Szczepmy się przeciwko HPV ►

Aż 80 proc. kobiet w Polsce nie korzysta z programu profilaktyki cytologicznej. Dlatego tak ogromne znaczenie ma profilaktyka pierwotna, czyli szczepienia. O potrzebie wprowadzenia bezpłatnych populacyjnych szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV) mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski, kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Spisany wywiad poniżej.

Polskie dane są niepokojące. Każdego dnia z powodu raka szyjki macicy umierają u nas 4 kobiety. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów rocznie choruje na ten nowotwór 2,5 tys. kobiet, a na inne nowotwory wywołane przez wirusa HPV ponad 3 tys. osób. Czy dostępne w Polsce szczepionki w równym stopniu zabezpieczają przed zachorowaniem na raka szyjki macicy?
– Nie sposób się nie zgodzić, że epidemiologia raka szyjki macicy to jest w Polsce dramat – medyczny, społeczny, rodzinny. Nie ma innej skutecznej metody, żeby sobie z tym poradzić niż tzw. profilaktyka pierwotna, czyli szczepienia. Związek między zakażeniem tzw. onkogennym szczepem wirusa HPV, a wystąpieniem raka szyjki macicy jest mniej więcej 10 razy silniejszy niż związek palenia tytoniu z rakiem płuca. On jest absolutnie niepodważalny i jedyną prewencją pierwotną jest szczepienie przeciwko wysoko onkogennym szczepom wirusa brodawczaka ludzkiego. Mamy na szczęście w Polsce dostępne 3 szczepionki przeciwko HPV – 2-, 4- i 9-walentną. Na pytanie, czy któraś z nich jest w sposób udowodniony skuteczniejsza, nie ma odpowiedzi, ponieważ nie przeprowadzono badań „head to head”, gdzie pacjentki są randomizowane do przyjmowania takiej lub innej szczepionki i potem śledzimy ich losy przez lata. Stąd, odpowiadając na pytanie – czy szczepionka x jest bardziej skuteczna w zapobieganiu rakowi szyjki macicy niż szczepionka y – odpowiem: wszystkie dowody, jakimi dysponujemy na ten moment, pokazują, że wszystkie one są skuteczne. Problemem nie jest jednak to, którą szczepionką szczepić, tylko żeby jak najszybciej zacząć w naszym kraju masowo szczepić – najlepiej dziewczęta, a jeszcze lepiej dziewczęta i chłopców, i to przed inicjacją seksualną. Niestety ciągle nie mamy programu szczepień populacyjnych. Te szczepienia oczywiście już się odbywają, ale są to na ogół indywidualne decyzje rodziców tych dziewcząt albo inicjatywy samorządowe, lokalne, gdzie samorząd refunduje taką szczepionkę dziewczętom 12–13-letnim. To jest kropla w morzu tego, co powinno mieć miejsce, byśmy mogli widzieć odwrót raka szyjki macicy. A zatem szczepmy się i to jak najszerzej. Apelujmy do rodziców tych dziewcząt, do samych potencjalnych pacjentów, docierajmy z tą wiedzą jak najszerzej, ponieważ Polska, jeśli chodzi o statystyki dotyczące zapadalności i przeżywalności w raku szyjki macicy, jest w niechlubnym ogonie i to nie tylko Europy.

Jak wyglądają statystyki zachorowań na raka szyjki macicy w krajach europejskich, które wprowadziły darmowe szczepienia przeciwko HPV? Czy mógłby pan prof. przybliżyć sytuację w Wielkiej Brytanii, gdzie od 2008 r. prowadzi się masowe szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego?
– Wielka Brytania to jest dobry przykład dlatego, że był to kraj, który jako jeden z pierwszych rozpoczął szczepienia populacyjne dziewcząt, a później również chłopców 12–13-letnich. Po 10 latach realizacji tego programu w Wielkiej Brytanii w kohorcie zaszczepionej szczepionką dwuwalentną mamy prawie 90-procentowy spadek zachorowań na raka szyjki macicy i prawie 100-proc. redukcję występowania zmian CIN 3, czyli stanów przedrakowych*. Dlatego jeśli ktoś ma jeszcze jakieś wątpliwości czy szczepienie przeciwko HPV przyniesie efekt w parametrach zdrowia publicznego, to Wielka Brytania jest doskonałym przykładem tego, że już po 10 latach ten nowotwór jest w odwrocie..

Jaka grupa kobiet statystycznie – wiek, wykształcenie, zamieszkanie – najczęściej choruje na raka szyjki macicy w Polsce? Jakie są ich rokowania?
– To jest nowotwór relatywnie młodych kobiet – niemało tych nowotworów rozpoznajemy u kobiet w wieku rozrodczym. Najmłodsza pacjentka, u której miałem taki dramat – bo to jest też dramat lekarza, który patrzy w oczy tej pacjentce i jej rodzinie – u której rozpoznaliśmy inwazyjnego raka szyjki, miała 25 lat. Szczyt zapadalności przypada na wiek 55–60 lat. Są to zatem relatywnie młode kobiety, które ten bezlitosny zabójca kobiet w postaci raka szyjki macicy dopada. Trudno mówić o jakiejś charakterystyce typu socjoekonomicznego, ponieważ to tak klarowne powiedzmy szczerze do końca nie jest. Najważniejsze, że rokowanie bezwzględnie zależy od tego, jak wcześnie rozpoznamy chorobę. Tymczasem program screeningowy nie daje spodziewanych efektów. Zaledwie co 5 kobieta korzysta w Polsce z bezpłatnego, dobrze zorganizowanego w sensie logistycznym programu profilaktyki cytologicznej. Pomimo tego, że wszystkie mają to za darmo, wszystkie mają wybór wielu miejsc, dokąd mogą się udać i wykonać cytologię – 80 proc. tego nie robi. W konsekwencji mamy najgorszą w Europie statystykę przeżyć pięcioletnich. Dlaczego? Dlatego, że duża część, nawet 40 proc. pierwszorazowych rozpoznań raka szyjki macicy w naszym kraju, to są postaci bardzo zaawansowane klinicznie o złym rokowaniu. Dlatego w Polsce, jak w rzadko którym innym kraju, tak ogromne znaczenie ma profilaktyka pierwotna, czyli szczepienia przeciwko HPV. Niestety, tak jak już powiedziałem, ciągle nie możemy doczekać się bezpłatnego dla pacjentek, odpowiednio rozpropagowanego programu szczepień populacyjnych, jak to ma miejsce w większości krajów Unii Europejskiej.

Jaką role w profilaktyce raka szyjki macicy odgrywają lekarze-ginekolodzy, pediatrzy/lekarze rodzinni, czyli lekarze, z którymi pacjentki najczęściej mają kontakt? Czy pana zdaniem wystarczająco informują oni o potrzebie szczepień i o zagrożeniach wywołanych przez wirusa HPV?
– Chyba nie, bo gdyby było inaczej, to mielibyśmy zaszczepialność wysoką i statystyki dotyczące raka szyjki macicy byłyby mniej dramatyczne. Ale prawdą jest, że ginekolodzy, którzy z definicji swojej specjalności zajmują się diagnozowaniem i leczeniem raka szyjki macicy, nie są w stanie sami dźwignąć to zadanie. Tu potrzeba działań wspólnych wszystkich lekarzy, właściwie wszystkich specjalności, a na pewno pediatrów, bo przecież mówimy o dziewczynkach, ale też o chłopcach. Bądźmy jednak realistami. Jeżeli ten program wejdzie w życie, to na początku będzie obejmował głównie dziewczęta, z którymi właśnie pediatra ma kontakt. My rzadko leczymy i mamy kontakt z pacjentkami tak młodymi. Raczej rozmawiamy z matkami, z babkami tych potencjalnych kandydatek do szczepień, namawiając je, żeby szczepiły swoje córki, ale też szczepiły siebie. Trzeba też wyraźnie powiedzieć – mimo że największa skuteczność szczepień jest wtedy, gdy będzie miała miejsce przed inicjacją seksualną, ponieważ wirus jest przenoszony drogą płciową, nie oznacza to, że 30-letnia matka 12-letniej dziewczynki nie odniesie korzyści ze szczepienia. Wprawdzie procentowa skuteczność protekcyjna będzie u dorosłej kobiety mniejsza, ale cały czas będzie wysoka. Krótko mówiąc – nie ma czegoś takiego jak górny limit wieku kandydatki do szczepienia.

Obecnie z tych trzech szczepionek, które wymieniłem, mamy jedyną częściowo refundowaną szczepionkę 2-walentną i tam w sensie decyzji refundacyjnej górnego limitu wieku nie ma, choć oczywiście w szczepieniu populacyjnym zależy nam bezwzględnie na dziewczynkach przed inicjacją seksualną. Należy podkreślić, że dramatu w postaci raka szyjki macicy w Polsce nie rozwikłamy bez współpracy pediatry czy lekarza rodzinnego, których rola tutaj jest nie do przecenienia, bo widzą w swoich praktykach i dziewczynki, ich matki i babki – oraz oczywiście bez współpracy ginekologa, nie mówiąc o przedstawicielach innych specjalności. A zatem jest to problem interdyscyplinarny z definicji i powinien angażować wiele specjalności lekarskich. Wymaga on także odpowiedniego wsparcia ze strony mediów, szczególnie tych ogólnodostępnych, które powinny krzewić wiedzę o tym, że najlepsze, co możemy swojej córce czy wnuczce zaoferować i dać w prezencie, to jest szczepienie. Dzięki mediom dostęp do tego typu treści czy przekazów będzie nieporównywalnie większy, niż ja mogę dać swoim pacjentkom. A zatem współpraca również z mediami jest nie do przecenienia.

*Falcaro M i wsp. Published Online November 3, 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02178-4. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02178-4/fulltext

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 7/2022. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.