Zgon pacjenta w wyniku omyłkowego podania pankuronium - Skowronek, Rafał; Korczyńska, Małgorzata; Kulikowska, Joanna; Nowicka, Joanna; Kabiesz-Neniczka, Stanisława (Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii/Archives of Forensic Medicine and Criminology, 2017)
Pankuronium jest typowym niedepolaryzującym, kuraromimetycznym, silnym środkiem zwiotczającym mięśnie poprzecznie prążkowane. Oprócz zastosowań w anestezjologii i intensywnej terapii, jest używany podczas egzekucji jako składnik tzw. zastrzyku śmierci. W praktyce medyczno-sądowej spotyka się przypadki stosowania tej substancji w celu popełnienia samobójstwa lub też w celu pozbawienia życia innych osób. Przypadkowe zatrucia pankuronium są bardzo rzadkie. Autorzy prezentują taki przypadek zakończony nagłym zgonem pacjentki po omyłkowym wstrzyknięciu leku. 57-letnia alkoholiczka została przyjęta na Oddział Toksykologii Klinicznej po wypiciu glikolu etylenowego. W piątej dobie leczenia pielęgniarka omyłkowo, zamiast furosemidu, podała jej dożylnie pankuronium. Doszło do nagłego zatrzymania oddechu i krążenia. Pacjentka została zaintubowana i rozpoczęto resuscytację oraz sztuczną wentylację, jednakże po 1 godzinie i 45 minutach stwierdzono zgon. Ze względu na niejasne tło nagłego pogorszenia stanu klinicznego pacjentki sprawa trafiła do prokuratora. Sekcja zwłok i badania histopatologiczne nie wyjaśniły przyczyny zgonu, natomiast badania chemiczno-toksykologiczne wykazały obecność pankuronium we krwi, wątrobie i nerce (odpowiednio 190 ng/ml, 70 ng/g i 125 ng/g). Analiza chemiczno-toksykologiczna potwierdziła, że przyczyną zgonu 57-letniej pacjentki było zatrucie pankuronium spowodowane ewidentnym błędem medycznym podczas podawania leku. W omawianym przypadku stężenie pankuronium we krwi mieściło się w zakresie terapeutycznym (200–600 ng/ml). Jednakże nawet dawka terapeutyczna pankuronium podana pacjentowi, którego oddech nie jest wspomagany i monitorowany, może stanowić zagrożenie dla jego życia.