Wstęp

Pacjenci z chorobami przewlekłymi są obarczeni zwiększonym ryzykiem występowania problemów psychologicznych, takich jak lęk i depresja, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia jakości życia, zwłaszcza gdy choroba wiąże się z występowaniem przewlekłego bólu, ograniczeniami w funkcjonowaniu i niepewnością związaną z diagnostyką. Jednym z takich schorzeń, w przypadku którego wiedza klinicystów pozostaje ograniczona, a w związku z tym wiele osób nie otrzymuje optymalnej pomocy, jest zespół Ehlersa-Danlosa (Ehlers-Danlos syndrome – EDS).

Jest to dziedziczna choroba tkanki łącznej, która prowadzi do szerokiego spektrum objawów klinicznych. Najczęściej powoduje problemy ze stawami i mięśniami, skórą oraz układem sercowo-naczyniowym. W międzynarodowej klasyfikacji z 2017 r. wyróżniono 13 typów EDS. Podział ten opiera się nie tylko na obrazie klinicznym, lecz także na sposobie dziedziczenia, a w przypadkach, w których jest to możliwe – na identyfikacji podłoża molekularnego choroby. Zespół występuje u ok. 1 na 5000 osób. Dla większości typów zidentyfikowano już geny odpowiedzialne za jej rozwój, choć nie wszystkie są jeszcze poznane. Niektóre typy EDS dziedziczą się autosomalnie dominująco, a inne autosomalnie recesywnie. Choroba wywołuje głównie objawy fizyczne i obecnie istnieje niewiele dowodów na bezpośrednie zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.

Warto zaznaczyć, że zespół nadmiernej ruchomości stawów (joint hypermobility syndrome – JHS) był tradycyjnie opisywany jako zaburzenie tkanki łącznej obejmujące głównie układ mięśniowo-szkieletowy, natomiast EDS jako grupa wieloukładowych zaburzeń tkanki łącznej. W międzynarodowej klasyfikacji EDS z 2017 r. wcześniejsze określenia objawowej nadmiernej ruchomości stawów zastąpiono terminem „hipermobilny zespół Ehlersa-Danlosa” (hypermobile Ehlers-Danlos syndrome – hEDS). Decyzja ta wynikała z braku jednoznacznych kryteriów klinicznych pozwalających na odróżnienie JHS od hEDS. W konsekwencji termin JHS nie jest obecnie zalecany w praktyce klinicznej. Zespół Ehlersa-Danlosa należy do najczęstszych dziedzicznych, niezapalnych zaburzeń tkanki łącznej, a hEDS może wywoływać objawy charakterystyczne dla nadmiernej ruchomości stawów, takie jak ból stawów, obrzęki, niestabilność stawów, nawracające zwichnięcia i ból pleców.

U osób z EDS częściej pojawiają się problemy natury psychicznej, takie jak zaburzenia neurorozwojowe, lękowe i depresyjne. Mogą one wynikać zarówno z czynników biologicznych, jak i z obciążeń związanych z życiem z przewlekłą chorobą. Chroniczny ból jest jednym z najczęstszych objawów EDS i znacząco obniża jakość życia. Często prowadzi do lęku, depresji i stresu związanego z niezrozumieniem ograniczeń chorego przez otoczenie. Dodatkowo obawa przed zwichnięciami, urazami i krwawieniami wpływa na codzienne funkcjonowanie. Zespół Ehlersa-Danlosa oddziałuje nie tylko na zdrowie fizyczne, lecz także na rozwój psychiczny. Brak odpowiedniego wsparcia psychologicznego w okresie rozwojowym może prowadzić do utrwalania negatywnych przekonań na temat własnej osoby. Badacze podkreś­lają, że psychologiczne aspekty EDS były dotychczas niedostatecznie uwzględniane i wymagają większej uwagi w procesie diagnostycznym i terapeutycznym [1].

Chociaż zaczynamy rozumieć związek między EDS a objawami psychologicznymi, kluczowe jest dalsze wyjaśnienie relacji między nimi. Zrozumienie korelacji między EDS a zdrowiem psychicznym pozwoli na szybszą diagnozę i skuteczniejsze leczenie pacjentów.

Zaburzenia lękowe a zespół Ehlersa-Danlosa

Badania pokazują, że osoby z EDS, szczególnie z jego hipermobilnym typem, częściej doświadczają zaburzeń lękowych niż osoby zdrowe. U części pacjentów zauważa się zwiększoną częstość występowania napadów paniki, choć wyniki badań nie są w tej kwestii całkowicie zgodne. W jednym z badań osoby z hEDS uzyskiwały wyższe wyniki w skalach oceniających nasilenie lęku i depresji niż osoby z grupy kontrolnej. Sugeruje to, że problemy emocjonalne są w tej grupie częstsze i bardziej nasilone. Pacjenci z EDS często zgłaszają również somatyzację (nasilone odczuwanie i przeżywanie objawów fizycznych) oraz cechy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Objawy te bywają bardziej wyraźne niż depresja czy ogólny lęk [2].

Przewlekły ból odgrywa tu ważną rolę. U części osób jego nasilenie nie wynika wyłącznie z uszkodzeń tkanek czy urazów związanych z EDS, lecz także z czynników psychologicznych. Lęk, stres oraz brak zrozumienia ze strony rodziny i otoczenia mogą zwiększać odczuwanie bólu i pogarszać samopoczucie psychiczne [3].

Wyniki badań wskazują, że opieka nad osobami z EDS powinna obejmować nie tylko leczenie objawów fizycznych, lecz także wsparcie psychologiczne i ocenę zdrowia psychicznego.

Objawy depresyjne a zespół Ehlersa-Danlosa

Pierwsze doniesienia o objawach depresyjnych u osób z EDS pojawiły się w 2003 r. Badania pokazują, że pacjenci z EDS mają podwyższone ryzyko zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia nastroju oraz zachowania suicydalne. Często towarzyszy im chroniczny ból, m.in. głowy, mięśni, brzucha, ból neuropatyczny, oraz ogólne złe samopoczucie [4]. Leki psychotropowe są stosowane znacznie częściej u osób z EDS niż w populacji ogólnej, co wskazuje na większe obciążenie zaburzeniami psychicznymi [5].

U osób z depresją często występuje również ból, dlatego część dolegliwości bólowych u pacjentów z EDS może wynikać zarówno z problemów fizycznych (np. zwichnięć), jak i z depresji. Duże badania populacyjne, m.in. ze Szwecji, potwierdzają, że osoby z EDS mają wyższe ryzyko zaburzeń nastroju i zaburzeń rozwojowych niż reszta populacji [6].

Jednym z genów związanych z EDS jest tenascyna-X (TNX). Pojedyncze badania sugerowały możliwy związek wariantów tego genu ze schizofrenią, jednak nie został on potwierdzony w kolejnych analizach. Obecnie nie ma dowodów na to, że schizofrenia występuje częściej u osób z EDS [7].

Trudności emocjonalne pacjentów mogą wynikać również z farmakoterapii, gdyż plan postępowania w przypadku silnego i wyniszczającego bólu jest obecnie niewystarczająco dopracowany. Wydaje się, że tradycyjne leki przeciwbólowe nie zapobiegają odpowiednio bólowi u większości pacjentów, prawdopodobnie dlatego, że podstawowa przyczyna jego występowania różni się od większości innych bólów [1].

Zhou i wsp. [8] wskazują na pojawiające się skutki uboczne po przyjmowaniu leków u osób z EDS, które mogą mieć związek z enzymami biorącymi udział w metabolizmie leków i substancji, niektórymi białkami transportującymi substancje lecznicze w mikrosomach wątroby oraz enzymami odpowiedzialnymi za kontrolę wewnątrzkomórkowego stresu oksydacyjnego. Warto zaznaczyć, że większość pacjentów z EDS cierpi również na zespół nadwrażliwości chemicznej (multiple chemical sensitivity – MCS), więc strach i lęk mogą się u nich pojawiać w związku z podjęciem leczenia farmakologicznego, gdyż brakuje wiedzy o tym, jak organizm chorego zareaguje na podany środek. Jak uważają Chopra i wsp. [1], przyjmowanie leków opioidowych nasila objawy zespołu aktywacji komórek tucznych (mast cell activation syndrome – MCAS), który również jest częstą chorobą współwystępującą z EDS. Dlatego tak ważna jest analiza farmakogenetyczna pacjenta, pozwalająca na dostosowanie leku i jego dawki do zdolności metabolicznej chorego, a także wyeliminowanie tych substancji, które powodują kumulację i działania niepożądane.

Można zatem wywnioskować, że chorzy mogą odczuwać ciągły strach nie tylko w związku z chorobą i jej następstwami, lecz także w związku z nieprzewidywalną reakcją organizmu na dobrany lek.

Uzależnienia wśród pacjentów z zespołem Ehlersa-Danlosa

Ze względu na częste występowanie przewlekłego bólu u pacjentów z EDS badania powinny się koncentrować na metodach jego łagodzenia w tej grupie. Jedno z badań wykazało, że odsetek dzieci stosujących opioidy w grupie pacjentów z EDS był dwukrotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (27,5% vs 13,5%), wśród dorosłych również był on niemal dwukrotnie wyższy (62% vs 34,1%) [9].

Zgodnie z najnowszą wiedzą nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących nadużywania leków przeciwbólowych wśród pacjentów z EDS. Chociaż stwierdzono wzrost spożycia tytoniu i alkoholu w hEDS, niewiele wiadomo na temat odsetka ich nadużywania w populacji pacjentów z EDS. Uważa się, że pacjenci stosują obie substancje w celu radzenia sobie z cierpieniem i lękiem [10].

Zaburzenia neurorozwojowe w zespole Ehlersa-Danlosa

Obecna klasyfikacja EDS nie wyróżnia typów choroby bezpośrednio związanych z zaburzeniami neurorozwojowymi. Chociaż w niektórych rzadkich przypadkach stwierdzono współwystępowanie niepełnosprawności intelektualnej i określonych mutacji genetycznych, nadal brakuje jednoznacznych dowo- dów wyjaśniających jednocześnie objawy EDS i zaburzenia funkcjonowania mózgu. Badania wskazują, że dzieci z hEDS częściej doświadczają zaburzeń koordynacji ruchowej, ADHD oraz trudności w uczeniu się. Przewlekły ból, zmęczenie i zaburzenia czucia głębokiego mogą dodatkowo utrudniać koncentrację, funkcjonowanie szkolne i codzienne aktywności [11].

U osób z hEDS częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się także cechy zaburzeń ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder – ASD), choć związek ten nie został jeszcze jednoznacznie potwierdzony. Naukowcy podejrzewają, że EDS i ASD mogą mieć częściowo wspólne podłoże biologiczne lub genetyczne, jednak wymaga to dalszych badań [12].

Słabiej poznanym obszarem są specyficzne trudności w uczeniu się, takie jak dysleksja, dysgrafia czy dyskalkulia. Ich rozpoznanie bywa utrudnione, ponieważ objawy EDS, zwłaszcza zmęczenie i problemy z koordynacją, mogą przypominać lub nasilać trudności szkolne. Badacze podkreślają, że dzieci i młodzież z hEDS powinny być regularnie oceniane pod kątem zaburzeń neurorozwojowych i trudności w nauce, aby mogły jak najwcześniej otrzymać odpowiednie wsparcie [11].

Współwystępowanie zaburzeń osobowości z zespołem Ehlersa-Danlosa

U badanych pacjentów z hEDS stwierdzono zaburzenia osobowości typu obsesyjno-kompulsywnego, których częstość występowania wyniosła ponad 10% [13].

W odniesieniu do innych zaburzeń osobowości, u każdej osoby badanej z EDS obserwowano zaburzenie osobowości typu borderline wraz z depresją i emocjonalnie chwiejną osobowością. Nadal jednak niewiele jest informacji na temat zaburzeń osobowości często występujących w EDS [14].

Wpływ czynników socjoekonomicznych na stan emocjonalny osób z zespołem Ehlersa-Danlosa

Bez wątpienia na pogorszenie samopoczucia osób z EDS ma wpływ również sytuacja socjoekonomiczna. W badaniach Murray i wsp. [15] osoby z EDS zostały poproszone o opisanie wpływu diagnozy na ich zatrudnienie lub wykształcenie. Obecnie zatrudnionych było 251 respondentów (55%), 24% pracowało tylko na część etatu ze względu na hEDS. Spośród wszystkich pracujących 52% musiało zmienić funkcję lub przyjąć mniejszą odpowiedzialność z powodu swojej diagnozy. Wśród badanych 66% stwierdziło, że pracodawca wiedział o ich diagnozie. 54% respondentów, którzy nie pracowali, wskazało, że przyczyną były ograniczenia wynikające z rozpoznania hEDS. 21 badanych podało, że nie było w stanie zapisać się na stacjonarny program edukacyjny ze względu na diagnozę. Dodatkowych 38 respondentów potwierdziło, że nie uczęszczali oni do szkoły z powodu rozpoznania hEDS. Około 82% z nich zgodziło się, że choroba wpłynęła na ich wyniki w pracy lub szkole, a 55% wskazało, że potrzebne są specjalne udogodnienia.

Podobne wnioski rysują się w jeszcze innym badaniu nad psychospołecznym wpływem EDS na codzienne życie pacjentów. Palomo-Toucedo i wsp. [16] wykazali, że EDS wpływa na codzienne życie nie tylko na poziomie fizycznym, lecz także psychologicznym i społecznym. Wsparcie społeczne i rodzinne jest ważne dla pacjentów, aby mogli stawić czoła chorobie. Pacjenci muszą być świadomi zmian w ich życiu społecznym z powodu EDS, aby zapewnić sobie lepszą jakość życia. Ich możliwości zawodowe ulegają pogorszeniu w wyniku postępu objawów, a ograniczenia ekonomiczne mogą osłabiać samoopiekę. Pracownicy ochrony zdrowia zaangażowani w opiekę nad pacjentami z EDS muszą to wiedzieć i uwzględniać te informacje, aby zapewnić lepszą opiekę pacjentom, którzy chcą poprawić jakość swojego życia.

Wnioski

Podobnie jak w przypadku większości chorób genetycznych do postawienia właściwej diagnozy EDS potrzebna jest przede wszystkim szeroka wiedza specjalistów na temat istnienia i objawów tej rzadkiej choroby [17]. Niektóre sugestie dla lekarzy, psychologów i bliskich osób chorych mogą obejmować poznanie codziennych konsekwencji EDS i uznanie różnic fizycznych i psychospołecznych zarówno między chorymi z różnymi podtypami EDS, jak i między osobami zdrowymi a chorymi na EDS [18]. Według części badanych interwencje psychologiczne oraz oddziaływanie psychologiczne o charakterze prewencyjnym mają związek z poprawą ich funkcjonowania emocjonalnego. Wskazane jest przeprowadzanie rutynowych badań kwestionariuszowych, które pozwoliłyby na okresową ocenę nasilenia lęku, depresji i myśli suicydalnych. Na etapie leczenia osób z EDS niezwykle przydatne byłoby wdrożenie kompleksowego i interdyscyplinarnego oddziaływania terapeutycznego w celu zminimalizowania nasilenia stanów psychopatologicznych. Jak zauważyli Bulbena i wsp. [19], leczenie osób z EDS powinno włączać podejście psychiatryczne i psychologiczne w celu złagodzenia objawów, a także usprawnienia umiejętności radzenia sobie z pojawiającymi się myślami suicydalnymi, lękiem, depresją czy innymi problemami emocjonalnymi.

Poprawa dobrostanu psychicznego istotnie wpływa na kondycję fizyczną osób chorych, podobnie jak lepszy stan zdrowia fizycznego sprzyja poprawie samopoczucia psychicznego. Wzajemna zależność tych obszarów przekłada się na skuteczniejsze funkcjonowanie społeczne mimo występujących ograniczeń i trudności zdrowotnych.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.

Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutional review board statement: none.

Autor deklaruje brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo