Szkiełko, waga i oko. Dobre oko.
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 07.10.2015
Źródło: BL, Alicja Skindzielewska, Jarosław J. Fedorowski
Fatalną wycenę świadczeń medycznych podaje się jako jedną z przyczyn zadłużenia szpitali. Przyznaje to nawet Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak to działa i jak to zmienić?
W Polsce istnieje rozbudowany system opieki publicznej i niepublicznej oraz uzupełniająca go prywatna opieka zdrowotna. System ochrony zdrowia jest finansowany z publicznych pieniędzy pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne będących w dyspozycji NFZ, budżetu państwa oraz budżetów samorządów terytorialnych na szczeblach gminnym, powiatowym i wojewódzkim. W myśl powyższego wszystkie jednostki ochrony zdrowia funkcjonujące w nowej sytuacji ekonomicznej zostały zmuszone do racjonalnego i efektywnego działania, a także do odpowiedzialności finansowej za podejmowane decyzje, ponoszone koszty, osiągane przychody i zyski. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na racjonalne i efektywne działanie w obszarze opieki zdrowotnej jest właściwa wycena świadczeń zdrowotnych.
Wydatki
W ostatnich siedmiu latach wydatki NFZ na ochronę zdrowia wzrosły z 36 mld zł w 2006 r. do 63,6 mld zł w 2014 r. Łącznie na opiekę zdrowotną w 2015 r. NFZ planuje wydać ponad 65,61 mld zł. Najwięcej pieniędzy (44,36 proc.) mają dostać szpitale (ponad 31,219 mld zł). Z punktu widzenia kryterium ekonomicznego procedurą medyczną jest taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez ubezpieczyciela (NFZ).
Międzynarodowa klasyfikacja
Taka definicja pojęcia procedura medyczna została opracowana na potrzeby kalkulacji kosztów. Punktem odniesienia w procesie sporządzania wykazów badań i zabiegów wykonywanych w każdym zakładzie opieki zdrowotnej jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM. W Polsce została ona wprowadzona w 2008 r. i od tej pory stała się przedmiotem wielu dyskusji. Drugie wydanie ICD-9-CM ukazało się w 2009 r., prawie równocześnie z rozporządzeniem w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, co spowodowało, że stało się nieformalnym załącznikiem do tego aktu prawnego.
W Polsce wykorzystuje się kodowanie procedur do określania kosztów świadczeń. Kody stanowią załączniki do faktur wystawianych przez szpital i na ich podstawie NFZ decyduje o przyznaniu refundacji na dane leczenie. Podczas pobytu pacjenta w szpitalu kodowane są wszelkie procedury związane z jego leczeniem, zabiegami i operacjami. Uznaje się, że kodowanie procedur powinno być przynajmniej czteroznakowe. Trzy znaki są niewystarczające do weryfikacji płatności i przydzielania pacjentów do grup diagnostycznych. Do tej samej JGP (jednorodnej grupy pacjentów) trafiają chorzy z różnymi diagnozami, poddawani różnym procedurom, a powinny to być diagnozy i procedury zbliżone do siebie tematycznie i kosztowo.
Przykład: Grupa F32 – Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego. Do tej grupy trafia ponad 50 schorzeń i diagnoz – od rzeżączki, przez nowotwory, do ciała obcego w jelicie, pod warunkiem że w leczeniu zastosowano jedną z niemal 30 procedur (od zabiegów endoskopowych po duże resekcje). Z praktyki medycznej wiadomo, że nawet chorzy, którym postawiono tę samą diagnozę, leczeni w ten sam sposób, generują różne koszty, bowiem istnieje wiele czynników warunkujących powrót do zdrowia. Część z nich leczy się koncertowo, a inni mają powikłania i mimo wysiłków lekarzy terapia jest długa oraz kosztowna, a wynik niepewny. Oznacza to, że nawet w „identycznych” przypadkach koszt leczenia może się znacząco różnić. Oczywiście przypadki trudne i łatwe występują z określoną częstością i można w taki sposób wyznaczyć średnią cenę, że statystycznie pokryje ona koszty leczenia. Jeżeli częstość przypadków trudnych i łatwych w szpitalu pokrywa się z częstościami szacownymi przez płatnika, szpital wyjdzie na swoje. Gdy ma więcej przypadków łatwych, będzie miał zysk większy od przewidzianego, a gdy będzie miał dużo przypadków trudnych, poniesie stratę. Taką sytuację możemy obserwować w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym, które skarżą się na niedoszacowanie, dlatego że trafiają do nich przypadki trudne. Korzystają na tym natomiast ośrodki wyspecjalizowane w obsłudze przypadków prostych.
Jednorodne grupy pacjentów
Wracając do JGP – do jednej grupy należy wielu chorych z różnymi diagnozami i poddawanych różnym procedurom. Dla przytoczonej wyżej F32 jest to 50 diagnoz i 30 procedur. Każda z innym kosztem średnim, innymi zużytymi zasobami, różnym czasem pobytu itd. Stanowi to kolejną różnicę wpływającą na wycenę grupy. Poszczególne rodzaje przypadków trafiają w szpitali w różnych proporcjach wynikających ze specjalizacji, stopnia referencji, wyposażenia czy umiejętności, podczas gdy NFZ, definiując JGP, oparł się na ogólnej statystyce wystąpień danego schorzenia w Polsce i nie uwzględnił w wycenie różnic między szpitalami. W poszczególnych szpitalach różne są koszty hospitalizacji chorych zaliczanych do tej samej grupy, mimo że stosowano te same terapie (ta sama diagnoza i procedura), a także proporcje różnych rodzajów przypadków. Na przykład na oddziale chirurgii onkologicznej nie będą leczeni pacjenci nienowotworowi, podczas gdy na oddziale chirurgii ogólnej będą leczeni wszyscy należący do danej grupy, a oddział o mniejszych możliwościach będzie odsyłał ciężej chorych, rozliczając z zyskiem przypadki proste. W tym miejscu należy stwierdzić, że z punktu widzenia szpitala nie istnieje prawidłowa wycena JGP, ponieważ składają się na nią przypadki różniące się kosztami i wykorzystaniem zasobów.
Jak to rozwiązać
Konieczna jest rewizja definicji JGP, tak aby każda grupa zawierała zgodnie z nazwą przypadki jednorodne kosztowo i medycznie. To spowoduje, że przypadki proste (dotychczas bardzo wysoko wyceniane) trafią do tańszej grupy. Alternatywnym rozwiązaniem jest określenie w kontrakcie z NFZ dokładnej liczby poszczególnych postępowań medycznych (przypadków z ta samą diagnozą i procedurą), które szpital może wykonać. Do tego warto jeszcze dołożyć monitoring przyjęcia do innego szpitala z tego samego powodu medycznego. To ukróci odsyłanie przypadków trudnych.
Należy podkreślić, jak ważna jest specjalizacja poszczególnych placówek medycznych. Proste, słabo wyposażone centrum może być kapitalnie efektywną placówką do leczenia prostych przypadków i powinno za swoje usługi otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie. Natomiast wyspecjalizowane ośrodki z kosztownym wyposażeniem i personelem medycznym o unikatowych kompetencjach powinny cały swój potencjał przeznaczyć na przypadki trudne i powikłane. Obwiązujący system rozliczeń z NFZ wymaga pilnej nowelizacji, żeby jego zasady odzwierciedlały wysiłek i rzeczywistą wartość usług świadczonych przez poszczególne szpitale.
Narodowy Fundusz Zdrowia przyznaje, że wycenie daleko do ideału i rozpoczął działania zmierzające do poprawy tej sytuacji. Krytyka wyceny świadczeń dotyczy w przeważającej większości JGP. Rzeczywiście, złą wycenę JGP podaje się często jako jeden z głównych powodów strat i zadłużania się szpitali publicznych oraz nadmiernych zysków prywatnych świadczeniodawców.
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Dotychczas NFZ sam wyceniał świadczenia zdrowotne, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że fundusz płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów. Wszyscy się zgadzają, że trzeba to zmienić. Powstał program mający na celu opracowanie i wprowadzenie nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia. Zgodnie z nowelizacją ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) zmiany nastąpiły od 1 stycznia 2015 r., kiedy to powstała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), wzmocniona kompetencjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Centrum Monitorowania Jakości, która ma stać na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności świadczeniodawców. Agencja ma zająć się urealnianiem wycen NFZ.
Przy AOTMiT powstało nowe ciało doradcze – Rada ds. Taryfikacji. Do jej zadań należy opiniowanie:
– planu taryfikacji agencji,
– metodologii taryfikacji świadczeń,
– przygotowywanej taryfy świadczeń oraz jej zmian.
Pełny tekst Alicji Skindzielewskiej i Jarosława J. Fedorowskiego ukazał się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
Wydatki
W ostatnich siedmiu latach wydatki NFZ na ochronę zdrowia wzrosły z 36 mld zł w 2006 r. do 63,6 mld zł w 2014 r. Łącznie na opiekę zdrowotną w 2015 r. NFZ planuje wydać ponad 65,61 mld zł. Najwięcej pieniędzy (44,36 proc.) mają dostać szpitale (ponad 31,219 mld zł). Z punktu widzenia kryterium ekonomicznego procedurą medyczną jest taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez ubezpieczyciela (NFZ).
Międzynarodowa klasyfikacja
Taka definicja pojęcia procedura medyczna została opracowana na potrzeby kalkulacji kosztów. Punktem odniesienia w procesie sporządzania wykazów badań i zabiegów wykonywanych w każdym zakładzie opieki zdrowotnej jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM. W Polsce została ona wprowadzona w 2008 r. i od tej pory stała się przedmiotem wielu dyskusji. Drugie wydanie ICD-9-CM ukazało się w 2009 r., prawie równocześnie z rozporządzeniem w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, co spowodowało, że stało się nieformalnym załącznikiem do tego aktu prawnego.
W Polsce wykorzystuje się kodowanie procedur do określania kosztów świadczeń. Kody stanowią załączniki do faktur wystawianych przez szpital i na ich podstawie NFZ decyduje o przyznaniu refundacji na dane leczenie. Podczas pobytu pacjenta w szpitalu kodowane są wszelkie procedury związane z jego leczeniem, zabiegami i operacjami. Uznaje się, że kodowanie procedur powinno być przynajmniej czteroznakowe. Trzy znaki są niewystarczające do weryfikacji płatności i przydzielania pacjentów do grup diagnostycznych. Do tej samej JGP (jednorodnej grupy pacjentów) trafiają chorzy z różnymi diagnozami, poddawani różnym procedurom, a powinny to być diagnozy i procedury zbliżone do siebie tematycznie i kosztowo.
Przykład: Grupa F32 – Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego. Do tej grupy trafia ponad 50 schorzeń i diagnoz – od rzeżączki, przez nowotwory, do ciała obcego w jelicie, pod warunkiem że w leczeniu zastosowano jedną z niemal 30 procedur (od zabiegów endoskopowych po duże resekcje). Z praktyki medycznej wiadomo, że nawet chorzy, którym postawiono tę samą diagnozę, leczeni w ten sam sposób, generują różne koszty, bowiem istnieje wiele czynników warunkujących powrót do zdrowia. Część z nich leczy się koncertowo, a inni mają powikłania i mimo wysiłków lekarzy terapia jest długa oraz kosztowna, a wynik niepewny. Oznacza to, że nawet w „identycznych” przypadkach koszt leczenia może się znacząco różnić. Oczywiście przypadki trudne i łatwe występują z określoną częstością i można w taki sposób wyznaczyć średnią cenę, że statystycznie pokryje ona koszty leczenia. Jeżeli częstość przypadków trudnych i łatwych w szpitalu pokrywa się z częstościami szacownymi przez płatnika, szpital wyjdzie na swoje. Gdy ma więcej przypadków łatwych, będzie miał zysk większy od przewidzianego, a gdy będzie miał dużo przypadków trudnych, poniesie stratę. Taką sytuację możemy obserwować w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym, które skarżą się na niedoszacowanie, dlatego że trafiają do nich przypadki trudne. Korzystają na tym natomiast ośrodki wyspecjalizowane w obsłudze przypadków prostych.
Jednorodne grupy pacjentów
Wracając do JGP – do jednej grupy należy wielu chorych z różnymi diagnozami i poddawanych różnym procedurom. Dla przytoczonej wyżej F32 jest to 50 diagnoz i 30 procedur. Każda z innym kosztem średnim, innymi zużytymi zasobami, różnym czasem pobytu itd. Stanowi to kolejną różnicę wpływającą na wycenę grupy. Poszczególne rodzaje przypadków trafiają w szpitali w różnych proporcjach wynikających ze specjalizacji, stopnia referencji, wyposażenia czy umiejętności, podczas gdy NFZ, definiując JGP, oparł się na ogólnej statystyce wystąpień danego schorzenia w Polsce i nie uwzględnił w wycenie różnic między szpitalami. W poszczególnych szpitalach różne są koszty hospitalizacji chorych zaliczanych do tej samej grupy, mimo że stosowano te same terapie (ta sama diagnoza i procedura), a także proporcje różnych rodzajów przypadków. Na przykład na oddziale chirurgii onkologicznej nie będą leczeni pacjenci nienowotworowi, podczas gdy na oddziale chirurgii ogólnej będą leczeni wszyscy należący do danej grupy, a oddział o mniejszych możliwościach będzie odsyłał ciężej chorych, rozliczając z zyskiem przypadki proste. W tym miejscu należy stwierdzić, że z punktu widzenia szpitala nie istnieje prawidłowa wycena JGP, ponieważ składają się na nią przypadki różniące się kosztami i wykorzystaniem zasobów.
Jak to rozwiązać
Konieczna jest rewizja definicji JGP, tak aby każda grupa zawierała zgodnie z nazwą przypadki jednorodne kosztowo i medycznie. To spowoduje, że przypadki proste (dotychczas bardzo wysoko wyceniane) trafią do tańszej grupy. Alternatywnym rozwiązaniem jest określenie w kontrakcie z NFZ dokładnej liczby poszczególnych postępowań medycznych (przypadków z ta samą diagnozą i procedurą), które szpital może wykonać. Do tego warto jeszcze dołożyć monitoring przyjęcia do innego szpitala z tego samego powodu medycznego. To ukróci odsyłanie przypadków trudnych.
Należy podkreślić, jak ważna jest specjalizacja poszczególnych placówek medycznych. Proste, słabo wyposażone centrum może być kapitalnie efektywną placówką do leczenia prostych przypadków i powinno za swoje usługi otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie. Natomiast wyspecjalizowane ośrodki z kosztownym wyposażeniem i personelem medycznym o unikatowych kompetencjach powinny cały swój potencjał przeznaczyć na przypadki trudne i powikłane. Obwiązujący system rozliczeń z NFZ wymaga pilnej nowelizacji, żeby jego zasady odzwierciedlały wysiłek i rzeczywistą wartość usług świadczonych przez poszczególne szpitale.
Narodowy Fundusz Zdrowia przyznaje, że wycenie daleko do ideału i rozpoczął działania zmierzające do poprawy tej sytuacji. Krytyka wyceny świadczeń dotyczy w przeważającej większości JGP. Rzeczywiście, złą wycenę JGP podaje się często jako jeden z głównych powodów strat i zadłużania się szpitali publicznych oraz nadmiernych zysków prywatnych świadczeniodawców.
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Dotychczas NFZ sam wyceniał świadczenia zdrowotne, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że fundusz płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów. Wszyscy się zgadzają, że trzeba to zmienić. Powstał program mający na celu opracowanie i wprowadzenie nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia. Zgodnie z nowelizacją ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) zmiany nastąpiły od 1 stycznia 2015 r., kiedy to powstała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), wzmocniona kompetencjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Centrum Monitorowania Jakości, która ma stać na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności świadczeniodawców. Agencja ma zająć się urealnianiem wycen NFZ.
Przy AOTMiT powstało nowe ciało doradcze – Rada ds. Taryfikacji. Do jej zadań należy opiniowanie:
– planu taryfikacji agencji,
– metodologii taryfikacji świadczeń,
– przygotowywanej taryfy świadczeń oraz jej zmian.
Pełny tekst Alicji Skindzielewskiej i Jarosława J. Fedorowskiego ukazał się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
