Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Nowości z zakresu chorób trzustki przedstawione na Konferencji Naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego „Digestive Disease Week 2016” w San Diego

Źródło: Barbara Włodarczyk, Ewa Małecka - Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi/ MB
Autor: Mariusz Bryl |Data: 29.08.2016
 
 
Digestive Disease Week (DDW) jest bardzo prestiżową, ogólnoświatową konferencją Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, odbywającą się cyklicznie od wielu lat. W tym roku miejscem obrad, które miały miejsce w dniach 21-24 maja 2016 roku było Centrum Konferencyjne w San Diego.
W trakcie konferencji przedstawiano wykłady najlepszych światowych ekspertów oraz bardzo liczne doniesienia w postaci plakatów.
Ze względu na ogromną rozległość tematyki spotkania, do poniższego artykułu wybrałyśmy poruszone na konferencji zagadnienia dotyczące chorób trzustki.
Ostre zapalenie trzustki (OZT)
Do najczęstszych przyczyn OZT należy kamica pęcherzyka żółciowego (42%) oraz alkohol (38%). OZT jest związane z uwolnieniem licznych cytokin prozapalnych takich jak: intereleukina (IL)-6, IL-8, IL-1β i IL-1, ostatnio zaś zaobserwowano obniżenie poziomu IL-15 w modelu na myszach u których rozwinięto OZT i PZT. W związku z wielofunkcyjnością cytokiny IL-15, jej wpływ na etiologię OZT jest ostatnio podkreślany. W przedstawianym doniesieniu sugerowano, że IL-15 może potencjalnie pomóc w leczeniu postępującego włóknienia w PZT, jak również dodatkowej terapii raka trzustki. Wykazano, iż podanie IL-15 w modelu na myszach, chroniło je przed okołonaczyniowym odkładaniem kolagenu oraz wiązało się ze spadkiem poziomu czynników sprzyjających włóknieniu takich jak: TGF-β1, α-SMA, i kolagenu-1 [1].
Do najczęstszych objawów OZT należy ból jamy brzusznej, nudności oraz wymioty. Pacjenci z manifestacją objawów OZT powyżej 72 godzin charakteryzują się dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności narządowej, częstszym zapotrzebowaniem na antybiotyki oraz wysoką śmiertelnością w przebiegu OZT. Wczesne rozpoznanie oraz przekazanie w razie potrzeby chorego do ośrodka o wyższej referencyjności może poprawić dotychczasowe wyniki leczenia ostrego zapalenia trzustki [2]. W jednej z prac zaprezentowano zależności związane z przekazaniem pacjenta z rozpoznanym OZT na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM), czas w jakim dokonano przeniesienia oraz śmiertelność w tej grupie chorych. Dane pochodziły z 10-letniego okresu obserwacji. Średni czas od dnia przyjęcia pacjenta do szpitala do dnia przeniesienia chorego na oddział OIOM (17,6% pacjentów) wyniósł 4 dni i dotyczył częściej starszych chorych (p=0,001) oraz mężczyzn (p=0,01). Spośród pacjentów z OZT przebywających na oddziale OIOM, 55% z nich zostało przeniesionych do innego szpitala (p=0,005) co było związane przede wszystkim z rodzajem ubezpieczenia chorego. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 14,5%, natomiast śmiertelność w ciągu 90 dni - 17,9%. Przekazanie pacjenta do innej jednostki było związane z dłuższym pobytem chorego w szpitalu oraz większymi kosztami aczkolwiek nie wykazano związku pomiędzy czasem do chwili przekazania pacjenta, odległością od drugiego ośrodka a śmiertelnością podczas hospitalizacji oraz w ciągu 90 dni [3].
W przewidywaniu przebiegu OZT wykorzystywane są różne skale prognostyczne takie jak BISAP, APACHE II i SIRS. Wyniki jednej z prezentowanych prac wskazywały, że hipokalcemia w przebiegu OZT jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Poziom wapnia w surowicy (≤ 8.05 mg/dl) oraz poziom wapnia zjonizowanego (≤ 0.688 nmol/L) okazały się lepszym czynnikiem prognostycznym ciężkości oraz śmiertelności w przebiegu OZT w porównaniu do poprzednio wymienionych złożonych skal [4]. Według innych autorów stosunek neutrofilów/limfocytów > 2,0 we krwi obwodowej w dniu przyjęcia do szpitala (OR: 2.44, p<0.03, CI: 1.08-5.5), wykazywał najwyższą czułość co do możliwości rozwoju SIRS w ciągu 48 godzin. Najlepszym natomiast parametrem rozwoju ostrej niewydolności nerek (AKI) był poziom azotu mocznikowego (BUN) w pierwszej dobie OZT, (OR: 11.5, p<0.001, CI: 3.9-33) [5]. Do rozwoju ostrej niewydolności nerek w OZT może ponadto predysponować wysokie stężenie cytokin takich jak: IL-6, IL-8 oraz TNFα. AKI rozwija się średnio u 18.7% chorych z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki. Przemijające AKI występuje u około 35% pacjentów z tej grupy podczas gdy trwała niewydolność nerek dotyczy 65% chorych z AKI i OZT [6].
Wolne nienasycone kwasy tłuszczowe powstające z działającej na triacyloglicerole lipazy w surowicy u pacjentów z OZT biorą udział w rozwoju niewydolności wielonarządowej (MODS). Otyłość, zespół metaboliczny oraz hipertrójglicerydemia są ściśle powiązane z MODS, najpewniej w mechanizmie odpowiedzi zapalnej oraz lipotoksyczności. Poziom wolnych nienasyconych kwasów tłuszczowych jest znacząco wyższy (ok. 30%) w pierwszej dobie u pacjentów z OZT o ciężkim przebiegu w porównaniu do chorych z łagodnym oraz umiarkowanym zapaleniem trzustki [7]. Połowa pacjentów z rozpoznaniem SIRS w przebiegu OZT dochodzi do zdrowia, natomiast u pozostałych rozwija się MODS. Zespół SIRS oraz MODS nie rozwijają się natychmiast, SIRS pojawia się po około 4-12 godzinach, podczas gdy do rozwoju MODS dochodzi po 12-24 godzinach. Badacze wykazali, że przejście zespołu SIRS w MODS może być związane z zespołem utraty naczyniowej (VLS - vascular leak syndrome ) oraz podwyższonym poziomem angiopoetyny -2 (Ang-2) wikłając zniszczenie komórek śródbłonkowych w przebiegu apoptozy [8]. Porównując wpływ statyn na rozwój OZT, w jednej z prac wykazano że leki z tej grupy znacząco zmniejszają ciężkość OZT. Pacjenci, którzy przed rozwojem OZT, przyjmowali statyny powyżej roku czasu, rzadziej rozwijali martwicę trzustki oraz powikłania narządowe takie jak: MODS oraz SIRS [9].
Główną strategią leczenia OZT jest nawadnianie chorego. Wczesne intensywne nawadnianie dożylne jest rekomendowaną metodą leczenia OZT. U chorych na OZT o przebiegu łagodnym oraz umiarkowanym porównano korzyści wynikające z umiarkowanego lub intensywnego podawania płynów. Chorzy, u których włączono nawadnianie intensywne, otrzymali bolus dożylnie i.v. 20 ml/kg, następnie podawan płyny w tempie ml/kg/godz. Model umiarkowanego nawadniania zakładał podanie i.v. bolusa w ilości 10 ml/kg, a następnie 1,5 ml/kg/godz. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) rozwinęło 27,3% pacjentów w modelu nawadniania umiarkowanego i 14.8% w grupie nawadniania intensywnego. Pacjenci nawadniani intensywnie otrzymali w ciągu pierwszej doby 5,5 litra płynów i.v., natomiast leczeni bardziej zachowawczo – 3,9 litra. W pierwszej grupie obserwowano krótszy czas poprawy klinicznej: 20,5 godziny w stosunku do grupy drugiej – 28,3 godziny (p=0,01) [10]. Według licznych doniesień naukowych płynoterapia dożylna w OZT z użyciem roztworu mleczanu Ringera jest korzystniejsza niż roztwór soli fizjologicznej. Wśród chorych poddanych terapii dożylnej mleczanem Ringera obserwuje się niższe wartości CRP w drugiej (2,8 vs 17,4, p<0,05) oraz w trzeciej dobie (2,5 vs 21,7, p<0,05) zapalenia trzustki. Martwicze ostre zapalenie trzustki rozwinęło się u 21,2% chorych leczonych mleczanem Ringera w porównaniu do 47,6% poddanych płynoterapii solą fizjologiczną (p=0,08) [11]. W jednej z prac dokonano analizy wpływu antybiotykoterapii na przebieg OZT. Powodem włączenia antybiotykoterapii była między innymi: rozwijająca się posocznica, infekcja w obrębie trzustki, bądź zakażenie innego narządu. Alkohol był najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki (46.7% oraz 58.8%). Średni wiek chorych wyniósł (33 lat) i dotyczył częściej mężczyzn. Niewydolność wielonarządowa była obserwowana częściej w grupie chorych poddanych antybiotykoterapii (80% vs 23.5%, p < 0.003; 60% vs 0%, p < 0.0001), zaś śmiertelność była na zbliżonym poziomie (7% vs 11%) tak jak konieczność interwencji chirurgicznej ( 40% vs 23.5%, p = 0.45) [12].
Leczenie ostrego martwiczego zapalenia trzustki polega na stosowaniu drenażu endoskopowego, przezskórnego, obu równocześnie, bądź na leczeniu operacyjnym. Powikłaniem martwiczego OZT może być zakażenie otorbionej martwicy trzustki, które występuje w 38,7% (WOPN - walled off pancreatic necrosis) przypadków. Zabieg operacyjny, w tym usunięcie tkanek martwiczych wewnątrzotrzewnowe (VARD) lub metodą klasyczną zostało wykonane u niewielkiej liczby pacjentów u których nie powiodły się metody leczenia zachowawczego. U 83,3% pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej doszło do zakażenia otorbionej martwicy trzustki w porównaniu do 28% chorych nie poddanych takiemu leczeniu co podkreśla korzystną rolę leczenia zachowawczego w przebiegu OZT [13].
W związku z powikłaniami OZT, nowe metody terapeutyczne powinny być skoncentrowane na działaniu ogólnoustrojowym. Dyzyintegryna i metaloproteinaza (ADAM) są enzymami modulującymi aktywność cytokin, ale rola zespołu ADAM-10/17 w rozwoju zapalenia w trakcie OZT nie została jeszcze wyjaśniona. Georg i wsp. wykazali, że zahamowanie ADAM-10/17 redukuje miejscowe oraz systemowe powikłania w przebiegu OZT. Zastosowanie takiego leczenia znacząco hamowało martwicę trzustkową (1,3±0,1 vs 3,2±0,6), naciek zapalny (1,4±0,1 vs 2,9±0,1) oraz obrzęk (2,0±0,1 vs 3,3±0,1) w porównaniu do zwierząt z doświadczalnym OZT nie poddanych takiemu leczeniu. Zahamowanie ADAM-10/17 wiązało się ponadto ze znaczącym spadkiem cytokin prozapalnych w tkance trzustkowej oraz tkance płucnej [14].
Zakażona martwica trzustki w przebiegu OZT wiąże się ze znaczącym wzrostem śmiertelności i umieralności w tej grupie chorych. Dysfunkcja bariery jelitowej może wpływać na zwiększenie ryzyka translokacji bakteryjnej z jelit do tkanki trzustkowej. Zaproponowano, że niedrożność jelit może pełnić rolę markera dysfunkcji bariery jelitowej wykorzystywanego w klinice celem określenia ryzyka rozwoju zakażonej martwicy trzustki [15].
Coraz częstsze występowanie otyłości w populacji ogólnej prowadzi do wzrostu śmiertelności w OZT. Pacjenci z BMI > 25 kg/m2 mają większe ryzyko rozwinięcia OZT o ciężkim przebiegu w porównaniu do chorych z BMI <25 kg/m2. Pacjenci z wynikiem powyżej 2 punktów uzyskanych w skali BISAP mieli wyższy wskaźnik BMI od chorych z punktacją BISAP <2. Kolejne badania wieloośrodkowe są niezbędne celem ustalenia korelacji między wartością wskaźnika BMI a skalą BISAP, a także czy BMI może być częścią tej skali jako niezależny czynnik ryzyka wpływający na ciężkość OZT [16].
Ostre nawracające zapalenie trzustki jest czynnikiem ryzyka rozwoju PZT. Opioidy, w tym morfina, szeroko stosowane w leczeniu przeciwbólowym mogą wywierać niekorzystny wpływ na ciężkość ostrego zapalenia trzustki. Narkotyczne leki przeciwbólowe, a zwłaszcza morfina odgrywają znaczącą rolę w rozwoju zapalenia oraz postępującego włóknienia w OZT. Powinny być stosowane bardzo ostrożnie oraz ze ścisłych wskazań ponieważ niekorzystnie wpływają na OZT [17].
Jedno z badań po raz pierwszy w literaturze przedstawiło zależność między poziomem hormonów jelitowych w surowicy i nawrotem OZT. GIP (żołądkowy peptyd hamujący), GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1) i polipeptyd YY były związane z nawrotem OZT, niezależnie od współwystępowania cukrzycy. Grelina, gastryna, CCK (cholecystokinina) oraz sekretyna nie wykazują takiej roli [18].
Wśród pacjentów z autoimmunologicznym OZT (AIP), często dochodzi do rozwoju nowotworów złośliwych (20,5% chorych). Należą do nich, zwłaszcza u mężczyzn w wieku 70 lat: rak trzustki (11,8%), rak jelita grubego (47,1%), rak płuca (17,6%) oraz rak żołądka 11,8%). Wśród 41,2% chorych z AIP nowotwór rozwinął się w ciągu roku od postawienia diagnozy, u 35,3% w ciągu 3 lat. Z kolei u 23,5% chorych nowotwór stwierdzono przed wykryciem AIP, co sugeruje, że należą oni do grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka, zwłaszcza w ciągu pierwszych pięciu lat rozpoznania AIP. Mechanizm rozwoju nowotworów w przebiegu AIP nie jest jasny. Wydaje się raczej, że obecny rak indukuje OZT, jako zespół paraneoplastyczny, niż że AIP przyczynia się do rozwoju raka [19].

Przewlekłe zapalenie trzustki
Jedna z przedstawionych prac dotyczyła oceny częstości występowania PZT w grupie pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu. Według autorów, PZT dotyczyło 38/100 000 przypadków w populacji ogólnej. Na podstawie badań wykazano, znaczne niedoszacowanie w wykrywaniu PZT, przepisywanie suplementacji enzymów trzustkowych w zbyt małych dawkach bądź bez wskazań. Wśród chorych z rozpoznanym PZT, 47% stanowili mężczyźni, w wieku średnio 53,7 lat. Etiologia PZT w 23% była toksyczno-metaboliczna, w 31% idiopatyczna, zaś u 39% choroba stanowiła następstwo nawracających OZT o ciężkim przebiegu. U wszystkich chorych wykonano badania obrazowe takie, jak: u 53% wyłącznie ultrasonografię jamy brzusznej (usg), u 30% tomografię komputerową jamy brzusznej (TK), u 23% MR (rezonans magnetyczny) trzustki. Średnia wartość BMI wyniosła 24.4 kg/m2, u 30.7% wykazano zaburzenia egzokrynne, 61.5% otrzymało suplementację enzymów trzustkowych. U 23% pacjentów występowały zaburzenia endokrynne, 38% zgłaszało ból brzucha, a u 23% stwierdzono osteoporozę [20].
Niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki objawiająca się cukrzycą trzustkową jest głównym powikłaniem PZT. Celem jednej z prac było określenie częstości występowania upośledzonej tolerancji glukozy (GIT) oraz jawnej cukrzycy w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki. Według badaczy 33% chorych na PZT miało zaburzenia endokrynne. Oznaczenie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) wykazywało większą czułość niż pomiar glukozy na czczo. Wśród 25% chorych z zaburzeniami gospodarki wewnątrzwydzielniczej wykazano insulinooporność charakterystyczną dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Ponadto, u chorych na PZT stężenie w surowicy insuliny, C-peptydu oraz polipeptydu trzustkowego były obniżone [21].
Złotym standardem w rozpoznawaniu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (EPI) jest test sekretynowy wykonywany w nielicznych ośrodkach specjalistycznych. Ponadto, ocenia się stężenie elastazy-1, ale jej miarodajność jest niepewna. W przedstawionej metaanalizie stwierdzono, że najczęstszą przyczyną niewydolności zewnątrzwydzielniczej były: przewlekłe zapalenie trzustki (53,5%) i mukowiscydoza (38,6%). Pacjenci z EPI w porównaniu z osobami zdrowymi są starsi. Test elastazy w kale wykazuje najwyższą czułość u chorych z bardziej zaawansowaną EPI i jest przydatny do wykluczenia osób z prawidłową czynnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, przy niskim podejrzeniu EPI [22].
Jedną z metod leczenia zachowawczego PZT może być suplementacja antyoksydantów takich, jak selen, witamina C, witamina E, β-karoten oraz metionina. Ich działanie polega na zwiększeniu poziomu krążących antyoksydantów we krwi, jak również na obniżeniu dolegliwości bólowych oraz łagodzeniu towarzyszącej cukrzycy trzustkowej [23].
Podaje się, PZT jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby stłuszczeniowej wątroby, w szczególności u osób po częściowej resekcji trzustki. Stwierdzono wysoką częstość stłuszczenia wątroby u chorych na PZT: 69% i u chorych po częściowej resekcji trzustki: 71%, zaś odsetek chorych z włóknieniem wątroby wynosił 9% i dotyczyło ono tylko osób ze stłuszczeniem wątroby. Autorzy wskazują na potrzebę rozważania stłuszczenia i włóknienia wątroby u chorych na PZT [24].
U chorych na PZT niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach D i K, ograniczenia dietetyczne, alkoholizm, palenie tytoniu oraz przewlekły stan zapalny trzustki przyczyniają się do niskiej densyjnością tkanki kostnej oraz osteoporozy. Ostatnia metaanaliza wskazuje na odsetek osteoporozy w PZT sięgający 25% chorych z PZT i osteopenii (40% z nich). W prezentowanej obecnie pracy potwierdzono wysoki odsetek osteopatii u chorych na PZT, ale nie wykazano związku jej występowania z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą mierzoną poziomem elastazy w kale, stopniem zaawansowania PZT i stężeniem witaminy D w surowicy. Autorzy pracy proponują uwzględnienie roli witaminy K w rozwoju osteopatii w przebiegu PZT [25].
W pracy polskich badaczy z Białegostoku analizowano wpływ dymu tytoniowego i mutacji K-RAS na przebieg PZT. U myszy , u których wywoływano ceruleiną wielokrotne epizody OZT i które były jednocześnie eksponowane na dym tytoniowy dochodziło do zmian morfologicznych trzustki i częściej wykrywano wzrost ekspresji K-ras, niż u myszy poddanych działaniu tylko jednego z powyższych czynników [26].
Ostre i przewlekłe zapalnie trzustki jest ściśle związane z rakiem tego narządu. OZT może być pierwszym objawem raka trzustki, natomiast PZT predysponuje do rozwoju tego nowotworu. Spośród 584 chorych z rozpoznanym OZT, u 52 pacjentów ostre zapalenie trzustki było pierwszym objawem raka trzustki, przy czym guz był zlokalizowany głownie w trzonie trzustki a pierwszym symptomem był ból jamy brzusznej [27].
Gruczolakorak trzustki
Częstość występowania gruczolakoraka trzustki uległa w ostatnim czasie zwiększeniu i wynosi ok. 18/100 000 przypadków. Rak trzustki jest związany z niepomyślnym rokowaniem, które wiąże się z 5-letnim przeżyciem mniejszym niż 5% . PZT powoduje 26 krotne zwiększenie ryzyka rozwoju raka trzustki. Diagnostyka RT oparta na ultrasonografii jamy brzusznej oraz oznaczeniu poziomu markera CA 19-9 jest niewystarczająca. Niezbędne jest poszukiwanie innych markerów służących do różnicowania RT od przewlekłego zapalenia tego narządu [28].
W przebiegu raka trzustki u większości chorych obserwowany jest znaczący spadek masy ciała, kacheksja oraz niedożywienie występujące u około 88,6% z nich, ze średnim spadkiem masy ciała około 6,8 kg w momencie rozpoznania oraz dalszym jej obniżaniem o około 7,2 kg w trakcie dalszej obserwacji. W przeprowadzonej analizie pierwotnie podwyższone BMI, dłuższy czas trwania objawów oraz większe rozmiary guza były niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi z utratą masy ciała (p<0,01). U chorych na RT niezbędne jest zatem prowadzenie optymalnego żywienia oraz suplementacja enzymów trzustkowych, zwłaszcza u pacjentów po resekcji trzustki [29].
Różnice w częstości występowania RT u kobiet i mężczyzn mogą wskazywać na rolę czynników hormonalnych w patogenezie choroby. Późny początek menopauzy, używanie hormonalnej terapii zastępczej (HRT) oraz dwa porody są czynnikami chroniącymi przed rozwojem RT. Nie mające związku z RT okazały się: wiek pierwszej miesiączki, aborcje, używanie doustnej antykoncepcji oraz czas używania HRT. Zwłaszcza interesujący jest, stwierdzony w tej pracy po raz pierwszy ochronny wpływ HRT [30].
Do grupy wysokiego ryzyka rozwoju RT należą pacjenci z rodzinnym wywiadem w kierunku raka tego narządu oraz chorzy z genetycznymi zespołami zwiększającymi ryzyko jego wystąpienia. Przeprowadzone w tej grupie badanie przesiewowe ujawniło u 5% badanych lite zmiany w obrębie trzustki, zaś torbielowate u 20% z nich. Dzięki zastosowaniu badania endosonografii (EUS) możliwe jest wykrycie większości zmian litych, natomiast przy użyciu MR - torbielowatych, co sugeruje że połączenie tych metod może być najbardziej skutecznym rozwiązaniem [31].
Zaprezentowane na konferencji wyniki jednej z prac potwierdziły wcześniejsze doniesienia na temat udziału ścieżki sygnałowej Hedgehog w karcynogenezie raka trzustki, jak również w hiperproliferacji komórek w PZT. Shh (Sonic hedgehog) oraz Gli1 (Glioblastoma transcription factor 1 ) i ich korelacja z Ki67 wskazuje na ich prognostyczną rolę na wczesnym etapie rozwoju raka trzustki [32].
Podwyższony poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu -1 (IGF-1) jest związany z ryzykiem rozwoju raka jelita grubego, piersi oraz płuca, aczkolwiek zależność między IGF-1 a rakiem trzustki jest mniej znana. Mechanizm działania IGF-1 obejmuje: stymulację proliferacji komórek, sekrecji insuliny oraz silną aktywność antyapoptyczną. Na podstawie analiz statystycznych wykazano, iż w RT w przeciwieństwie do PZT, towarzysząca cukrzyca nie wpływa na poziom IGF-1 w związku z czym białko to może być niezależnym markerem raka trzustki. Wśród chorych z PZT, wartość IGF-1 zależała od obecności zaburzeń endokrynnych, szczególnie u mężczyzn co może być związane z niższą ilością trzewnej tkanki tłuszczowej oraz większą masą mięśniową w tej grupie pacjentów [33].
Długotrwająca cukrzyca typu 2 jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka trzustki, zaś świeżo wykryta cukrzyca szczególnie po 50 roku życia może być pierwszym objawem gruczolakoraka tego narządu. Ciekawą obserwację przedstawił Masuda i wsp. wykazując częstszy rozwój inwazyjnego raka przewodowego trzustki w przebiegu IPMN gałęzi bocznych przy współwystępowaniu cukrzycy w porównaniu do chorych z rozpoznanym IPMN bez zaburzeń endokrynnych (17,2% vs 2,8%) [34].
W dużym kohortowym badaniu potwierdzono związek świeżo wykrytej cukrzycy z rakiem trzustki. Z kolei otyłość nie okazała się niezależnym czynnikiem rozwoju raka trzustki w przebiegu świeżej cukrzycy, co może wskazywać, że ta ostatnia może być czynnikiem wiążącym otyłość z RT [35].
Rak trzustki charakteryzuje się niezwykle wysoką częstością inwazji włókien nerwowych, co jest bezpośrednio związane z jego agresywnym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem co do czasu przeżycia. Cukrzyca trzustkowa występująca u około 30-40% chorych z RT wiąże się również z gorszą prognozą u tych chorych. W jednym z badań zostały przedstawione wyniki oceniające wpływ hiperglikemii na rozwój inwazji włókien nerwowych u pacjentów z RT. Według badaczy 28,8% chorych miało radiologiczne cechy nacieku włókien nerwowych, z czego u chorych z ciężką inwazją, u 44,7% rozpoznano współtowarzyszącą cukrzycę w porównaniu do 34% chorych z cukrzycą w grupie z mniej zaawansowanym naciekiem. Obecność cukrzycy wykazuje korelację z ciężkim naciekiem włókien nerwowych, zwłaszcza guzach zlokalizowanych w głowie bądź trzonie trzustki [36].
W związku z agresywnym przebiegiem raka trzustki stosowanie leków mających działanie chroniące przed jego rozwojem byłoby szczególnie korzystne. Według doniesień naukowych, stosowanie aspiryny zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Jedynym z leków mających protekcyjny wpływ na rozwój RT mają leki z grupy statyn [37]. W literaturze podaje się, że leki z tej grupy mogą hamować rozwój raka trzustki poprzez stymulowanie apoptozy, hamowanie angiogenezy oraz supresję tworzenia przerzutów. Ze względu na powszechną akceptację stosowania statyn oraz niekorzystną prognozą życia pacjentów z rozpoznanym rakiem trzustki, w wyniku metaanalizy stwierdzono 10% wzrost przeżywalności u chorych z RT stosujących statyny [38].
Jedyną radykalną metodą leczenia raka trzustki jest leczenie operacyjne, do którego z uwagi na zwykle zbyt zaawansowany proces chorobowy kwalifikuje się nieliczna grupa chorych. Rozpoznanie i badania przesiewowe w kierunku RT mogłyby być ułatwione poprzez dokładne ustalenie czynników ryzyka jego rozwoju w wybranych grupach chorych. Do przeanalizowanych demograficznych czynników należały: wiek chorych, płeć, pochodzenie etniczne, zaś do czynników związanych ze stylem życia: BMI, nikotynizm, spożywanie alkoholu, wywiad rodzinny w kierunku raka trzustki oraz cukrzyca. Na podstawie innych doniesień naukowych został potwierdzony związek pomiędzy rakiem trzustki a czynnikami takimi jak: palenie tytoniu, rodzinne występowanie RT oraz współwystępowanie cukrzycy wśród chorych z nowotworem tego narządu. Ponadto RT dotyczył częściej starszych pacjentów, mających niskie BMI [39].
Bezobjawowe torbiele trzustki są częstym problemem klinicznym aczkolwiek tylko niewielki procent z nich ulega zezłośliwieniu. Obecne wytyczne leczenia tych zmian różnią się co do konieczności resekcji przy podejrzeniu nowotworu śluzowatego torbielowatego (MCN: mucinous cystic neoplasms) oraz wewnątrzprzewodowego brodawkowatego nowotworu śluzowego gałęzi bocznych (BD-IPMNs: branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms) [40]. Najnowsze wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego z 2015r., odnośnie postępowania w przypadku torbieli trzustki, uznają za niepokojące: obecność komponenty litej bez poszerzenia przewodu trzustkowego, powiększający się rozmiar przewodu trzustkowego oraz wielkość torbieli ≥ 3cm [41].


Piśmiennictwo:
1. Murli Manohar1, Sathisha U. Venkateshaiah1, Chandrashekara Puthanapura Mahadevappa1, AloK Kumar Verma1, Anil Mishra1
1 Department of Medicine, Tulane Eosinophilic Disorder Center, School of Medicine, Tulane University, New Orleans, Louisiana, United States. A Protective Role of IL-15 in the Pathogenesis of Acute and Chronic Pancreatitis
2. Naresh Bhat1, Pradeep Kakkadasam Ramaswamy1, Amit Yelsangikar1, Kayalvizhi Nagarajan1, Anupama Nagar11 Department of GI Sciences, St. Philomena's Hospital, Bangalore, India. Late Presentation of Acute Pancreatitis (Beyond 72 Hours) Is Associated With Worse Outcomes in Comparison to Early Presentation (< 72 Hours)
3. Michael L. DeSimone1, Mariam F. Eskander1, Sing Chau Ng1, Gyulnara G. Kasumova1, Tyler M. Berzin2, Mandeep Sawhney2, Sunil Sheth2, Tara S. Kent1, Steven Freedman2, Jennifer F. Tseng1. Surgical Outcomes Analysis & Research Laboratory, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, United States; 2 Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, United States. A 10 Year Tertiary Medical Center Experience Caring for Acute Pancreatitis Patients Initially Presenting in Community Settings
4. Puneet Chhabra1, Ravi Sharma1, Vishal Sharma1, Naresh Sachdeva2, Surinder S. Rana1, Deepak K. Bhasin11 Gastroenterology, PGIMER, Chandigarh, India; 2 Endocrinology, PGIMER, Chandigarh, India. Prediction Using Serum Corrected Calcium (CCA) and Ionised Calcium Levels (iCA) in the Era of Revised atlanta Classification.
5. Carlos Roberto Simons Linares1, Bashar M. Attar2, William Trick3, Helen Zhang3, Yuchen Wang1, Diana Plata3, Palashkumar Jaiswal11 Internal Medicine, John Stroger Hospital of Cook County, Chicago, Illinois, United States; 2 Gastroenterology, John Stroger Hospital of Cook County, Chicago, Illinois, United States; 3 CRU, John Stroger Hospital of Cook County, Chicago, Illinois, United States. Admission Neutrophil/Lymphocyte ratio outperforms Rise in Blood Urea Nitrogen at 24h and Admission Hematocrit in Predicting Persistent SIRS
6. Raghavendra Prasad1, Jayanta Samanta1, Sukhwinder Singh2, Narendra Dhaka1, Yalaka R. Reddy1, Munish Ashat3, Sunil K. Arora2, Raja Ramachandran4, Vikas Gupta5, Thakur D. Yadav5, Saroj K. Sinha1, Rakesh Kochhar1 Gastroentrology, Post graduate institute of medical education and research chandigarh, Chandigarh, Chandigarh, India; 2 Immunopathology, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, Chandigarh, India; 3 John H Stroger Jr. Hospital of Cook County, Chicago, Illinois, United States; 4 Nephrology, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, Chandigarh, India; 5 Surgery, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, Chandigarh, India. Can Development of Acute Kidney Injury in Acute Pancreatitis Be Predicted?
7. Anna C. Evans1, James P. DeLany1, Kimberly Stello1, Stephen J. O'Keefe1, Georgios I. Papachristou1, David C. Whitcomb11 Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, United States. Increased Serum Levels of Unsaturated Free Fatty Acids Are Associated With Disease Severity in Human Acute Pancreatitis
8. Annette Wilson1, Weiping DeBlasio1, William M. Rivers1, Efstratios Koutroumpakis2, Georgios I. Papachristou1, Stephen J. O'Keefe1, David G. Binion1, David C. Whitcomb1
1 University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, United States; 2 Albany Medical Center, Albany, New York, United States. Acute Pancreatitis: Does Endothelial Cell Injury Determine the Transition From Systemic Inflammation to Multi-Organ Dysfunction Syndrome?
9. Junko Tahara1, Kyoko Shimizu1, Yukiko Takayama1, Kastutoshi Tokushige11 Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan. The Risk of Malignancy in Autoimmune Pancreatitis Patients
10. James L. Buxbaum1, Ben Da1, Michael Quezada1, Niraj Jani1, Didi Mwengela1, Thomas E. Kelly1, Kiran Dhanireddy1, Paul Jhun11. Division of Gastrointestinal & Liver Diseases, Univ. of Southern California, Los Angeles, California, United States. A Randomized Controlled Trial of Aggressive Versus Moderate Intravenous Hydration for Acute Pancreatitis
11. Enrique de-Madaria1, Verónica González-Camacho2, Iván Herrera-Marante1, Noé Quesada-Vázquez1, Claudia Sánchez-Marin1, Rocío Moreu-Martín3 Pancreatic Unit. Department of Gastroenterology, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Spain; 2 Emergency Care, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Spain; 3 Clinical Pharmacology, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Spain. Lactated Ringers Solution Versus Normal Saline for Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis, a Randomized Controlled Trial.
12. Naresh Bhat1, Pradeep Kakkadasam Ramaswamy1, Amit Yelsangikar1, Kayalvizhi Nagarajan1, Anupama Nagar1. 1 Department of GI Sciences, St. Philomena's Hospital, Bangalore, IndiaAntibiotic Use is Sssociated With Worse Outcomes in Patients With Moderately Severe or Severe Acute Pancreatitis
13. Jason D. Jones2, Joshua Matrachisia2, Joshua B. French1, Doug Case4, Clancy J. Clark3, Girish Mishra1, Rishi Pawa1 Gastroenterology, Wake Forest Baptist Health, Winston Salem, North Carolina, United States; 2 Internal Medicine, Wake Forest Baptist Health, Winston Salem, North Carolina, United States; 3 Surgery, Wake Forest Baptist Health, Winston Salem, North Carolina, United States; 4 Public Health Sciences, Wake Forest University School of Medicine, Winston Salem, North Carolina, United States. Analysis of the Step-Up Approach in the Management of Walled off Pancreatic Necrosis (WOPN) in a Large Cohort of Patients at a United States Academic Medical Center
14. John George1, Archana Sareen1, Ajay Dixit1, Zubiao Yuan1, Shrey Modi1, Sushil Kumar Garg1, Vikas Dudeja1, Rajinder Dawra1, Ashok Saluja1 1 Basic & Translational Research,Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, United States. ADAM 10 & 17 Inhibition: A Therapeutic Strategy to Modulate Local and Systemic Inflammation in Acute Pancreatitis
15. Robert A. Moran1, Niloofar Yahyapourjalaly1, Ayesha Kamal1, Sandesh Rao1, Theodore W. James1, Swetha Kambhampati1, Robert Klapheke1, Vivek Kumbhari1, Ellen M. Stein1, Mouen A. Khashab1, Anne Marie Lennon1, Anthony N. Kalloo1, Atif Zaheer1, Ruben Hernaez1, Vikesh K. Singh1 Division of Gastroenterology, Department of Medicine, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, United States. Ileus Is a Predictor of Local Infection in Patients With Acute Necrotizing Pancreatitis
16. Amaninder J. Dhaliwal1, Kinesh Changela2, Juan Tejada2, Ajay Pal Singh1, Shripal Vora1, Sunil Chulani1, Salman Anwar1, Getaw Hassen1, Anju Malieckal11 NYU Lutheran Medical Center, Brooklyn, New York, United States; 2 Gastroenterology, The Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, New York, United States. Is Obesity an Independent Risk Factor in Determining the Severity of Acute Pancreatitis? Experience From Urban-Minority Population
17. John George1, Shrey Modi1, Usman Barlass1, Bhuwan Giri1, Ajay Dixit1, Archana Sareen1, Zubiao Yuan1, Sushil Kumar Garg1, Sabita Roy1, Vikas Dudeja1, Rajinder Dawra1, Ashok Saluja11 Basic & Translational Research,Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, United States. Morphine Worsens Pancreatic Injury in Models of Recurrent Acute Pancreatitis
18. Varsha Asrani. Nutrition and Dietetics, Auckland District Health Board, Auckland, New Zealand; 2 Surgery, University of Auckland, Auckland, New Zealand. Association Between Gut Hormones and Risk of Recurrence of Acute Pancreatitis: A Prospective Clinical Study
19. Danlu Wang1, Eduardo A. Rodriguez1, Elie Donath1, Ali Pakravan1. University of Miami Miller School of Medicine, West Palm Beach, Florida, United States. Statin Use Shows Increased Overall Survival in Patients Diagnosed With Pancreatic Cancer: A Meta-analysis
20. Gabriele Capurso1, Livia Archibugi1, Piera Pasquali2, Alberto Chiriatti2, Gianfranco Delle Fave1. 1 Digestive & Liver Disease Unit, S. Andrea Hospital, University Sapienza, Rome, Italy; 2 RMB, Primary Care Setting, Roma, Italy. Prevalence of Chronic Pancreatitis: Results of a Primary Care Physicians Based Population-Study
21. Sebastian Beer1,2, Thomas Karlas2, Johannes Wiegand2, Volker Keim2, Jonas Rosendahl3,2, Joachim Mössner21 IFB AdiposityDiseases, Leipzig University Medical Center, Leipzig, Germany; 2 Division of Gastroenterology, University Hospital Leipzig, Leipzig, Germany; 3 Department for Internal Medicine I, University Hospital Halle (Saale), Halle (Saale), Germany. Diabetes Screening in Patients With Chronic Pancreatitis
22. Rohini R. Vanga1, Aylin Tansel1, Avinash G. Ketwaroo1, Hashem B. El-Serag1, Mohamed O. Othman11 Gastroenterology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, United States. Diagnostic Utility of Fecal Elastase-1 in Exocrine Pancreatic Insufficiency - A Systematic Review and Meta-Analysis
23. A Randomized Controlled TrialNamrata Singh1, Vineet Ahuja1, Vikas Sachdev1, Ashish Datt Upadhyay1, Ravinder Goswami1, Shashank Ramakrishnan1, Anoop Saraya1All India Institute of Medical Sciences, N.Delhi, India. Effect of Antioxidant Supplementation on Pancreatic Functions and Markers of Fibrosis in Chronic Pancreatitis
24. Sebastian Beer1,2, Johannes Wiegand2, Jonas Rosendahl3,2, Volker Keim2, Joachim Mössner2, Thomas Karlas2. High Prevalence of Fatty Liver Disease and Fibrosis in Patients With Chronic Pancreatitis. 1 IFB AdiposityDiseases, Leipzig University Medical Center, Leipzig, Germany; 2 Division of Gastroenterology, University Hospital Leipzig, Leipzig, Germany; 3 Department for Internal Medicine I, University Hospital Halle (Saale), Halle Saale, Germany
25. Serena Stigliano1, Alexander Waldthaler2, Emma Martínez-Moneo4, Stuart Robinson3, Marko Malvik5, Aleksandra Hedstrom6, Aleksandra Kaczka7, Marius Scholdei2, Gianfranco Delle Fave1, Peter Simon8, Gabriele Capurso1. Osteopathy Is Common in Patients With Chronic Pancreatitis, but Is Not Related With Vitamin D and Fecal Elastase Levels (P-BONE Study) 1 Gastroenterology, University of Rome La Sapienza - Sant'Andrea Hospital, Rome, Italy; 2 University Hospital Regensburg, Regensburg, Germany; 3 Newcastle upon Tyne, Newcastle, United Kingdom; 4 Cruces university hospital, Bilbao, Spain; 5 Tartu university hospital, Tartu, Estonia; 6 Karolinska university hospital, Stockolm, Sweden; 7 university hospital Lodz, Lodz, Poland; 8 Ernst Moritz arndt university, Greifswald, Germany
26. Jaroslaw Daniluk1, Joanna Reszec2, Andrzej Dabrowski11 Department of Gastroenterology and Internal Medicine, Medical University Of Bialystok, Bialystok, Podlaskie, Poland; 2 Department of Medical Pathomorphology, Medical University of Bialystok, Bialystok, Podlaskie, Poland. Cigarette Smoke (CS) Exposure Enhances Expression of K-RAS Protein in Pancreas and Promotes Development of Chronic Pancreatitis (CP) in Mice
27. LiYa Huang11 Department of Gastroenterology, the General Hospital of NingXia Medical University, Yinchuan, China, YinChuan, China. Acute Pancreatitis as the First Presentation of Pancreatic Cancer.
28. Julia Mayerle1, Regina C. Reszka3, Beate Kamlage2, Erik Peter2, Sandra González Maldonado2, Jürgen Kastler2, Christian Pilarsky4, Philipp Schatz3, Robert Grützmann5, Markus M. Lerch1, Holger Kalthoff5 Department of Medicine, Ernst-Moritz-Arndt-University Greifswald, Greifswald, Germany; 2 metanomics GmbH, Berlin, Germany; 3 Metanomics Health GmbH, Berlin, Germany; 4 Clinic and Outpatient Clinic for Visceral-, Thorax- and Vascular Surgery, Dresden, Germany; 5 Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Germany. [Login to star this item.] [Login to take a note on this item.] A Novel Plasma Based Metabolic Biomarker for the Differentiation of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Carcinoma (PDAC) From Chronic Pancreatitis (CP)
29. Laura Nemer1, Zarine Shah1, Somashekar G. Krishna1, Darwin Conwell1, Mary Dillhoff1, Andrei Manilchuk1, Carl Schmidt1, Tony Saab1, Phil Hart. The Ohio State University, Columbus, Ohio, United States/ Nutritional Assessments and Predictors of Weight Loss in Patients With Pancreatic Cancer
30. Pancreatic Cancer in Women: Late Onset of Menopause, Use of Hormone Replacement Therapy and Two-Parity Are Protective Factors. Livia Archibugi1, Gabriele Capurso1, Serena Stigliano1, Marianna Signoretti1, Carlo Capalbo1, Michela Roberto1, Paolo Marchetti1, Gianfranco Delle Fave. azienda ospedaliera Sant'Andrea, Rome, Italy
31. Marianna Signoretti1, Marco Del Chiaro2, Gianfranco Delle Fave1, Gabriele Capurso. Digestive and Liver Disease Unit, S. Andrea Hospital, Rome, Italy; 2 Pancreatic Surgery Unit, Division of Surgery, Department of Clinical Science, Intervention and Technology
32. Katarzyna Winter3, Janusz Strzelczyk2, Monika Dzieniecka1, Malgorzata Wagrowska-Danilewicz4, Marian Danilewicz4, Ewa Malecka-Panas3 Department of Clinical Pathomorphology, Polish Mother's Memorial Hospital, Lodz, Poland; 2 Department of General and Transplant Surgery, Medical University of Lodz, Lodz,Poland; 3 Department of Digestive Tract Diseases, Medical University of Lodz, Lodz, Poland; 4 Department of Nephropathology, Division of Morphometry, Medical University of Lodz, Lodz, Poland. Differential Expression of Hedgehog Signaling Pathway in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma (PDAC) and Chronic Pancreatitis (CP)
33. Barbara Wlodarczyk1, Anna Borkowska1, Ewa Malecka-Panas1, Anita Gasiorowska. Digestive Tract Diseases, Medical University of Lodz, Lodz, Poland. Evaluation of Insulin-Like Growth Factor (IGF-1) and Retinol Binding Protein (RBP-4) Concentration Levels in Patients With Newly Diagnosed Pancreatic Adenocarcinoma (PDAC)
34. Daisuke Masuda1, Akira Imoto1, Takeshi Ogura1, Saori Onda1, Tatsushi Sano1, Wataru Takagi1, Atsushi Okuda1, Usama M. Abdelaal1, Toshihisa Takeuchi1, Shinya Fukunishi1, Kazuhide Higuchi1. The Second Department of Internal Medicine, Osaka Medical College, Takatsuki City, Osaka, Japan. Association of Diabetes Mellitus for Progression of Branch Duct IPMN.
35. Emad 1, Keyur P. Parikh2, Chang H. Kim1, Brooke Glessing2, Amitabh Chak2, Gregory S. Cooper21 Internal Medicine, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, United States; 2 Division of Gastroenterology and Liver Disease, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio, United States. Risk Factors for Pancreatic Cancer in New-Onset Diabetes Mellitus: A Population Based Study
36. Akira Imoto1, Atsushi Okuda1, Wataru Takagi1, Saori Onda1, Tatsushi Sano1, Takeshi Ogura1, Usama M. Abdelaal1,2, Daisuke Masuda1, Kazuhide Higuchi11 Osaka Medical College, Takatsuki, Japan; 2 Sohag University, Sohag, Egypt. Association of Diabetes and Neural Invasion in Pancreatic Cancer
37. Livia Archibugi1, Matteo Piciucchi4, Roberto Valente1, Viola Barucca1, Giulia Zerboni1, Michele Milella3, Patrick Maisonneuve2, Gianfranco Delle Fave1, Gabriele Capurso1azienda ospedaliera Sant'Andrea, Rome, Italy; 2 Istituto Europeo Oncologia, Milano, Italy; 3 IFO - Istituto Regina Elena, Roma, Italy; 4 Ospedale Città di Castello, Città di Castello, Italy. Statins but Not Aspirin, Neither Their Combination, Are Protective for the Onset of Pancreatic Cancer
38. (CLINTEC), Karolinska Institute, Stockholm, Sweden. Screening for Pancreatic Cancer in High-Risk individuals: Systematic Review and Meta-Analysis
39. Meredith Pearson1, Bryan G. Sauer2, Dushant S. Uppal2, Andrew Y. Wang2, Vanessa M. Shami. Internal Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, United States; 2 Gastroenterology, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, United States. Demographic and Lifestyle Risk Factors for Pancreatic Cancer
40. Ming-ming Xu1, Shi Yin1, Beth Schrope2, Amrita Sethi1, John M. Poneros1, Frank G. Gress1, Jeanine Genkinger1, Catherine Do1, John A. Chabot2, Michael D. Kluger2, Ali A. Siddiqui3, Tamas A. Gonda. Epidemiology, Columbia University, New York City, New York, United States; 2 Surgery, Columbia University, New York City, New York, United States; 3 Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania, United States; 4 Gastroenterology, Columbia University, New York City, New York, United States. Comparison of the Diagnostic Yield of Current Guidelines for the Evaluation of Asymptomatic Pancreatic Cystic Neoplasms
41. Gene K. Ma1, David S. Goldberg1, Nikhil Thiruvengadam3, Vinay Chandrasekhara1, Michael L. Kochman1, Gregory G. Ginsberg1, Charles Vollmer2, Nuzhat A. Ahmad11 Gastroenterology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, United States; 2 Surgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, United States; 3 Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, United States. Comparison of AGA Pancreatic Cyst Management Guidelines Versus Fukuoka Consensus Guidelines as Predictors of Advanced Neoplasia in Patients With Suspected Pancreatic Cystic Neoplasms
42. Junwoo P Lee1, Kunjam Modha3, Tiffany Chua3, Daniel Jang1, Rocio Lopez2, Tyler Stevens. Digestive Disease Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, United States; 2 Department of Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, United States; 3 Medicine Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, United States. Statin Use Prevents Acute Necrosis in Acute Pancreatitis
 
facebook linkedin twitter
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe