniejsze zakończenie ciąży [1, 22].

U chorych z LN, szczególnie z obecnymi przeciwciałami aPL, trzeba rozważyć stosowanie w czasie ciąży ASA w małych dawkach, a w zespole nerczycowym – heparyny drobnocząsteczkowej [1, 16]. U chorych z wtórnym APS, poza leczeniem choroby podstawowej, wskazane jest leczenie przeciwzakrzepowe ASA w monoterapii lub w skojarzeniu z heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną (tab. IV) [1, 3, 4, 16, 17].

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć po potwierdzeniu ciąży, jednak nie później niż przed ukończeniem 7. tygodnia ciąży, i kontynuować do 6.–8. tygodnia po zakończeniu ciąży u chorych bez zakrzepicy w wywiadzie lub zamienić heparynę na doustny lek przeciwzakrzepowy jak najwcześniej po porodzie u chorych z przebytą zakrzepicą [1]. Leczenie przeciwzakrzepowe należy przerwać w okresie okołoporodowym [1]. Wydaje się, że wystarczające jest odstawienie heparyny na 6–24 godziny, a ASA na 7 dni przed planowanym porodem [1, 23]. Leczenie należy wznowić w ciągu 12–24 godzin po zakończeniu porodu, po uzyskaniu odpowiedniej hemostazy miejscowej [1, 23].



Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

 1. Kur-Zalewska J, Tłustochowicz W. Przygotowanie chorej na toczeń rumieniowaty układowy do ciąży. Medycyna po Dyplomie 2013; 22: 90-98.

 2. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008; 67: 195-205.

 3. Khamashta MA, Pierangeli S, Harris EN. Antiphospholipid syndrome: overview of pathogenesis, diagnosis, and management. In: Rheumatology. Fifth edition. Mosby Elsevier, Philadelphia 2011.

 4. Khamashta MA. Treatment of antiphospholipid syndrome. In: Systemic Lupus Erythematosus. Mosby Elsevier, 2007.

 5. Niżankowski R. Zakrzepica żył głębokich. W: Choroby wewnętrzne. Wydanie 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.

 6. Petri M. Hydroxychloroquine use in the Baltimore Lupus Cohort: effects on lipids, glucose and thrombosis. Lupus 1996; 5: S16-S22.

 7. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Hulot JS, et al. Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus. Lancet 2007; 369: 1257-1258.

 8. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A cross-sectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatment in antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford) 2002; 41:

924-929.

 9. Lim W, Crowther MA, Elkelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 295: 1050-1057.

10. Les I, Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Intensity and duration of anticoagulation therapy in antiphospholipid syndrome. Semin Thromb Hemost 2012; 38: 339-347.

11. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus 2011; 20: 206-218.

12. Kähler CM, Colleselli D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) in connective tissue diseases. Rheumatology 2006; 45: 11-13.

13. Distler O, Pignone A. Pulmonary arterial hypertension and rheumatic diseases- from diagnosis to treatment. Rheumatology 2006; 45: 22-25.

14. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rozpoznawania i leczenia nadciśnienia płucnego, Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS), przy wsparciu Międzynarodowego Towarzystwa Przeszczepiania Serca i Płuc (ISHLT). Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia płucnego. Kardiologia Polska 2009; 67: 11 (supl. 7).

15. Lockshin MD. Systemic lupus erythematosus in the pregnant patient and neonatal lupus. In: Rheumatology. Fifth edition. Mosby Elsevier, Philadelphia 2011.

16. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1771-1782.

17. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res 2012; 64: 797-808.

18. Ramsey-Goldman R, Mientus JM, Kutzer JE, et al. Pregnancy outcome in women with systemic lupus erythematosus treated with immunosuppressive drugs. J Rheumatol 1993; 20: 1152-1157.

19. Clowse MEB, Magder L, Petri M. Cyclophosphamide for lupus during pregnancy. Lupus 2005; 14: 593-597.

20. Petri M. Pregnancy in systemic lupus erythematosus and neonatal lupus. In: Rheumatology. Fourth edition. Mosby Elsevier, Philadelphia 2008.

21. Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus 2006; 15: 148-155.

22. Kur-Zalewska J, Choroś D, Bujakowska O i wsp. Zespół HELLP u chorej na toczeń rumieniowaty układowy i wtórny zespół antyfosfolipidowy. Reumatologia 2011; 49: 456-458.

23. Undas A. Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe a planowe i doraźne zabiegi. Med Prakt Chir 2011; 3: 65-69.
Copyright: © 2013 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.