What do we know about the diagnosis and treatment of Eustachian tube dysfunction?

Wstęp

W codziennej praktyce każdy lekarz otolaryngolog spotyka się z dziesiątkami pacjentów skarżących się na różnego rodzaju dolegliwości związane z narządem słuchu. W większości przypadków są to już zdefiniowane choroby, takie jak różnego typy niedosłuch, zapalenia ucha, perforacje błony bębenkowej, powikłania usznopochodne. Wielu z tych patologii można by uniknąć, wprowadzając dużo wcześniej diagnostykę dysfunkcji trąbki słuchowej, zapobiegając rozwojowi dalszej patologii poprzez wprowadzenie prostych ćwiczeń poprawiających wentylację ucha środkowego, wykonując zabiegi w obrębie części nosowej gardła, jam nosowych, zatok przynosowych, podniebienia, korygując odpowiednio zgryz i ustawienie żuchwy. Dlatego ważne jest, aby wcześnie zwracać uwagę na objawy zgłaszane przez chorych, które mogą świadczyć o występującej nieprawidłowej czynności trąbki słuchowej. W tym celu w większości przypadków wystarczające są dobrze zebrany wywiad lekarski i ukierunkowane badanie laryngologiczne uzupełnione o dodatkowe badania audiometryczne i obrazowe.

Budowa i czynność trąbki słuchowej

Trąbka słuchowa, zwana również trąbką Eustachiusza, jest strukturą anatomiczną łączącą ucho środkowe z nosową częścią gardła. Na jej budowę składa się:
• część kostna, położona w obrębie piramidy kości skroniowej, stanowiąca 1/3 długości trąbki słuchowej,
• część chrzęstna, zbudowana z chrząstki sprężystej, stanowiąca pozostałe 2/3 jej długości,
• obie części łączą się ze sobą, tworząc najwęższy punkt – cieśń trąbki słuchowej [1, 2].
Długość tego narządu zwykle mieści się w przedziale 3,5–4,5 cm [3]. Warto zwrócić uwagę na różnice anatomiczne u dzieci. Część kostna przeważa długością nad częścią chrzestną, trąbka leży też bardziej poziomo. W związku z tymi odmiennościami dzieci są bardziej narażone na infekcje ucha środkowego, nieprawidłowości w rozwoju omawianych struktur z powodu ciągłego zapalenia oraz możliwe wystąpienie niedosłuchu przewodzeniowego [4].
Trąbka słuchowa spełnia następujące funkcje:
• wentylacja oraz wyrównywanie ciśnienia pomiędzy uchem środkowym a częścią nosową gardła,
• zapewnienie prawidłowego klirensu śluzowo-rzęskowego wydzielin z ucha środkowego, czyli drenowanie jamy bębenkowej,
• zabezpieczenie ucha środkowego przed refluksem wydzieliny i idącym za nim zakażeniem wstępującym,
• zabezpieczenie ucha środkowego przed dźwiękami generowanymi w obrębie części nosowej gardła i górnych dróg oddechowych [5, 6].
Trąbka słuchowa w spoczynku jest zamknięta. Za otwieranie jej światła odpowiadają kurczące się mięś­nie – napinacz podniebienia miękkiego oraz dźwigacz podniebienia miękkiego. Ma to miejsce podczas takich czynności, jak przełykanie lub ziewanie [7]. Przy błonie bębenkowej, w uchu środkowym oraz przy ujściu gardłowym trąbki słuchowej zlokalizowane są baroreceptory, które służą do wykrywania braku równowagi ciśnień po obu stronach trąbki słuchowej. Ich obecność wskazuje, że otwieranie trąbki słuchowej towarzyszy nie tylko przełykaniu lub ziewaniu, lecz także mechanizm ten może być kontrolowany przez system receptorów oraz połączeń nerwowych [5]. Substancje powierzchniowo czynne produkowane przez błonę śluzową wyściełającą światło trąbki słuchowej prawdopodobnie ułatwiają ten proces poprzez zmniejszanie napięcia powierzchniowego [8].

Diagnostyka

Diagnostykę zaburzeń trąbki słuchowej należy rozpocząć od oceny klinicznej pacjenta. Opracowano standaryzowany kwestionariusz ETDQ-7 (The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire), który stanowi bardzo dobre narzędzie do subiektywnej oceny zaburzeń trąbki słuchowej [9, 10]. Pacjent ma za zadanie określić, w skali od 1 do 7, uciążliwość dolegliwości związanych z dysfunkcją trąbki słuchowej w ciągu ostatniego miesiąca, takich jak:
1) uczucie ciśnienia w uszach,
2) ból uszu,
3) uczucie, że uszy są zatkane lub „słyszenia pod wodą”,
4) dolegliwości ze strony uszu występujące w czasie przeziębienia lub zapalenia zatok,
5) słyszalne trzaski i pykanie w uchu,
6) dzwonienie w uszach,
7) uczucie przytłumienia słuchu.
Suma punktów wynosząca > 14,5 wskazuje na rozpoznanie dysfunkcji trąbki słuchowej. Jednak do postawienia diagnozy niezbędne jest zastosowanie zarówno subiektywnych, jak i najbardziej wartościowych obiektywnych badań oraz testów, które mogą nie tylko potwierdzić istnienie dysfunkcji trąbki słuchowej, lecz także wskazać, z jakiego typu zaburzeniem mamy do czynienia. Do takich testów należą:
1) podstawowe testy sprawdzające drożność trąbki słuchowej: próba Valsalvy, próba Toynbee’ego. Oba te testy można dokonać albo metodą subiektywnej oceny pacjenta, albo w obserwacji otoskopowej ruchu błony bębenkowej [11–13];
2) otoskopia lub otomikroskopia – w badaniu może być widoczny wysięk sugerujący zapalenie ucha, zaciągnięta błona bębenkowa z kolei może wskazywać na dysfuncję trąbki słuchowej. Należy pamiętać, że zmiany otoskopowe nie muszą być widoczne w przypadku dysfuncji trąbki słuchowej;
3) nasofaryngoskopia – technika ta umożliwia ocenę ujścia gardłowego trąbki słuchowej. W badaniu można sprawdzić potencjalne przyczyny niedrożności trąbki słuchowej, takie jak zmiany zapalne, powiększony trzeci migdał lub rzadziej blizna lub zmiana nowotworowa [11]. Wyróżniono 4 stopnie zaawansowania obrzęku (1. = normalna błona śluzowa; 2. = niewielki obrzęk i/lub przekrwienie śluzówki, z obecnością lub bez obecności większej ilości wydzieliny śluzowej; 3. = umiarkowany obrzęk i przekrwienie ze znacznym upośledzeniem otwarcia światła podczas przełykania i ziewania; i 4. = znaczny obrzęk i przekrwienie z niezdolnością do otwarcia światła trąbki), stopień 3. oraz 4. wskazują na zaburzenia otwarcia trąbki słuchowej [14, 15];
4) audiometria tonalna lub przynajmniej próba Rinnego i Webera – w celu wykluczenia obecności niedosłuchu odbiorczego;
5) tympanometria – by ocenić wartości ciśnienia w uchu środkowym. Zazwyczaj tympanogram o typie A świadczy o braku dysfunkcji lub o ziejącej trąbce słuchowej (wysoka krzywa A), gdy obrazowi towarzyszą zmiany związane z ruchami oddechowymi, typ B wskazuje na obecność płynu w uchu środkowym, a typ C może oznaczać zaburzenia otwarcia trąbki słuchowej [16];
6) test Williamsa – trzyetapowy test oceniający zapis tympanometryczny w spoczynku, po wykonaniu próby Valasalvy i próby Toynbee’ego;
7) testy czynnościowe – stanowią bardziej specjalistyczną grupę badań, w której skład wchodzą: tubomanometria (TMM), sonotubometria, badania w komorach ciśnieniowych, dziewięciostopniowy test inflacji i deinflacji. Ich skuteczność może się nie różnić od podstawowych badań wymienionych wyżej, a wyniki mogą być niepowtarzalne. Najczęściej w praktyce klinicznej wykorzystywana jest tubomanometria, która pozwala na określenie stopnia dysfunkcji trąbki słuchowej w skali ETS (Eustachian Tube Score) [17–19];
8) obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej. Wykorzystywane głównie w badaniach klinicznych, mogą pełnić funkcję w opracowywaniu nowoczesnych metod leczenia, takich jak stenty [20].
W praktyce klinicznej, gdy mówimy o zaburzeniach czynności trąbki słuchowej, odnosimy się do zaburzenia wentylacji, które skutkują objawami dysregulacji ciśnienia ucha wewnętrznego [11]. Do tych objawów należą: ciśnienie w uszach, ból uszu, uczucie zatkanych uszu, „uszy pod wodą”, dolegliwości ze strony uszu w czasie przeziębienia lub zapalenia zatok, zapalenie ucha z wysiękiem lub bez, słyszalne trzaski i „pykanie” w uchu, dzwonienie w uszach i uczucie przytłumienia słuchu. Gdy objawy te utrzymują się krócej niż 3 miesiące, mówimy o zaburzeniu ostrym, a o zaburzeniu przewlekłym, jesli dolegliwości występują dłużej niż 3 miesiące.
Klasyfikacja zaburzeń czynności trąbki słuchowej obejmuje:
• zaburzenia otwarcia trąbki słuchowej, wśród których wyróżniamy niedrożność anatomiczną, czynnościową oraz zaburzenia wynikające z nieprawidłowej pracy mięśni. Powodem wystąpienia tych zaburzeń mogą być bardzo często zapalenie błony śluzowej ujścia gardłowego związane z zapaleniem ucha środkowego, alergią, narażeniem na tytoń, przerośnięty migdałek gardłowy, zaburzenia wrodzone, rzadko blizna lub zmiana nowotworowa;
• zaburzenia związane ze zmianami ciśnienia atmosferycznego, stanowiące niejako podtyp zaburzeń otwarcia trąbki słuchowej. Objawy występują tylko pod wpływem zmian ciśnienia atmosferycznego. Ten typ dotyczy np. nurków, pilotów [21];
• ziejąca trąbka słuchowa [1, 11]. Pacjenci z tym zaburzeniem cierpią z powodu uporczywej autofonii, czyli dźwięków własnego oddechu, głosu, bicia serca [22]. Czasami przyczyną ziejącej trąbki słuchowej może być znacząca, nagła utrata wagi, np. w anoreksji [23].

Leczenie

Metody terapii można podzielić na zachowawcze i zabiegowe. Leczenie zachowawcze zazwyczaj nie przynosi widocznych i trwałych rezultatów, dlatego specjaliści skupiają się głównie na rozwijaniu metod zabiegowych. Najważniejszym pierwszym krokiem w doborze terapii jest odpowiednie zdiagnozowanie zaburzenia [24]. Jeżeli przyczyną dolegliwości są nawracające infekcje lub obrzęk, np. na podłożu alergicznym lub ciągłego narażenia na tytoń, to należy zacząć od leczenia tych przyczyn stanu zapalnego. Często w pierwszej linii stosowane są preparaty donosowych steroidów. Terapia ta jednak rzadko jest skuteczna i obecnie jest raczej niezalecana [25, 26].
W przypadku leczenia zachowawczego ziejącej trąbki słuchowej należy pouczyć pacjenta o dostarczaniu dużej ilości płynów, szczególnie latem lub podczas wysiłku fizycznego, co zapobiega występowaniu uciążliwych objawów [27]. Inne konwencjonalne metody obejmują stosowanie preparatów w sposób naturalny ograniczający średnicę ujścia gardłowego trąbki słuchowej. Często jest to roztwór soli fizjologicznej, hipertoniczny roztwór NaCl lub roztworu kwasu askorbinowego, których zadaniem jest zwiększenie produkcji śluzu oraz wywoływanie odczynu zapalnego, a także zmniejszenie dolegliwości. Wykorzystywane są również estrogeny powodujące przerost błony śluzowej. W piśmiennictwie opisuje się również leczenie za pomocą myringoplastyki, usztywnienie błony bębenkowej, ostrzykiwania wałów trąbkowych kwasem hialuronowym, po których pacjenci odczuwają poprawę [1, 27].
Jeśli przyczyną dolegliwości jest przerost migdałka gardłowego, to wykonuje się adenotomię. Tradycyjną zabiegową metodą leczenia konsekwencji, które wynikają z zaburzeń trąbki, jest nacięcie błony bębenkowej lub założenie drenu wentylacyjnego. Metody te dają dobry efekt w łagodzeniu objawów zaburzeń otwarcia trąbki, lecz jest to tylko leczenie objawowe, nie rozwiązuje bezpośrednio podłoża patologii i do osiągnięcia trwałych rezultatów muszą być powtarzane [4]. Z tego względu stosowane są bardziej nowoczesne metody terapii, które poprawiają funkcję trąbki słuchowej. Do takich zabiegów zalicza się przede wszystkim plastykę balonową trąbki słuchowej, wykorzystywaną w zaburzeniach otwarcia trąbki słuchowej (tzw. tuboplastyka). Zabieg polega na endoskopowym wprowadzeniu do trąbki słuchowej, najczęściej przez ujście gardłowe do miejsca cieśni, balonu napełnianego roztworem soli fizjologicznej do osiągnięcia pożądanego ciśnienia, które powoduje rozszerzenie światła trąbki słuchowej. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Powstało wiele badań oraz prac, które potwierdzają skuteczność tej metody leczenia [21, 25, 28, 29]. Inne, rzadziej stosowane sposoby na udrażnianie światła trąbki słuchowej obejmują zabiegi przy użyciu lasera diodowego lub CO2. Polegają one na ablacji laserem błony śluzowej tylnej ściany trąbki słuchowej [4, 30]. Prowadzane są również badania kliniczne oparte na zastosowaniu stentów, bazujących na tych wykorzystywanych w kardiologii, które wydają się przynosić zadowalające rezultaty. Są one jednak wciąż w fazie przedklinicznej [20, 31].
W leczeniu zabiegowym ziejącej trąbki słuchowej nie ma jednej metody, która dominuje nad innymi. Wszystkie podejmowane próby mają na celu zwężenie światła trąbki. Wykorzystywane w tym celu są iniekcje z hydroksyapatytu lub tkanki tłuszczowej [4] oraz specjalne zatyczki, których rozmiar dopasowuje się do średnicy i długości trąbki słuchowej [32, 33].

Podsumowanie

Analizując wszystkie możliwe metody badania czynności trąbki słuchowej nie można wskazać jednego uniwersalnego narzędzia. Wiąże się to z co najmniej trzema patologiami trąbki słuchowej, jakimi są różnego typu problemy z prawidłowym otwarciem trąbki, wyrównywaniem ciśnienia pomiędzy częścią nosową gardła oraz ziejąca trąbka słuchowa. Opracowane testy subiektywne, takie jak standaryzowany kwestionariusz ETDQ-7, pozwalają zwrócić uwagę na występowanie zaburzeń czynności trąbki słuchowej. Możliwe do wykonania praktycznie w każdych warunkach otoskopia podczas próby Valsalvy lub próby Toynbee’ego wstępnie pomagają w diagnozowaniu patologii czynności trąbki słuchowej. Jednak dopiero wykonanie obiektywnych testów czynnościowych, takich jak TMM, test Williamsa lub co najmniej tympanometria, taką patologię potwierdza lub wyklucza. W diagnostyce dysfunkcji, zwłaszcza z przyczyn leżących poza samą trąbką słuchową, a dających podobne objawy, nie należy zapominać o wykonaniu subiektywnych i obiektywnych badań słuchu (niedosłuch typu odbiorczego) – endoskopii nosa, zatok przynosowych, części nosowej gardła (stany zapalne, polipy, przerost migdałka gardłowego, przerosty błony śluzowej, nowotwory), badań obrazowych metodą tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego (wady wrodzone, zmiany anatomiczne, nowotwory) oraz konsultacji specjalistycznych (alergolog, parazytolog, pulmonolog, stomatolog).
Współczesna terapia zaburzeń trąbki słuchowej powinna obejmować edukację pacjenta z wyuczeniem niektórych nawyków, zademonstrowaniem kilku prostych manewrów, które mogą przynieść poprawę, np. próba Valsavy, próba Toynbee’ego. Należy również jasno określić czynności i sytuacje, których trzeba unikać – nurkowanie, loty samolotem, gwałtowne zmiany ciśnień, oraz takie zachowania, które zapobiegną narastaniu patologii – profilaktyka zakażeń, szczepienia ochronne, leczenie stomatologiczne, rynologiczne. Z postępowania instrumentalnego w obrębie samej trąbki słuchowej najmniej inwazyjnym, powtarzalnym i dobrze udokumentowanym jest wykonywanie tuboplastyki.

Finansowanie

Brak finansowania.

Zgoda komisji bioetycznej

Nie dotyczy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo