W sieci niczego nie trzeba załatwiać, wszystko jest zorganizowane perfekcyjnie ►

O trudnych początkach, pozytywnym przełomie i ostatnich ważnych zmianach organizacyjnych w funkcjonowaniu sieci kardiologicznej „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Tomaszem Hryniewieckim, krajowym konsultantem w dziedzinie kardiologii.

28 sierpnia opublikowano nowelizację rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie programu pilotażowego opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci kardiologicznej – zmiany dotyczą stworzenia większych możliwości dołączenia do sieci różnym podmiotom „tu i teraz”.

Udostępniamy pismo w całości.

Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Rozporządzenie ministra zdrowia z 22 sierpnia 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci kardiologicznej.

W nowelizacji przepisów zapisano umożliwienie zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie programu pilotażowego opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci kardiologicznej przez ośrodki wchodzące w jej skład – dotyczy to także ośrodków kierujących pacjenta na kwalifikację do programu pilotażowego z województw dolnośląskiego, łódzkiego, małopolskiego, mazowieckiego, pomorskiego, śląskiego i wielkopolskiego.

Przypomnijmy, że do podstawowych zadań Krajowej Sieci Kardiologicznej należy objęcie opieką pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, wadami zastawkowymi, zaburzeniami rytmu i przewodzenia oraz niewydolnością serca. Celem programu jest przyspieszenie i uproszczenie diagnostyki pacjentów kardiologicznych. W praktyce oznacza to, że pacjent zapisujący się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni trafia pod opiekę specjalisty kardiologii, otrzymuje w tym czasie diagnozę oraz wsparcie koordynatora. Jednym z kluczowych założeń programu jest poprawa opieki ambulatoryjnej tak, by unikać hospitalizacji.

Głównym koordynatorem programu jest Narodowy Instytut Kardiologii im. kardynała Stefana Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie.

O ostatnich zmianach, doświadczeniach i planach „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Tomaszem Hryniewieckim – wywiad w całości do obejrzenia poniżej.

Spisany wywiad poniżej.

Zaczęły obowiązywać nowe przepisy, które przeorganizowały funkcjonowanie Krajowej Sieci Kardiologicznej. Proszę powiedzieć, jakie to są zmiany i czemu służą?
– Zmiany się pojawiają, bo pamiętajmy, że mamy do czynienia z pilotażem, co oznacza, że sieć jest w trakcie dopracowywania. Wykorzystujemy możliwości, które daje pilotaż, chcemy, żeby to narzędzie było jak najbardziej sprawne i efektywne, jeśli chodzi o stosowanie przez lekarzy POZ i specjalistów. Żeby jak najlepiej służyło pacjentom.

Początkowo pilotaż obejmował jedno województwo – mazowieckie. Radykalna zmiana zaszła wiosną tego roku, kiedy do sieci dołączono siedem województw. Celem ostatniej zmiany jest natomiast danie szansy ośrodkom dotychczas niezainteresowanym udziałem w programie na dołączenie do niego niego we wszystkich województwach i na każdym etapie pilotażu. Na początku, co jest naturalne, wiele ośrodków było sceptycznych, a teraz na szczęście coraz więcej się przekonuje, jednak nie mogły dołączyć do programu. Nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia taką możliwość daje. Szczególnie zależy mi na ośrodkach z samego dołu drabiny, czyli na lekarzach POZ. Oczywiście, z nimi jest najtrudniej, bo zwykle są zajęci, mają mało czasu na nowe rozwiązania. Poza tym mają kilka nowych, korzystnych rozwiązań, takich tylko do swojej dyspozycji, np. budżet powierzony w opiece koordynowanej, traktowanej jako alternatywna dla Krajowej Sieci Kardiologicznej. I to jest dobry moment, żeby powiedzieć, że tak nie jest. Uważam, że te programy są komplementarne i że nawet jeśli któryś z lekarzy rodzinnych korzysta z budżetu powierzonego, z opieki koordynowanej w obszarze kardiologicznym, to przecież dotyczy to diagnostyki. Po jej zakończeniu może skorzystać z sieci kardiologicznej w części terapeutycznej. Pamiętajmy, że jeżeli postawimy odpowiednie rozpoznanie choroby kardiologicznej, trzeba pacjenta skierować na leczenie do ośrodka wyspecjalizowanego. Dzisiejsza kardiologia to przede wszystkim zabiegi z zakresu elektrofizjologii, angioplastyk, czyli leczenia inwazyjnego choroby wieńcowej, wad zastawkowych, wreszcie zabiegi kardiochirurgii. Współczesna kardiologia stoi zabiegami i to zaawansowanymi technologicznie. Mogą być one wykonywane na najwyższym poziomie tylko w ośrodkach wyspecjalizowanych. I dlatego chodzi o to, żeby pacjent po postawieniu rozpoznania bardzo szybko do takiego ośrodka trafił, bo jeśli stanie się to na wcześniejszym etapie rozwoju choroby, wyniki leczenia będą lepsze.

Jak mówiłem, sieć kardiologiczna dla lekarza POZ może więc być narzędziem komplementarnym do budżetu powierzonego, do opieki koordynowanej. Jeśli jednak lekarz POZ, lekarz rodzinny, nie korzysta z opcji diagnostycznych w budżecie powierzonym, może wysłać od razu pacjenta na konsultację kardiologiczną, zaczynając od poziomu diagnostyki. Czyli od początku skorzystać z możliwości oferowanych w sieci kardiologicznej. Są dwie opcje i do każdej z nich gorąco lekarzy rodzinnych zachęcam.

Ale poszerzenie listy jednostek, które mają prawo kierować pacjentów do sieci, nie dotyczy tylko lekarzy rodzinnych.
– Tak, zauważyliśmy, że problem z diagnostyką i leczeniem na najwyższym poziomie, w najlepszych ośrodkach, mają również lekarze z poradni kardiologicznych, lekarze chorób wewnętrznych, hiperstensjolodzy. Jest duża grupa lekarzy, którzy chcieliby i powinni skorzystać z możliwości przyspieszonej diagnostyki oraz leczenia na najwyższym poziomie, jaką daje Krajowa Sieć Kardiologiczna. Stąd te zmiany.

Jakie były pierwsze doświadczenia z Mazowsza, czy wpłynęły na korektę sieci?
– Doświadczenia były dla mnie rozczarowaniem. Zbyt małe zainteresowanie lekarzy rodzinnych oznaczało, że na Mazowszu sieć kardiologiczna rozkręcała się powoli, choć wydawało się, że opcja szybkiej diagnostyki i leczenia powinna być bardzo atrakcyjna i szeroko wykorzystywana. Nie wszyscy jednak odpowiednio zareagowali, być może tak zawsze jest na początku nowego systemu. Potem wiele ośrodków zmieniało zdanie i chciało dołączyć w trakcie pilotażu. Stąd te zmiany – przede wszystkim rozszerzyliśmy listę lekarzy mogących kierować do sieci, a poza tym nawet jeśli jednostka chce przystąpić do programu na późniejszym etapie, jest taka możliwość. Mam nadzieję, że wkrótce wszyscy będą mieli taką szansę, we wszystkich województwach. Zakładam też, że pilotaż zostanie skrócony, nie będziemy czekali kilka lat, analizując sytuację. Wydaje mi się, że nie mamy na to czasu w aktualnej sytuacji i wszystkie narzędzia przyspieszające diagnostykę i leczenie muszą być uruchomione i dostępne dla wszystkich pacjentów w Polsce. Ministerstwo Zdrowia obiecywało, że w przyszłym roku pilotaż zostanie przyjęty już jako Ustawa o sieci kardiologicznej. Zresztą było to zgłoszone jako jeden z kamieni milowych Krajowego Programu Odbudowy. Mam nadzieję, że to wszystko będzie aktualne i że pilotaż będzie mechanizmem dostępnym dla wszystkich już w pierwszej połowie przyszłego roku. Oczywiście, do tego czasu zastrzegamy sobie możliwość modyfikacji i zmian, które wynikają z jego funkcjonowania w kolejnych województwach.

Nowe województwa szybko dołączają, widzę, że zainteresowanie jest większe niż było na Mazowszu. Mamy już ponad 12 000 pacjentów i mam nadzieję, że zainteresowanie będzie coraz większe. Docierające do nas opinie generalnie są pozytywne. Myślę, że to narzędzie się sprawdza, choć oczywiście zdaję sobie sprawę, że to zaledwie fragment potrzeb, również w kardiologii, że na razie dotyczy to czterech wybranych grupy chorób, a więc nie wyczerpuje wszystkich problemów. Ale chodzi o sam mechanizm, który ma przyspieszyć diagnostykę i leczenie pacjenta, czyli szybkie skierowanie go w odpowiednie miejsce. Wystarczy mieć podejrzenie, że może wystąpić jedna z tych chorób, żeby skierować chorego na pierwszą wizytę do kardiologa konsultującego. Deklarujemy, że w ciągu czterech tygodni ta konsultacja się odbędzie. I na razie we wszystkich województwach udaje nam się zrealizować tę obietnicę.

Oczywiście w każdej terapii, ale bardzo często się to podkreśla w onkologii i w kardiologii też, czas ma największe znaczenie. I tutaj w sieci ten czas, ta precyzja, to przekazywanie pacjenta z miejsca do miejsca jest najważniejsze.
– Tak, to jest najważniejsze. W sieci nic nie trzeba załatwiać, wszystko jest zorganizowane perfekcyjnie i przewidziane, są opracowane ścieżki, czyli wiadomo, gdzie i na jakie badania, w zależności od konkretnego rozwiązania, trzeba skierować pacjenta. Jest on prowadzony za rękę przez koordynatora opieki kardiologicznej, którym bardzo często jest doświadczona sekretarka – ona dokładnie wie, co i kiedy zrobić i wie też, jak zareagować, jeśli pacjent powie, że się nagle gorzej czuje. Przecież chodzi też o to, żeby zareagować i nawet zrezygnować z całego pięknie zaplanowanego planu terapii w sieci. Jeśli stan pacjenta się pogarsza, trzeba natychmiast skierować go do szpitala. Nawet więc jeśli pacjent czeka w kolejce, chodzi o to, żeby oczekiwanie było bezpieczne, to znaczy, żeby ktoś je monitorował. Pacjent musi mieć kontakt bezpośredni i stały z koordynatorem opieki kardiologicznej, a jeśli alarmuje, reakcja powinna być natychmiastowa. Nie może być tak, że po wystawieniu skierowania pacjent trafia do kolejki i już nikt nie wie, co się z nim dzieje. To jest zbyt duże ryzyko.

Bardzo często pada pytanie – jak to jest możliwe, że tyle lat się mówi o skracaniu kolejek, a wy w sieci kardiologicznej potraficie tego dokonać. Zwracam uwagę na jedną rzecz, która odróżnia sieć kardiologiczną od wszystkich innych propozycji. Ta różnica to fakt, że inna jest rola kardiologa w systemie. W sieci kardiolog jest konsultantem, który potwierdza albo nie wstępne rozpoznanie postawione przez lekarza rodzinnego, proponuje najlepsze możliwe leczenie, prowadzi je, a potem po zakończeniu procesu diagnostyczno-terapeutycznego odsyła pacjenta do lekarza kierującego. I to jest kluczowe – odsyła go, robiąc miejsce dla kolejnych, którym trzeba postawić rozpoznanie, zaproponować leczenie. Czyli jest to kardiolog konsultant, a nie kardiolog sprawujący stałą opiekę nad pacjentami, także w stanie stabilnym, i de facto wypisujący recepty. To jest atrakcyjne dla pacjenta, który czuje się bezpieczniej, bardzo często atrakcyjne dla lekarza, bo kontynuacja farmakoterapii wymaga mniejszego wysiłku, ale bardzo niekorzystne dla systemu i dla pacjentów czekających w kolejce. Dlatego filozofia sieci kardiologicznej oznacza radykalną zmianę i daje szansę na skrócenie kolejek. Bo problem nie tkwi w liczbie kardiologów – na Mazowszu są kolejki, mimo że mamy dwa razy więcej kardiologów niż średnia europejska. Rozwiązaniem problemu nie jest więc zwiększanie liczby kardiologów, tylko zmiana systemu. Musimy lepiej wykorzystywać świetnie wykształconych specjalistów, dając im zadania adekwatne do ich umiejętności.

Bardzo powoli następuje zmiana mentalności, dlatego że pacjent chce się leczyć u specjalisty, a lekarzowi rodzinnemu wydaje się, bo tak ma trochę zakodowane, że jego rolą jest przekazanie chorego do specjalisty i nie ma już właściwie drogi powrotu.
– Tak, to też wynika z regulacji organizacyjnych i finansowych, bo lekarz rodzinny dostaje stawkę kapitacyjną i tych najtrudniejszych pacjentów odsyła do specjalistów. Natomiast są w sieci pewne mechanizmy finansowe, które mają temu zapobiegać i sprawić, żeby lekarz rodzinny sprawował stałą opiekę nad pacjentem w stanie stabilnym. Jeżeli coś się stanie, a przecież może się wydarzyć mimo dobrze postawionego rozpoznania i dobrze zaplanowanej terapii, znowu może skierować pacjenta do sieci kardiologicznej, tam będzie modyfikacja leczenia i znowu pacjent zostanie odesłany do lekarza kierującego. Wtedy ten system, moim zdaniem, będzie działał, zresztą to nie tylko jest specyfika kardiologii, lecz każdej specjalności. W kardiologii jednak, jak wspominałem, jest to szczególnie ważne i potrzebne, bo to specjalność w dużej części zabiegowa.

Dokument, o którym mowa, dostępny jest na stronie internetowej Dziennika Ustaw: www.dziennikustaw.gov.pl/DU/2023/1721.