FORUM EKSPERTÓWThe Place of Assist Devices in the Treatment of Heart Failure - Siniawski, Henryk; Dandel, Michael; Weng, Yuguo; Pasic, Miralem; Potapov, Evgenij; Drews, Thorsten; Krabatsch, Thomas; Hetzer, Roland (Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska/Polish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2009)
Wraz ze wzrostem odsetka przeżywalności chorych obserwuje się zwiększenie częstości występowania niewydolności krążenia (NK). Na tle całego wachlarza metod leczenia NK, które nie wyszły wciąż z obszaru eksperymentalnego, leczenie przy użyciu wszczepiania komór jawi sie nierzadko jako jedyna opcja ratująca życie chorego. W ostatnich latach stosowanie sztucznych komór serca (SK) zostało ugruntowane, a opcje użycia znacznie rozszerzone. W klasycznym ujęciu SK stosuje się w przypadku konieczności pomostowania do przeszczepu serca. Opcja ta stosowana jest w sytuacjach, gdy chory zakwalifikowany do przeszczepu nie jest w stanie dożyć momentu transplantacji, gdyż znaczne pogorszenie sytuacji hemodynamicznej pacjenta nie rokuje na utrzymanie przy życiu w oparciu o klasyczne leczenie. Dlatego program transplantacji jest znakomicie wspierany przez program, który można dziś określić „chirurgią sztucznego serca” (CSS). W taki sposób „chirurgia sztucznego serca” funkcjonowała jako pierwotna opcja zastosowania sztucznego serca, tj. jako pomostowanie do transplantacji, zapoczątkowane w 1986 r. w klinice Cliveland. Operacja ta wykonana była 15 lat po pierwszym wszczepieniu sztucznego serca u człowieka jako total artifitial heart (TAH), kiedy to po usunięciu chorego serca dokonano wszczepienia sztucznych komór. Operację tę wykonał Cooley w 1969 r. W 1988 r., dwa lata po operacji w Cliveland, pierwszego wszczepienia sztucznego serca w Niemczech dokonał (także w opcji udanego pomostowania do transplantacji) prof. Hetzer w DHZB w Berlinie. Ten sam operator w Berlinie zapoczątkował program wszczepiania sztucznego serca u niemowląt i małych dzieci. Ponadto, jako pierwszy na świecie, funkcjonowanie tego programu zapoczątkował udaną operacją pomostowania do, także udanej, transplantacji u dziecka w 8. dniu życia. Wskazania do pomostowania do transplantacji opierają sie na ocenie klinicznej oraz zastosowaniu następujących kryteriów hemodynamicznych: 1) obecność kwasicy metabolicznej; 2) zmniejszony indeks serca <2,0 l/min/m 2 ; 3) zaburzenie perfuzji obwodowej stwierdzanej w badaniu przedmiotowym; 4) spadek utlenowania krwi <40%; 5) oliguria (<1 ml/kg/min); 6) konieczność zwiększania zawartości tlenu u chorych z wentylacją mechaniczną (FiO2); 7) istotny spadek wydolności serca ocenianej w oparciu o badania np. echokardiograficzne. Od tego czasu wskazania do SK w chirurgii znacznie poszerzono. W DHZB w latach 1986–2008 wykonano 1554 przeszczepy serca, w tym 46 powtórnych transplantacji. W tym samym czasie dokonano 1243 wszczepień sztucznego serca, korzystając z osiemnastu rożnych typów sztucznych serc. Program chirurgii sztucznego serca stał się w znacznym stopniu programem uniezależnionym od transplantacji. Obecnie wszczepienie SK wykonuje się w następujących opcjach chirurgicznych: 1) przy wspomaganiu chirurgii „konserwatywnej” w takich działach, jak: chirurgia rekonstrukcyjna, gdzie wydolność serca jest bardzo obniżona (EFŁ25%), w tzw. chirurgii ostrego zawału serca, także z bardzo upośledzoną funkcją krążenia, a nawet u chorego w stanie wstrząsu kardiogennego – aby podać działy najczęściej wymagające wspomagania CSS; 2) przy wspomaganiu transplantacji, w której wyróżnia się obecnie podgrupy: a) pomostowanie do transplantacji, o którym już wspominano; b) tzw. pomostowanie do czasu powrotu funkcji serca do normy (dotyczy kardiomiopatii rozstrzeniowej, jak również ostrego ciężkiego zapalenia mięśnia sercowego określanego jako fulminant myocarditis). W tym dziale osiągnięcia DHZB są wyjątkowe, ponieważ dokonane były jako pierwsze w świecie, a podjęte w marcu 1995 r. Od tego czasu 36 chorych z grupy 83 z kardiomiopatią rozstrzeniową żyje bez potrzeby stosowania SK po odłączeniu od wspomagania. Chorzy ci średnio po 333 dniach wspomagania z użyciem SK i skutecznego leczenia farmakologicznego, dzięki skutecznej dekompresji i odciążeniu lewej komory, cieszą się trwałą poprawą funkcji serca do wartości zbliżonej do normy lub normalnej. Ten dobry, choć nadal ograniczony w kontekście ogólnym, wynik leczenia z użyciem SK napawa optymizmem; 3) w chirurgii sztucznego serca: a) pomostowanie do czasu powrotu funkcji serca do normy (recovery ad integrum), o którym powyżej wspomniano; b) stosowanie SK jako leczenia docelowego. Opcja ta to wspomaganie wszczepieniem SK w sytuacji, w której istnieją przeciwwskazania do transplantacji, a zastosowanie tej opcji daje szansę na zapewnienie godnego życia w następnych latach. Podsumowanie: Stosowanie sztucznego serca pozwala na ratowanie życia chorego, a także na przedłużanie życia w sytuacji, w której żadne inne środki nie są już dostępne. Chirurgia sztucznego serca może zapewnić godne życie chorym przy braku alternatywnych i skutecznych sposobów leczenia krańcowej niewydolności krążenia.