Wstęp

Opatrunki zawierające srebro są jedną z podstawowych grup leków stosowanych w terapii ran zagrożonych infekcją i zakażonych, w tym ran oparzeniowych. Jony srebra katalizują utlenianie materiału genetycznego komórki bakteryjnej, co stanowi podstawowy mechanizm ich działania bakteriostatyczngo i bakteriobójczego na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, a także grzybobójczego [1]. Duży asortyment dostępnych obecnie preparatów srebrowych daje możliwość dopasowania opatrunku do potrzeb i preferencji pacjenta. Zarówno srebro jonowe, metaliczne, nanokrystaliczne, jak i siarczan srebra oraz sole srebrowe są wymieniane w wytycznych postępowania terapeutycznego Stowarzyszenia Naukowego Leczenia Ran z 2020 r. [2]. Opatrunki hydrowłókniste i piankowe poza działaniem przeciwbakteryjnym mają właściwości chłonne, regulują wilgotność rany i wypełniają jej łożysko. W ranach bez dużego wysięku lub w przetokach można stosować opatrunki siatkowe z włókien poliamidowych pokrywane srebrem metalicznym. W przypadku leczenia rozległych i nieregularnych ran oparzeniowych, szczególnie w miejscach, w których trudno jest umocować opatrunek, bardzo korzystnym rozwiązaniem są kremy i maści stosowane w opatrunkach otwartych, np. sól srebrowa sulfatiazolu.

Sulfatiazol jest chemioterapeutykiem aktywnym wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym Pseudomonas aeruginosa. Sulfatiazol srebrowy działa także przeciw wirusom opryszczki pospolitej, ospy wietrznej i półpaśca. W Polsce sól srebrowa sulfatiazolu jest dostępna w postaci kremu Argosulfan. Krem przyspiesza gojenie, zmniejsza ból i świąd w ranie, może być stosowany w opatrunkach otwartych i zamk­niętych. Słaba rozpuszczalność w wodzie zapewnia stałe stężenie leku w opatrunku [3].

Oparzenia termiczne są jednym z najczęstszych urazów spotykanych w codziennej praktyce lekarskiej zarówno w ambulatorium, jak i w szpitalu. Klasyczny czterostopniowy podział głębokości oparzeń jest następujący:

• I (oparzenia powierzchowne) – uszkodzenie naskórka manifestujące się rumieniem i bólem; goi się szybko i samoistnie, nie pozostawiając śladów;
• IIa (oparzenia pośredniej głębokości) – uraz obejmuje naskórek i niepełną grubość skóry właściwej, poza rumieniem pojawiają się pęcherze surowicze; goi się bez pozostawienia blizny w ciągu 2–3 tygodni;
• IIb (oparzenia głębokie) – oparzenie obejmuje całą grubość skóry właściwej, również nerwy czuciowe i naczynia, czego objawem jest zbielenie rany i brak odczuwania bólu; gojenie przebiega z wytworzeniem blizny i trwa kilka tygodni;
• III (oparzenie bardzo głębokie) – uszkodzeniu ulegają tkanka podskórna, podskórne naczynia i nerwy;
• IV – zwęglenie tkanek głębokich [4].

Rany oparzeniowe są szczególnie narażone na zakażenie – stanowią niezależny, nieimmunologiczny czynnik ryzyka rozwoju infekcji w ranie [5]. W oparzeniach IIa i IIb ranę należy przemyć antyseptykiem (np. oktenidyną), w warunkach jałowych zdjąć pęcherze i założyć chłonny opatrunek specjalistyczny ze srebrem jonowym [6]. W leczeniu ran zagrożonych infekcją i zakażonych należy używać produktów leczniczych, antyseptyków i opatrunków z zawartością substancji przeciwbakteryjnej [5].

Opis przypadku

Kobieta 47-letnia zgłosiła się do ambulatorium chirurgicznego w 3. dobie po oparzeniu wrzątkiem lewego przedramienia i ręki. Oparzenia stopnia IIa i IIb zajmowały ok. 2% powierzchni ciała (według zasady 1 dłoń = 1%). Opatrunek był intensywnie przesiąknięty treścią surowiczo-ropną, z zielonawym zabarwieniem i o nieprzyjemnym zapachu, rana silnie bolesna, pokryta tkankami martwiczymi, towarzyszył jej obrzęk ręki (ryc. 1). Pacjentka nie gorączkowała, ale zgłosiła, że jest w trakcie leczenia immunosupresyjnego z powodu stwardnienia rozsianego.

Ranę umyto roztworem oktenidyny, opracowano chirurgicznie, usuwając wszystkie tkanki martwicze (ryc. 2), a następnie zaopatrzono kremem Argosulfan (warstwa ok. 2 mm) i wtórnym opatrunkiem z gazy. Ze względu na objawy infekcji w ranie i wywiad immunosupresji włączono leczenie antybiotykiem doustnym (amoksycylina 875 mg z kwasem klawulanowym 125 mg co 12 godzin przez 7 dni). Zalecono także elewację kończyny i leczenie przeciwbólowe.

Badanie kontrolne odbyło się po 48 godzinach. Utrzymywał się obfity wysięk ropny w ranie, bez ogólnych objawów infekcji. Rana ogniskowo pokryta była włóknikiem, na śródręczu w obszarze najgłębszego oparzenia obecne były demarkujące się tkanki martwicze (ryc. 3). Obrzęk ręki był widocznie mniejszy. Po oczyszczeniu rany wyraźnie odznaczała się granica pomiędzy oparzeniem stopnia IIa i IIb (ryc. 4). Ranę tak jak poprzednio zaopatrzono kremem Argosulfan, ale ze względu na obfity wysięk opatrunek gazowy zmieniono na opatrunek hydrokoloidowy w technologii lipidowo-koloidowej. Pacjentka zmieniała opatrunki co 2 dni w gabinecie zabiegowym.

Podczas kolejnej kontroli (w 10. dobie po urazie) pacjentka zgłaszała znaczne zmniejszenie bólu w ranie. Obrzęk ręki ustąpił. Opatrunki były lekko przesiąknięte surowiczo, ustąpiły makroskopowe objawy zakażenia. W obszarze oparzenia IIb obecne było ognisko martwicy, poza tym rana czysta, od brzegów zauważalne było naskórkowanie (ryc. 5).

Ostatnia kontrola chirurgiczna w 16. dniu po rozpoczęciu leczenia (19 dni od urazu) ukazała prawie pełne wygojenie ran oparzeniowych. Pacjentka negowała ból i inne dolegliwości. Rana nie wymagała chirurgicznego oczyszczania (ryc. 6). Zlecono odstawienie opatrunków specjalistycznych, natłuszczanie skóry i ćwiczenia zapobiegające powstawaniu przykurczów.

Omówienie

Sól srebrowa sulfatiazolu jest lekiem powszechnie stosowanym w większości ambulatoriów i oddziałów chirurgicznych. Łatwa dostępność i skuteczność w leczeniu ran zakażonych i zagrożonych infekcją czyni go jednym z najczęściej stosowanych opatrunków w leczeniu oparzeń. Wysoka aktywność wobec P. aeruginosa stanowi istotny element podczas wyboru leku w przypadku ran z makroskopową infekcją [7]. Stosując krem, należy pamiętać o ogólnych zasadach pielęgnacji rany według schematu TIMERS (time, infection, moisture, edge, repair, social and individual-related factors) [8]. Zgodnie z zaleceniami producenta zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego krem powinien być aplikowany na ranę 2–3 razy dziennie, jednak w opisanym przypadku uzyskano dobre efekty leczenia przy zmianie opatrunku co 2. dzień przy połączeniu kremu Argosulfan z chłonnym opatrunkiem hydrokoloidowym. Istotny może być również fakt, że preparaty wskazane przez producenta do płukania rany, np. roztwór kwasu bornego lub chlorheksydyny, nie są obecnie zalecane i zasadne wydaje się ich zastąpienie roztworem oktenidyny lub podchlorynów [3].

Oświadczenie

Autorka nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo