Zalecenie 2.1. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn w okolicy kości krzyżowej i pięt uzupełniona przez zastosowanie pomiaru uwodnienia podnaskórkowego (SEM)

Standaryzowane skale do oceny ryzyka rozwoju odleżyn są wykorzystywane rutynowo w opiece nad pacjentami od lat, jednak wiele z nich w praktyce klinicznej wykazuje niską wartość predykcyjną [1]. Nie pomagają one w wykrywaniu istniejących już, a niewidocznych gołym okiem wczesnych odleżyn. Zaburzenia i zmiany w tkankach mogą się pojawić na kilka dni przed widocznym uszkodzeniem na ich powierzchni. Kaskada uszkodzeń prowadząca do powstania odleżyn przebiega w kolejnych, następujących po sobie etapach. Ucisk na określone miejsce na skórze prowadzi do odkształcenia tkanek i ich śmierci na poziomie mikroskopowym, co wyzwala reakcję zapalną [2]. Głównym objawem tej reakcji jest zwiększona przepuszczalność naczyń w miejscu urazu na skutek uwalniania kolejnych czynników zapalnych i pojawienie się miejscowego obrzęku, nazywanego uwodnieniem podnaskórkowym (sub-epidermal moisture – SEM) [3]. Narastający obrzęk stopniowo podnosi ciśnienie śródmiąższowe w tkankach i blokując naczynia krwionośne, doprowadza do niedokrwienia, zburzeń przepływu chłonki i śmierci tkanek. Te nieodwracalne zmiany zapalne w skórze i tkankach podskórnych są niewidoczne dla oka i mogą poprzedzać zmiany na powierzchni skóry o 3–10 dni [3]. Z tego powodu obecnie za wczesny wskaźnik ryzyka wystąpienia odleżyn uważa się dodatkowo SEM [4]. Do jego oceny stosuje się skaner do pomiaru SEM – ręczne, bezprzewodowe, zasilane baterią urządzenie medyczne, które rejestruje biopojemność tkanek (ryc. 1). Biopojemność to właściwość bioelektryczna, która jest stosunkiem zmiany ładunku elektrycznego w obszarze tkanki do odpowiedniej zmiany jej potencjału elektrycznego. Duża biopojemność własna danego obszaru tkanki wskazuje, że jest on w stanie utrzymać większy ładunek elektryczny przy danym napięciu niż obszar o niskiej biopojemności własnej [5]. Dla uproszczenia i użyteczności klinicznej odczyty urządzenia są wyświetlane w bezwymiarowej skali wartości SEM. Urządzenie porównuje sekwencyjne pomiary SEM w danym miejscu, pokazując maksymalną różnicę pomiędzy wartościami SEM w miejscu zapalenia i w sąsiadującej zdrowej tkance, zwaną deltą SEM (∆SEM). Wynik ∆SEM ≥ 0,6 w miejscu pomiaru świadczy o zwiększonym ryzyku wystąpienia odleżyn, a ∆SEM < 0,6 o niskim ryzyku wystąpienia odleżyn. Wartość SEM jest zatem markerem biofizjologicznym powstawania odleżyn u pacjentów zagrożonych tym powikłaniem, który ostrzega wcześniej o ryzyku, zanim na skórze pojawi się widoczne uszkodzenie. Stan ten jest niewykrywalny na podstawie oceny wzrokowej, powstaje na poziomie mikroskopowym i świadczy o tym, że do uszkodzenia już doszło i jest ono nieodwracalne. Urządzenie, które dokonuje pomiaru SEM, pomaga wykrywać zwiększone ryzyko odleżyn na okreś­lonych obszarach ciała pacjenta. W praktyce klinicznej skaner do pomiaru SEM pomaga identyfikować obszary szczególnie narażone na powstanie odleżyn (pięty i kość krzyżowa) o 5 dni (mediana) wcześniej niż standardowa wzrokowa ocena skóry [6]. Umożliwia również wykrycie uszkodzeń tkanek ciemno pigmentowanej skóry, co jest utrudnione w przypadku oceny wzrokowej [7]. Urządzenie jest łatwe i intuicyjne w obsłudze, badanie jest nieinwazyjne, nie wiąże się z istotnym ryzykiem. Zintegrowane funkcje gwarantują przeprowadzenie pomiaru tylko wtedy, gdy kontakt pomiędzy czujnikiem urządzenia a skórą pacjenta jest optymalny. Wynik otrzymujemy natychmiast, a zastosowanie technologii cyfrowej i wbudowany transfer danych umożliwia dostosowanie uzyskanych wyników do istniejących procedur i standardów opieki w danej jednostce. Czułość i swoistość tej technologii oraz jej przydatność kliniczną w opiece nad pacjentem udokumentowano w wielu międzynarodowych badaniach klinicznych. Szybkie ostrzeganie o zwiększonym ryzyku wystąpienia odleżyn umożliwia podjęcie działań na wcześniejszym etapie. Wartość ∆SEM ≥ 0,6 oznacza potrzebę wdrożenia strategii profilaktycznych nawet przed pojawieniem się widocznych uszkodzeń w celu zminimalizowania ryzyka powstania odleżyn. Standardowa ocena w połączeniu z użyciem urządzenia do pomiaru SEM jako uzupełnienia klinicznej oceny skóry w profilaktyce odleżyn pozwala na średnie zmniejszenie ich występowania o 90,5% w różnych środowiskach opieki [8]. Raizman i wsp. wskazują na zmniejszenie występowania odleżyn o 92% w opiece szpitalnej [9]. Takie postępowanie w ocenie skóry i tkanek od 2019 r. jest uwzględnione w międzynarodowych wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) i Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) [10].

Podsumowanie

Uwodnienie podnaskórkowe (sub-epidermal moisture – SEM), zwane także obrzękiem miejscowym, stanowi wczesny objaw uszkodzenia tkanki prowadzący do powstania odleżyn. Jest niewykrywalne na podstawie oceny wzrokowej, powstaje na poziomie mikroskopowym. Pomiar SEM umożliwia identyfikację uszkodzenia tkanek w okolicy krzyżowej i obu pięt na 5 dni (mediana) wcześniej niż ocena wzrokowa, niezależnie od zabarwienia skóry. Użycie skanera do pomiaru SEM pozwala na obiektywną i specyficzną ocenę ryzyka wystąpienia odleżyn, zapewniając 5-dniowe okno terapeutyczne na wdrożenie wczesnej i celowanej profilaktyki przeciwodleżynowej. Pozwala to na zredukowanie częstości występowania odleżyn i zmniejszenie ogólnych kosztów i czasu leczenia.

Piśmiennictwo