Nie ma granicy wieku dyskwalifikującej od leczenia radykalnego
Autor: Andrzej Kordas
Data: 18.09.2015
Źródło: Rozmawiała Kamilla Gębska
O tym, że dyskwalifikacja do intensywnego leczenia onkologicznego z powodu wieku to przeszłość, jak ocenić tzw. kruchość onkologiczną pacjenta, nadziejach związanych z medycyną spersonalizowaną w onkologii oraz co należy zmienić w pakiecie onkologicznym – mówi prof. Sergiusz Nawrocki, kierownik Katedry Onkologii i Radioterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Chorzy w podeszłym wieku, jako kandydaci do intensywnego i krótkiego leczenia onkologicznego. Największe wyzwania w terapii takich pacjentów? Czy wiek może wykluczyć z podjęcia leczenia?
Od pewnego czasu nie ma granicy wieku, która dyskwalifikowałaby pacjentów od leczenia radykalnego tj. prowadzącego do wyleczenia przy pomocy intensywnych i toksycznych metod – chodzi o chemioterapię i radioterapię.
Jednak faktycznie, jeszcze 20 – kilka lat temu uznawano, że granicą wieku, która decyduje czy leczyć pacjenta radykalnie czy nie było 70 lat. Obecnie taka granica nie istnieje. Kwalifikacja do leczenia ma charakter indywidualny. Niemniej, nie ma co ukrywać, że wraz z zaawansowaniem wieku pacjenta – w przypadku agresywnego leczenia onkologicznego – trzeba liczyć się z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Osoby w podeszłym wieku mają zazwyczaj mniejszą rezerwę narządowo-czynnościową w porównaniu do osób młodych. Dlatego u pacjentów w starszym wieku obserwuje się więcej powikłań w chemioterapii czy radioterapii, niż u młodych pacjentów.
Oczywiście podejście do pacjenta za każdym razem musi być indywidualne. Osoby dbające o siebie, niecierpiące na inne choroby, mimo wieku, dobrze tolerują leczenie. Należy stanowczo podkreślić, że nie ma czegoś takiego, jak dyskwalifikacja do intensywnego leczenia onkologicznego z powodu wieku. Może ona nastąpić z powodu chorób współistniejących. Obecnie używa się zobiektywizowanych formularzy oceny tzw. kruchości onkologicznej. Chodzi o to, by przed rozpoczęciem takiego leczenia zebrać szczegółowy wywiad od pacjenta – także pod katem leków, które działają toksycznie narządowo oraz przeprowadzić badania. Kiedy pacjent nie ma cech np. niewydolności narządowej, niewydolności szpiku, wątroby, nerek, to wdrażamy normalne schematy leczenia, nie redukujemy dawek, stosujemy takie leczenie, jakby dany pacjent miał 20 lat.
Niemniej problemy wynikające z agresywnej terapii częściej pojawiają się u osób starszych. Z czego to wynika i czy można tego uniknąć?
Najczęściej wynikają z przeoczenia czegoś na etapie kwalifikacji do leczenia. Na przykład lekarz nie zapytał o coś pacjenta, coś pominął lub też nie przeprowadził jakiegoś badania, które umożliwiałoby wcześniejszą identyfikację np. podprogowej niewydolności nerek. Duży problem stanowi także uszkodzenie serca, a choroby serca w tym wieku są częstsze, niż u osób młodych. Granice, kiedy nie stosujemy chemioterapii z uwagi na niewydolność serca są obecne przesunięte. Trzeba mieć poważną chorobę serca, poważne ograniczenie rezerwy czynnościowej serca, by nie zakwalifikować pacjenta do leczenia. Z mojego doświadczenia wynika, że radykalnie leczymy pacjentów, którzy mieli powyżej 90. roku życia. Mieliśmy też klika osób zbliżających się do 100 lat.
Czy Pana zdaniem medycyna spersonalizowana, to przyszłość w onkologii? To klucz do walki z nowotworami?
Nowe leki indywidualnie nakierowane na określoną mutację genów, to niewątpliwie przyszłość. Medycyna spersonalizowana niesie ze sobą większą korzyść terapeutyczną dla chorych.
Co ciekawe potrafimy już wykorzystując stare leki – cytostatyki stosowane w typowej chemioterapii – lepiej określić wskazania do leczenia badając pewne cechy genetyczne guza. Przykładowo chemioterapia stosowana od wielu lat w przypadku łagodnych guzów mózgu – dwa leki doustne i jeden dożylny – okazała się być w zależności od cech molekularnych guza skuteczna, albo nie. Wcześniej stosowano ją rzadko, ponieważ była źle tolerowana. Jeśli już, to u młodych osób. Okazało się, że chemioterapia ta, w zależności od cech molekularnych guza, jeśli działa, to przedłuża względne przeżycie o 40 proc., a czas do progresji choroby – dwukrotnie. Wykazano, to dzięki dwóm prostym testom – badanie immunohistochemiczne i test molekularny.
Przed nami jeszcze ocena potencjalnej toksyczności leków w zależności od profilu już nie guza, a pacjenta. Chodzi o leczenie skrojone pod konkretnego chorego. Wierzę, że za 10-15lat oprócz cech molekularnych guza będzie można także określać podatność np. na działania uboczne. Wówczas będziemy wiedzieć, że u danego chorego ryzyko toksyczności leków jest większe i należy zastosować działania ochronne czy też nie stosować danego leczenia i trzeba wybrać inne. Wszystko idzie w kierunku zwiększenia skuteczności leczenia oraz zmniejszenia toksyczności terapii. Dzięki indywidualnej ocenie, głównie pod kątem fenotypu guza i genotypu pacjenta, leczenie onkologiczne zmieni swoje oblicze.
Ministerstwo zdrowia pracuje nad zmianami w pakiecie onkologicznym. Co Pana zdaniem wymaga najpilniejszej modyfikacji? Punkt widzenia praktyka.
Z obserwacji własnych oraz moich kolegów, którzy na co dzień stykają się z pakietem onkologicznym, faktycznie wymaga on kliku bezwzględnych zmian. Pierwsza sprawa dotyczy Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO). Powinna być połączona informatycznie z innymi systemami na poziomie centralnym. Chodzi o to, by nie trzeba było wpisywać do DiLO tego samego, co jest np. w systemach NFZ. Powoduje to niepotrzebne piętrzenie się biurokracji. Lepsza informatyzacja umożliwiłaby uproszenie wypełniania DiLO.
Moim zdaniem Karty te powinny być bardziej dostosowane indywidualnie do poszczególnych rodzajów nowotworów. Niewskazany jest pośpiech w diagnostyce i rozpoczynaniu leczenia np. w przypadku raka gruczołu krokowego, a szybkie działanie ważne jest przy innych nowotworach złośliwych o agresywnym przebiegu – jak w przypadku rak sutka, rak szyjki macicy, jajnika czy nowotworów głowy i szyi. Pośpiech w działaniu wskazany jest w nowotworach hematologicznych, a pakiet onkologiczny tego nie przewiduje. Leczenie trzeba rozpocząć w dwa –trzy tygodnie, ten czas dla pacjenta jest bezcenny.
Moim zdaniem, na chwilę obecną, pakiet onkologiczny przynosi więcej szkody, niż pożytku. Nie wiemy czy jego podstawowe założenia tj. skrócenie czasu oczekiwania na leczenie oraz zwiększenie leczonych chorych będzie miało miejsce. Pakiet sprowadził się do narzędzia weryfikacji tego, czy NFZ zapłaci za daną procedurę czy nie.
Od pewnego czasu nie ma granicy wieku, która dyskwalifikowałaby pacjentów od leczenia radykalnego tj. prowadzącego do wyleczenia przy pomocy intensywnych i toksycznych metod – chodzi o chemioterapię i radioterapię.
Jednak faktycznie, jeszcze 20 – kilka lat temu uznawano, że granicą wieku, która decyduje czy leczyć pacjenta radykalnie czy nie było 70 lat. Obecnie taka granica nie istnieje. Kwalifikacja do leczenia ma charakter indywidualny. Niemniej, nie ma co ukrywać, że wraz z zaawansowaniem wieku pacjenta – w przypadku agresywnego leczenia onkologicznego – trzeba liczyć się z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Osoby w podeszłym wieku mają zazwyczaj mniejszą rezerwę narządowo-czynnościową w porównaniu do osób młodych. Dlatego u pacjentów w starszym wieku obserwuje się więcej powikłań w chemioterapii czy radioterapii, niż u młodych pacjentów.
Oczywiście podejście do pacjenta za każdym razem musi być indywidualne. Osoby dbające o siebie, niecierpiące na inne choroby, mimo wieku, dobrze tolerują leczenie. Należy stanowczo podkreślić, że nie ma czegoś takiego, jak dyskwalifikacja do intensywnego leczenia onkologicznego z powodu wieku. Może ona nastąpić z powodu chorób współistniejących. Obecnie używa się zobiektywizowanych formularzy oceny tzw. kruchości onkologicznej. Chodzi o to, by przed rozpoczęciem takiego leczenia zebrać szczegółowy wywiad od pacjenta – także pod katem leków, które działają toksycznie narządowo oraz przeprowadzić badania. Kiedy pacjent nie ma cech np. niewydolności narządowej, niewydolności szpiku, wątroby, nerek, to wdrażamy normalne schematy leczenia, nie redukujemy dawek, stosujemy takie leczenie, jakby dany pacjent miał 20 lat.
Niemniej problemy wynikające z agresywnej terapii częściej pojawiają się u osób starszych. Z czego to wynika i czy można tego uniknąć?
Najczęściej wynikają z przeoczenia czegoś na etapie kwalifikacji do leczenia. Na przykład lekarz nie zapytał o coś pacjenta, coś pominął lub też nie przeprowadził jakiegoś badania, które umożliwiałoby wcześniejszą identyfikację np. podprogowej niewydolności nerek. Duży problem stanowi także uszkodzenie serca, a choroby serca w tym wieku są częstsze, niż u osób młodych. Granice, kiedy nie stosujemy chemioterapii z uwagi na niewydolność serca są obecne przesunięte. Trzeba mieć poważną chorobę serca, poważne ograniczenie rezerwy czynnościowej serca, by nie zakwalifikować pacjenta do leczenia. Z mojego doświadczenia wynika, że radykalnie leczymy pacjentów, którzy mieli powyżej 90. roku życia. Mieliśmy też klika osób zbliżających się do 100 lat.
Czy Pana zdaniem medycyna spersonalizowana, to przyszłość w onkologii? To klucz do walki z nowotworami?
Nowe leki indywidualnie nakierowane na określoną mutację genów, to niewątpliwie przyszłość. Medycyna spersonalizowana niesie ze sobą większą korzyść terapeutyczną dla chorych.
Co ciekawe potrafimy już wykorzystując stare leki – cytostatyki stosowane w typowej chemioterapii – lepiej określić wskazania do leczenia badając pewne cechy genetyczne guza. Przykładowo chemioterapia stosowana od wielu lat w przypadku łagodnych guzów mózgu – dwa leki doustne i jeden dożylny – okazała się być w zależności od cech molekularnych guza skuteczna, albo nie. Wcześniej stosowano ją rzadko, ponieważ była źle tolerowana. Jeśli już, to u młodych osób. Okazało się, że chemioterapia ta, w zależności od cech molekularnych guza, jeśli działa, to przedłuża względne przeżycie o 40 proc., a czas do progresji choroby – dwukrotnie. Wykazano, to dzięki dwóm prostym testom – badanie immunohistochemiczne i test molekularny.
Przed nami jeszcze ocena potencjalnej toksyczności leków w zależności od profilu już nie guza, a pacjenta. Chodzi o leczenie skrojone pod konkretnego chorego. Wierzę, że za 10-15lat oprócz cech molekularnych guza będzie można także określać podatność np. na działania uboczne. Wówczas będziemy wiedzieć, że u danego chorego ryzyko toksyczności leków jest większe i należy zastosować działania ochronne czy też nie stosować danego leczenia i trzeba wybrać inne. Wszystko idzie w kierunku zwiększenia skuteczności leczenia oraz zmniejszenia toksyczności terapii. Dzięki indywidualnej ocenie, głównie pod kątem fenotypu guza i genotypu pacjenta, leczenie onkologiczne zmieni swoje oblicze.
Ministerstwo zdrowia pracuje nad zmianami w pakiecie onkologicznym. Co Pana zdaniem wymaga najpilniejszej modyfikacji? Punkt widzenia praktyka.
Z obserwacji własnych oraz moich kolegów, którzy na co dzień stykają się z pakietem onkologicznym, faktycznie wymaga on kliku bezwzględnych zmian. Pierwsza sprawa dotyczy Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO). Powinna być połączona informatycznie z innymi systemami na poziomie centralnym. Chodzi o to, by nie trzeba było wpisywać do DiLO tego samego, co jest np. w systemach NFZ. Powoduje to niepotrzebne piętrzenie się biurokracji. Lepsza informatyzacja umożliwiłaby uproszenie wypełniania DiLO.
Moim zdaniem Karty te powinny być bardziej dostosowane indywidualnie do poszczególnych rodzajów nowotworów. Niewskazany jest pośpiech w diagnostyce i rozpoczynaniu leczenia np. w przypadku raka gruczołu krokowego, a szybkie działanie ważne jest przy innych nowotworach złośliwych o agresywnym przebiegu – jak w przypadku rak sutka, rak szyjki macicy, jajnika czy nowotworów głowy i szyi. Pośpiech w działaniu wskazany jest w nowotworach hematologicznych, a pakiet onkologiczny tego nie przewiduje. Leczenie trzeba rozpocząć w dwa –trzy tygodnie, ten czas dla pacjenta jest bezcenny.
Moim zdaniem, na chwilę obecną, pakiet onkologiczny przynosi więcej szkody, niż pożytku. Nie wiemy czy jego podstawowe założenia tj. skrócenie czasu oczekiwania na leczenie oraz zwiększenie leczonych chorych będzie miało miejsce. Pakiet sprowadził się do narzędzia weryfikacji tego, czy NFZ zapłaci za daną procedurę czy nie.
