W raku nerki wkraczamy w erę leków ukierunkowanych molekularnie

Emiliano Calvo from Termedia Videos on Vimeo.

Jak określiłby Pan postęp w leczeniu raka nerki z przerzutami, biorąc pod uwagę nowe leki ukierunkowane molekularnie wchodzące na rynek?
W leczeniu raka nerki nastąpiły ogromne, spektakularne wręcz zmiany w ostatnich 7–8 latach. Początkowo brakowało aktywnych terapii, szczególnie dla chorych z grupy wysokiego ryzyka, u których możliwe było jedynie leczenie paliatywne lub wspomagające. Obecnie wkraczamy w erę leków ukierunkowanych molekularnie, pozwalających na wydłużenie życia i poprawę jego jakości.

W obecnej sytuacji, kiedy dostępnych jest wiele cząsteczek do leczenia raka nerki z przerzutami, jakie stosuje Pan kryteria optymalnego doboru leczenia pierwszej i drugiej linii i jakie są pańskie preferencje związane z wyborem terapii?
Preferencje lekarza powinny być zawsze zgodne z oczekiwaniami chorego. Głównym celem terapii jest działanie przeciwnowotworowe i w związku z tym preferujemy najbardziej aktywne leki. Jeśli w określonej sytuacji klinicznej, np. w leczeniu pierwszej lub drugiej linii, dostępne są dwa różne leki o podobnej aktywności przeciwnowotworowej, priorytetem staje się tolerancja, bezpieczeństwo i jakość życia, które są głównym kryterium wyboru leczenia u chorych w przypadku dostępności różnych leków o podobnej aktywności.

Dla chorych na raka nerki z przerzutami i ogólnie dla wszystkich pacjentów onkologicznych bardzo ważna jest jakość życia w trakcie leczenia. Czy w przypadku podobnej skuteczności leków ukierunkowanych molekularnie w pierwszej i drugiej linii główną rolę w wyborze powinna odgrywać toksyczność terapii? Jak zrównoważyć skuteczność i działania niepożądane?
Jak już wspomniałem, w sytuacji kiedy dostępne są dwa leki o podobnej, porównywalnej czy nakładającej się aktywności przeciwnowotworowej, priorytetem jest lepszy profil tolerancji, który w istotny sposób wpływa na codzienne życie chorych. Dotyczy to szczególnie chorych na raka nerki z przerzutami, których nadal nie potrafimy wyleczyć. Chcemy zaoferować im dłuższe przeżycie i lepszą jakość życia. To jest bardzo ważne.

Jakie są aktualne zalecenia europejskie dotyczące leczenia raka nerki z przerzutami w pierwszej i drugiej linii? Jak przełożyć je na praktykę kliniczną?
Zalecenia europejskie są bardzo podobne do innych zaleceń międzynarodowych, zaleceń NCCN czy wytycznych innych towarzystw i organizacji naukowych. Wynika to z uniwersalności wiedzy, globalnego dostępu do niej oraz faktu, że jest tylko jeden sposób dobrej interpretacji danych naukowych. Dlatego też zalecenia europejskie nie powinny odbiegać od zaleceń innych organizacji. Uaktualnione zalecenia ESMO zostały sformułowane przez zespół ekspertów i mają najwyższy stopień rekomendacji. W leczeniu pierwszej linii do leków o stopniu rekomendacji A należą sunitynib, pazopanib i skojarzenie bewacyzumabu z interferonem dla chorych z dobrym lub pośrednim rokowaniem oraz temsyrolimus dla chorych ze złym rokowaniem. Z kolei w drugiej linii zalecane jest stosowanie ewerolimusu, który ma rekomendację A, oraz aksytynibu – z rekomendacją B. Zalecenia te wsparte są także wynikami rejestracyjnych badań klinicznych III fazy z randomizacją. Większość tych zaleceń opiera się na dowodach naukowych poziomu 1, choć analizując poszczególne wskazania, można wykazać pewne różnice w zakresie stopnia rekomendacji i poziomu dowodów naukowych. Uważam, że w niektórych obszarach zalecenia nie są tak zgodne, jak powinny być, ale zasadniczo wymienione leki są rekomendowane zarówno w europejskich, jak i wielu innych zaleceniach.

Jakie są perspektywy wielodyscyplinarnego leczenia raka nerki i współpracy pomiędzy onkologami, urologami i radiologami, mającej na celu optymalizację leczenia tej choroby?
Optymalizacja postępowania z chorymi na raka nerki od samego początku jest bardzo ważna. Istotne jest wielodyscyplinarne podejście do leczenia tego nowotworu, na przykład w trakcie dyskusji dotyczącej warunków i wskazań do nefrektomii. Podczas terapii choroby przerzutowej duże znaczenie ma stała komunikacja między przedstawicielami różnych dyscyplin medycznych, co pozwala na bardziej optymalnie i skuteczniejsze leczenie. Szczególnie ważna jest rola radiologów, którzy mogą na przykład bardzo wcześnie ocenić, czy choroba jest oporna na leczenie i czy lek jest w ogóle aktywny. Wielodyscyplinarne podejście do leczenia raka nerki, ale i wszystkich innych nowotworów, ma podstawowe znaczenie.

Jak widzi Pan najbliższą przyszłość leczenia raka nerki i co będzie miało największe znaczenie w terapii: lepsze zastosowanie dostępnych już leków, nowe cząsteczki, określenie czynników ryzyka czy oznaczenia genetyczne?
Uważam, że optymalne wykorzystanie dostępnych leków, zarówno tych stanowiących standardy leczenia, jak i będących w fazie badań klinicznych, pozwoli na zwiększenie odsetka wyleczonych chorych na zaawansowanego raka nerki. Takie postępowanie z pewnością pozwoliłoby na uzyskanie lepszych niż obecnie wyników w odniesieniu do czasu przeżycia i jakości życia chorych. Optymalizacja terapii tymi lekami wymaga zastosowania biomarkerów, pozwalających na przewidywanie indywidualnych wyników terapii u poszczególnych chorych, a także kojarzenia różnych, szczególnie nowych leków o odmiennych mechanizmach działania. Kolejnym ważnym zagadnieniem jest wczesne rozpoznanie raka nerki, które zwiększa szanse na wyleczenie.


Profesor Emiliano Calvo jest onkologiem klinicznym, dyrektorem START Madryt i szefem programu badań klinicznych w tej instytucji.