Serwis formularzy obsługuje:
Formularze

Jak skorzystać?

Użyj wyszukiwarki, aby znaleźć potrzebny Ci dokument lub wybierz dokument z listy kategorii.
Jeżeli nie znajdujesz potrzebnego formularz w naszej bazie, bardzo proszę napisz do nas na bok@signform.pl – przygotujemy go dla Ciebie nieodpłatnie.
Wyszukiwarka:
Jesteś w:  Strona główna >

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

Formularze:
  1. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - Dz.U. 2014, poz. 779 (załącznik 1)
  2. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej - Dz.U. 2014, poz. 779 (załącznik 2)
  3. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej - Dz.U. 2014, poz. 779 (załącznik 3)
  4. Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji
  5. S3 - Leczenie dla byłego pracownika przygranicznego w państwie ostatniego miejsca pracy
  6. Umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego - Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
  7. Umowa na wydanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę - Dz.U. 2013, poz. 364 (załącznik 2)
  8. Umowa o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia - Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
  9. Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 3)
  10. Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej - Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 1)
  11. Wniosek do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń - Dz.U. 2014, poz. 1551 (załącznik 2)
  12. Wniosek o akceptację realizacji transportu sanitarnego w POZ (łącznie na odległość powyżej 120 km.) - Załącznik do zarządzenia Nr 31/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 czerwca 2014 r.
  13. Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia - Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 52/ 2013/DSS z dnia 19 września 2013 r. Prezesa NFZ
  14. Wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia - Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 52/DSS/2013 z dnia 19 września 2013 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
  15. Wniosek o odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego lub rozłożenie jej na raty - Załącznik do Instrukcji w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym
  16. Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym Państwie UE/EFTA - Formularz dostępny w interaktywnym formacie PDF.
  17. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych
  18. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika oddelegowanego, pracownika dyplomatycznego/konsularnego, bezrobotnego poszukującego pracy, studenta/ucznia udającego się do szkoły / na studia - UE/EFTA
  19. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA
  20. Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w związku z pobytem czasowym w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny)
  21. Wniosek o wydanie formularza E-123
  22. Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż RP państwa członkowskiego UE - Dz.U. 2014, poz. 1538
  23. Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego
  24. Wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe