Prof. Grzegorz Wallner o wyzwaniach i kompleksie Boga w chirurgii - cz. II

O przyczynach błędów chirurgów, warunkach pracy, niedofinansowaniu chirurgii oraz monitorowaniu jakości pracy chirurgów – mówi prof. Grzegorz Wallner, były prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Ogólnej, kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Kiedy najbardziej wzrasta ryzyko popełniania błędu przez chirurga?

Na pewno zmęczenie fizyczne zwiększa ryzyko błędu, duży wpływ ma strona organizacyjna funkcjonowania szpitali. W Polsce z reguły jest tak, że w przypadku budowy nowego szpitala, placówka również dysponuje funduszami inwestycyjnymi, pozwalającymi na zakupy nowoczesnego sprzętu i aparatury medycznej. Jednak czas dobrego zaplecza diagnostycznego i aparaturowego szybko mija. W większości przypadków tylko teoretycznie są zabezpieczane i gromadzone środki finansowe na amortyzację. Eksploatowany sprzęt niestety ulega zużyciu, nie jest sukcesywnie odnawiany, co w konsekwencji z czasem prowadzi do degradacji wyposażenia większości szpitali i oddziałów chirurgii. Aparatura medyczna ma określony czas przydatności. Bez systematycznego jej uzupełniania oddziały chirurgii chcąc realizować kontrakty i świadczyć usługi medyczne w zakresie chirurgii, wracają do uprawiania chirurgii w sposób tradycyjny, czasem wręcz historyczny. Tylko z pozoru jest to tańsze, bowiem wydłuża się czas hospitalizacji, z reguły wiąże się z większym urazem okołooperacyjnym, wyższym odsetkiem powikłań, zdecydowanie wyższymi kosztami i dłuższym czasem rehabilitacji, czy dochodzenia do pełnej sprawności fizycznej i zawodowej.
Teoretycznie wie o tym każdy ekonomista, czy manager systemowo zarządzający systemem ochrony zdrowia. Globalne, wysokie koszty świadczenia usług medycznych w zakresie chirurgii wcale nie ulegają redukcji, jeśli szpitale, oddziały chirurgii nie uzupełniają, nie unowocześniają swojego wyposażenia sprzętowo-aparaturowego, nie dokonują rzeczywistego gromadzenia środków wynikających z odpisów amortyzacyjnych z przeznaczeniem na zakup nowego sprzętu, czy aparatury. Z mojego punktu widzenia, a także w powszechnym odczuciu innych chirurgów kierujących klinikami, czy pełniących funkcje ordynatorów oddziałów chirurgii to są sytuacje, w których odpowiadamy moralnie, służbowo, często prawnie za poziom jakości świadczonych usług chirurgicznych, na które niestety nie mamy wpływu. Nowoczesny sprzęt i aparatura medyczna, narzędzia i materiały chirurgiczne warunkują bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. Jeśli ich nie ma, owszem operujemy, ale czy chodzi o to, aby pracować tak jak 30-50 lat temu? Bardzo ważne jest posiadanie pełnego asortymentu, ale nie na zasadzie że sąsiad ma to my też, ale dlatego, aby dostosować optymalną technikę, czy metodę chirurgiczną adekwatnie do potrzeb pacjenta, czy w odniesieniu do konkretnej sytuacji klinicznej. Powinno być tak, że dysponujemy każdą opcją terapeutyczną, której skuteczność i bezpieczeństwo dla pacjenta zostały obiektywnie potwierdzone w metodologicznie poprawnych badaniach klinicznych.

Czyli niedoposażenie i przestarzały sprzęt to bolączka chirurgii.

Myślę też, że biurokracja związana z uprawnianiem zawodu lekarza, w tym chirurga zabija entuzjazm. Ważniejszym staje się wypełnienie dokumentacji medycznej, czyli działanie wtórne mające na celu zabezpieczenie się niż rzeczywiste leczenie i czas bezpośrednio poświęcony pacjentom. Oczywiście element prawidłowego dokumentowania naszych działań w zakresie diagnostyki i terapii ma kapitalne znaczenie, ale wzorem innych krajów powinny tym się zajmować sekretarki medyczne. Niestety nie jest to jeszcze powszechna praktyka szpitalna, raczej należy to traktować jako wyjątek, a nie standard. Problem ten jest tym bardziej palący, że większość oddziałów chirurgii boryka się z permanentnymi brakami kadrowymi. Czas pracy chirurga jest tak drogi, że szkoda go na czynności nie związane bezpośrednio z opieką nad pacjentem, gdy powinniśmy się skupić na leczeniu, na operowaniu, czy wreszcie na podnoszeniu swoich kwalifikacji zawodowych jako chirurdzy. Jest to szczególnie ważne tam gdzie w przykładowym 30-40 łóżkowym oddziale powinno być zatrudnionych minimum 5-8 chirurgów w stosunku do liczby łóżek i wykonywanych operacji. Z reguły na kontrakcie pracuje jedynie 2-3 chirurgów i jeszcze ktoś w wieku emerytalnym i to w niepełnym wymiarze godzin, dzieląc swój czas na dokumentację, diagnozowanie, operowanie, dyżury i pracę w ambulatorium, łamiąc przy tym prawo pracy, z wielokrotnym przekroczeniem dopuszczalnych limitów czasu pracy. Wtedy nie trudno o popełnienie błędu medycznego.

Czyli błędy wynikają też z niedofinansowania chirurgii.

Środki przeznaczane na chirurgię w ramach leczenia szpitalnego w Polsce wynoszą zaledwie 800 mln zł. Nawet jeśli założyć, że wg niektórych źródeł nakłady na różne grup świadczeń związanych z chirurgią sięgają nieco ponad 2 miliardy, to i tak biorąc pod uwagę około pół miliona operacji rocznie, miliony leczonych pacjentów są one zdecydowanie za niskie. Ta dysproporcja jest tym bardziej frustrująca bo np. na leczenie stopy cukrzycowej przeznacza się 2,5 mld zł, na onkologię – ok. 6 mld zł. Nie da się w sposób prawidłowy zabezpieczyć właściwego funkcjonowania chirurgii przy tak niskich nakładach. Nie można oczekiwać, że będziemy świadczyć usługi na najwyższym poziomie, wg ogólnie przyjętych standardów, wykorzystując sprzęt, aparaturę, materiały, narzędzia, leki jak w innych wysoko cywilizowanych krajach. Chirurgia absolutnie wymaga dofinansowania zarówno w zakresie przeznaczanych nakładów na leczenie jak i podwyższenie uposażenia chirurgów. Uznanie chirurgii za dyscyplinę deficytową, zwiększenie liczby miejsc rezydenckich niestety nie będzie skutkowało bezpośrednią poprawą sytuacji. Wydaje mi się że resort zdrowia jednak ma pełną świadomość konieczności zmian w tym zakresie. Oczywiście trudno się spodziewać natychmiastowej poprawy. Jestem pełen nadziei bo w bezpośrednich kontaktach z Ministerstwem Zdrowia widzę dużą wolę zmian, ale jednocześnie mam pełną świadomość, że wymagają one czasu. Procedury chirurgiczne na krajach zachodnich Unii Europejskiej, czy w Stanach Zjednoczonych są wyceniane przeciętnie 3-30 razy wyżej niż w Polsce. Nie możemy jednocześnie świadczyć usług na najwyższym poziomie, według opracowanych, światowych standardów, bo po prostu nie mamy takiej możliwości. W kolejce oczekujących do wyższych nakładów finansowych ustawione są różne specjalności, ale w moim najgłębszym przekonaniu przede wszystkim zabezpieczone powinny być dyscypliny podstawowe, jak interna, pediatria i właśnie chirurgia, jak baza bezpieczeństwa państwa polskiego. Oczywiście chirurgia jest bardzo kosztochłonna, ale innej drogi nie ma jak długofalowa, konsekwentnie realizowana strategia systematycznego zwiększania nakładów na chirurgię, niezależnie od aktualnych opcji politycznych.

Czy szpitale pomagają w zredukowaniu liczby błędów? Amerykanie narzekają, że w zmniejszeniu liczby spraw sądowych – nie bardzo.

Nie kto inny jak właśnie chirurdzy amerykańscy byli pionierami walki o poprawę jakości chirurgii i bezpieczeństwa pacjentów. Już pod koniec XIX wieku chirurg dr Ernst Codman z Massachussetts General Hospital w Bostonie wprowadził „system rezultatów końcowych” dla funkcjonowania oddziałów chirurgii. W 1917 roku właśnie z inicjatywy dr Codmana i ówczesnego prezydenta American College of Surgeons dr Edwarda Martina w Stanach Zjednoczonych zaczęły obowiązywać zasady akredytacyjne, tzw. standard minimum, który obowiązywał aż do 1951 roku. Nie chce mi się wierzyć, że w kraju, który stworzył, a następnie rozwinął system akredytacji, który zdecydowanie lepiej niż Polska potrafi liczyć koszty i analizować ich przyczyny, że szpitale amerykańskie absolutnie podlegające rygorystycznym kryteriom prawnym, uwarunkowaniom ubezpieczeniowym, regułom rynkowym pozwoliłyby sobie nie przestrzeganie zasad projakościowych, czy bagatelizowanie bezpieczeństwa pacjentów, którego miernikiem są między innymi działania zmierzające do ograniczenia do minimum błędów medycznych.

Wracając do Pani pytania, nie można traktować jednostek opieki zdrowotnej i chirurgii jako przedsiębiorstwa, które ma być dochodowe, które ma przynosić zyski. Będąc wiernym zasadzie, że opieka zdrowotna, w tym między innymi chirurgia to służba, musimy pamiętać, że podstawowym elementem strategii naszego postępowania jest jak najlepiej służyć pacjentowi, leczyć go zgodnie z obowiązującymi standardami, z przestrzeganiem bezpieczeństwa zdrowia i życia pacjenta, z poszanowaniem praw i preferencji pacjenta. W związku z tym jeśli podchodzimy do problemu z punktu widzenia czysto ekonomicznego, to na pewno drogi lekarzy-chirurgów i dyrekcji szpitali będą się rozchodziły. Nie ma pełno profilowego oddziału chirurgii w Polsce, który nie przynosiłby strat. Oczywiście są oddziały, które wybierają sobie procedury dobrze wycenione. Oczywiście zarządzający szpitalem odpowiedzą, że bezpieczeństwo pacjentów jest ważne, ale w praktyce każdemu dyrektorowi chodzi o to, aby szpital się zbilansował, żeby nie przynosił strat. Niestety chirurgia przynosi ich najwięcej i wcale nie dlatego, że nieprawidłowo leczymy, źle operujemy, ale że procedury chirurgiczne są źle oszacowane i zbyt nisko refundowane.

Czy samo środowisko również wpływa na sytuację chirurgii?

Spornych kwestii między chirurgami a zarządzającymi szpitalami jest więcej. Warto pamiętać, że środowisko chirurgów jest różnorodne i to też nie ułatwia wypracowania jednolitego stanowiska dla całego środowiska. W małych grupach lekarzy innych specjalności łatwiej jest osiągnąć porozumienie. Wśród chirurgów jedni wykonują mniej lub bardziej zaawanasowane procedury operacyjne, są mniej lub bardziej zainteresowani jakością w chirurgii. To bardzo zróżnicowana grupa klinicystów ze szpitali uniwersyteckich, regionalnych, powiatowych, państwowych, prywatnych, gdzie jest większe ryzyko konfliktu interesów.

Jakie jest wyjście z tego impasu?

Opcją na zapanowanie nad tą różnorodnością byłoby np. systematyczne monitorowanie jakości pracy chirurga. Temu celowi powinno między innymi służyć planowane i oczekiwane wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Szansę na kliniczną analizę wyników leczenia chirurgicznego, również na obiektywne monitorowanie niepowodzeń, w tym błędów chirurgicznych dałoby utworzenie ogólnopolskiego rejestru działań chirurgicznych. Już w tej chwili, zarówno władze administracyjne, płatnik, ale przede wszystkim poszczególne szpitale, czy oddziały chirurgii analizując dane dotyczące śmiertelności np. po operacjach raka jelita grubego w poszczególnych regionach Polski mogłyby podejmować działania korygujące niekorzystne wyniki działań chirurgicznych. W niektórych województwach śmiertelność jest istotnie wyższa niż w innych. Gdyby płatnik i resort zdrowia zwracały na to uwagę, to ich reakcja i próba wyjaśnienia przyczyn tej sytuacji powinny być natychmiastowe. Dlaczego pacjent w jednym województwie ma wyższą szanse przeżycia niż w innym, mimo że pacjenci byli operowani w takich samych stopniach zaawansowania raka. Wynikać to może między innymi z poziomu referencyjnego szpitala, oddziału, doświadczenia personalnego i ośrodka, specjalizacji itp. Z tym łączy się oczywiście liczba operacji danego typu. W jednym wykonywanych jest 150 operacji, w drugim – 10-20. Siłą rzeczy doświadczenie, specjalizacja i referencyjność będą różne co zdecydowanie wpłynie na bezpośrednie wyniki leczenia chirurgicznego, powikłania, szansę na 5-cio letnie przeżycia, będące miernikiem jakości leczenia itp.

Czyli nikt się wynikami leczenia nie zajmuje?

Nie do końca. Są oczywiście w Polsce instytucje, które obok NFZ tym się zajmują w skali makro. Prowadzą nawet ewidencję i w oparciu o te dane można już wyciągać konstruktywne wioski: wiadomo, gdzie są zagrożenia, gdzie hospitalizacje są dłuższe, gdzie są nieplanowane hospitalizacje powtórne, gdzie są przedłużone pobyty, wyższy odsetek zgonów okołooperacyjnych itp. Najpierw te dane powinny zostać odniesione do konkretnego ośrodka, ale potem do każdego chirurga, który powinien być w sposób nie tylko ilościowy, ale przede wszystkim jakościowy weryfikowany. I nie chodzi tu o rozliczanie chirurgów, pociąganie ich do odpowiedzialności, ale o rzetelne działania w celu podniesienia poziomu leczenia, w celu optymalizacji bezpieczeństwa pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Jestem przekonany, że jest to możliwe do zrealizowania, ale wymaga wysiłku organizacyjnego, pełnej świadomości i akceptacji podjęcia tego typu działań. Wielu chirurgów już rozumie, że tak trzeba, ale należałoby to dostosować w określone ramy organizacyjne i przeznaczyć określone nakłady finansowe. Byłby to kolejny etap poprawy zabezpieczenia zdrowotnego obywateli. Myślę jednak, że do pełnego, systemowego egzekwowania jakości w chirurgii w Polsce jeszcze nam bardzo daleko. Tutaj widzę istotną rolę towarzystw naukowych, przede wszystkim Towarzystwa Chirurgów Polskich, ale też oczywiście rolę nadzoru krajowego, w tym Konsultanta Krajowego i Konsultantów Wojewódzkich w dziedzinie Chirurgii Ogólnej.

W USA chirurdzy nie potępiają kolegi, który popełnił błąd i ma nawet sprawę sądową. Jak to wygląda w Polsce? Czy środowisko jest od tym względem solidarne, czy raczej nie?

Jeśli ktoś mówi, że nie popełnia błędów i nie ma powikłań to po prostu kłamie. Wydaje mi się, że środowisko amerykańskie mentalnie rozumie już obowiązek pokazania, udokumentowania błędów i powikłań i jest to traktowanie jako przyczynek do tego, aby tą sytuację poprawić. Natomiast w Polsce jest to cały czas traktowane jako sprawa wstydliwa. W USA przyznanie się do błędu stanowi przejaw profesjonalizmu i odpowiedzialności. Po to są rejestry działań niepożądanych. W Polsce – niestety tak nie jest, dominuje wśród chirurgów obawa przed konsekwencjami. Samo środowisko czasem świadomie, czasem solidarnie ukrywa błędy, bo boi się odpowiedzialności. Warto pamiętać, że bardzo wiele spraw, które się w Polsce toczy wynika nie tyle ze świadomości pacjenta, ale z przysługi kolegi ze środowiska lekarskiego. Jeden lekarz komentuje pracę innego lekarza i stawia go w niekorzystnym świetle. A pacjent odbiera to w określony, subiektywny sposób. Sprawy zgłaszania, rejestrowania zdarzeń niepożądanych, błędów, zgonów, rzetelnej analizy z intencją identyfikacji przyczyn i działań naprawczych nie ułatwia atmosfera wokół świata medycznego, a wokół dyscyplin zabiegowych, w tym chirurgii ogólnej w szczególności. Tymczasem, jak można obniżyć odsetek powikłań, czy zgonów, jak zidentyfikować mechanizmy, zagrożenia, przyczyny błędów jeśli się nie prowadzi systematycznej ewidencji własnych działań medycznych? Jeśli się popełnia błędy, należy je przeanalizować, to kanon profesjonalnego, nakierowanego na jakość i bezpieczeństwo pacjenta postępowania. Jednocześnie warto pamiętać i o to powinniśmy apelować do mediów, że wiele zdarzeń niepożądanych w ogólne nie powinno być też rozpatrywanych w kategoriach błędu medycznego, bo mogą one wynikać ze specyfiki choroby, czy obiektywnie mogą być związane ze sposobem leczenia . Oczywiście od nich należy odróżnić błędy wynikające z niedbalstwa, ignorancji czy braku umiejętności.

Jaka jest pana rada dla młodych chirurgów?

Warto od samego początku kariery zawodowej pamiętać, że od blisko ćwierćwiecza obowiązuje paradygmant uprawiania nowoczesnej chirurgii w oparciu o tzw. medycyną opartą na faktach naukowych – evidence based medicine, evidence based surgery. To w istotny sposób determinuje jakimi zasadami powinien się kierować młody rezydent rozpoczynając swoją przygodę z chirurgią. Przede wszystkim bardzo odpowiedzialnie i krytycznie podchodzić do tego, co się robi. Wiedza medyczna, znajomość podstaw patofizjologii i etiologii chorób, doświadczenie kliniczne i umiejętności praktyczne muszą być w działaniu chirurga poparte obiektywnymi dowodami naukowymi potwierdzającymi słuszność podejmowanych decyzji chirurgicznych. Nasze działania powinny zawsze uwzględniać indywidualne stanowisko i preferencje pacjenta. Chirurgia jest taką dyscypliną, która bardzo szybko weryfikuje naszą pracę. Tu nie ma miejsca na jakiekolwiek kłamstwo, zapomnienie czegoś, bo w przypadku konieczności reoperacji za moment ktoś inny nas zweryfikuje. Lekarz próbujący coś zataić straci wiarygodność.

Co jeszcze jest pułapką dla młodych lekarzy- chirurgów?

Na pewnym etapie szkolenia wielu rezydentów, młodych chirurgów wpada w pułapkę nadmiernej pewności siebie, pychy, czasem nawet niczym nie uzasadnionej brawury. Taką nieprofesjonalną postawę, wręcz kompleks władzy, przeceniania własnych umiejętności dobrze oddaje żartobliwe pytanie - jaka jest różnica między chirurgiem a Panem Bogiem? Taka, że Panu Bogu nie wydaje się, że jest chirurgiem. Mamy wrażenie, że już jesteśmy wyszkoleni, brakuje nam samokrytycyzmu w stosunku do własnych umiejętności. Ale chirurgia bardzo szybko uczy pokory, uczy i stale przypomina, że nie wolno wpadać w rutynę.
Drugą radą, którą chciałbym zadedykować młodym chirurgom jest uzmysłowienie sobie potrzeby systematycznego podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych poprzez nabywanie nowych, bardziej zaawansowanych umiejętności praktycznych, nauczenia się nowych technik i rodzajów operacji, zdobywania nowych, węższych specjalizacji, rozwoju naukowego dokumentowanego zdobywaniem kolejnych stopni i tytułów naukowych. Niestety w Polsce nie przestrzega się zbyt rygorystycznie obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych. Który lekarz w naszym kraju stracił prawo zawodu z powodu braku ustawicznego kształcenia się? Żaden. Zdobywanie w czteroletnich cyklach punktów edukacyjnych w Polsce to fikcja. Żadna, albo sporadycznie instytucja zatrudniająca chirurga nie egzekwuje obowiązku dokumentowania punktów edukacyjnych. Wyjątkowo jest to jeden z wymaganych elementów regulaminowych w procedurze ubiegania się o stanowisko ordynatora oddziału chirurgii. W USA nie ma takiej możliwości, jest to nie do pomylenia. Co pięć lat weryfikowana jest realizacja kursów, szkoleń, udziału w konferencjach naukowych potwierdzających podnoszenie kwalifikacji. Bez obiektywnego udokumentowania punktów edukacyjnych nie ma szans na odnowienie prawa do wykonywania zawodu lekarza, czy chirurga. Bez tego żaden szpital nie pozwoli sobie na przedłużenie umowy o pracę, a firma ubezpieczeniowa nie przedłuży chirurgowi obowiązkowego ubezpieczenia.

Warto też zastanowić się nad, wg mnie uzasadnioną, propozycją powrotu do rozmowy kwalifikacyjnej z kandydatami na chirurga. Każdy absolwent uczelni medycznych powinien pamiętać, że w chirurgii liczy się praca zespołowa, posiadanie pewnych predyspozycji fizycznych, psychomotorycznych, umiejętności decyzyjnych, zdolności manualnych, konsekwencji w działaniu, pełnej dyspozycyjności często kosztem rodziny i najbliższych. Z drugiej strony chirurgia choć bardzo wymagająca, daje bardzo dużo satysfakcji i z pewnością … jest najwspanialszą dyscypliną medyczną.

rozmawiała Marta Koblańska

Pierwszą część wywiadu z Profesorem można przeczytać TUTAJ.