Application of the MMPI-2 test in the diagnosis of autism spectrum disorders – a case study of a patient with high-functioning autism

Wstęp

Psychologiczna diagnostyka kliniczna zaburzeń neurorozwojowych stanowi złożony w czasie proces, który uwzględnia zarówno kontekst indywidualny oraz rozwojowy, jak i biopsychospołeczny charakter doświadczanych trudności. Zaburzenia te bardzo często są rozpoznawane w okresie dzieciństwa przez specjalistów zajmujących się pracą w obszarze psychologii i psychiatrii dzieci i młodzieży. Zdarza się jednak, że rozpoznanie zaburzeń ze spektrum autyzmu pojawia się dopiero w dorosłości, zwłaszcza gdy dotyczy to osób wysokofunkcjonujących. Zasadniczą częścią diagnostyki jest wnioskowanie na podstawie wywiadu, obserwacji i wyników standaryzowanych testów psychologicznych, pozwalających odwołać się do badań klinicznych i teorii naukowych [1]. Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) wraz z wywiadem Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R) jest uznawany za tzw. złoty standard w diagnozowaniu autyzmu, zwłaszcza moduł 4. wśród osób dorosłych [2]. Psycholodzy zajmujący się diagnostyką kliniczną dysponują również innymi rzetelnymi metodami diagnostycznymi. Jednym z testów szeroko stosowanych w diagnostyce jest Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 – MMPI-2) [3].
Test MMPI-2 to kwestionariusz samoopisowy służący do diagnozowania zaburzeń osobowości i różnych form psychopatologii. Osoba badana odpowiada w nim na 567 stwierdzeń dotyczących jej zachowań, myśli i przekonań. Uzyskane odpowiedzi są analizowane na podstawie 121 różnych skal. Ze względu na złożoność testu jego interpretacją powinni się zajmować jedynie odpowiednio wykwalifikowani specjaliści – psycholodzy, którzy mają gruntowną wiedzę z zakresu teorii testów psychologicznych, funkcjonowania osobowości, psychopatologii i diagnozy klinicznej [3]. Osoby zajmujące się interpretacją MMPI-2 wskazują, że najbardziej wartościowe informacje dotyczące badanego można uzyskać poprzez analizę wzajemnej konfiguracji skal, jednak jest to sposób wymagający większego doświadczenia. Niniejszy artykuł stanowi zatem próbę analizy profilu MMPI-2 osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, co może się przyczynić do lepszego interpretowania wyników tego testu w tej grupie klinicznej.

Opis przypadku

Przedstawiony przypadek dotyczy 35-letniego mężczyzny, kawalera, bezrobotnego. Badany ukończył studia magisterskie z nauk ścisłych. Miewa trudności w relacjach interpersonalnych. Ma skłonności do silnego zaznaczania swojego zdania i sztywnego trzymania się schematów myślowych oraz przekonań. Ceni sobie uporządkowanie, logikę. Test MMPI-2 został przez badanego wypełniony w 100%. Odpowiedzi „tak” było 277, „nie” 290. W trakcie badania pacjent nie wykazywał objawów psychotycznych. Także jego zachowanie oraz wyniki testu MMPI-2 nie wskazują na objawy psychotyczne.

MMPI-2 – protokół badania

Skale kontrolne

Skale do oceny tendencji do ignorowania treści pozycji

Wyniki w skalach kontrolnych mieszczą się w zakresie, który pozwala na ich interpretację (ryc. 1).
W skalach kontrolnych VRIN (skala niespójności odpowiedzi niezgodnych) i TRIN (skala niespójności odpowiedzi zgodnych) badany uzyskał następujące wyniki: VRIN = 41, TRIN = 58F. Skala VRIN sugeruje, że badany nadmiernie dbał o spójność udzielanych odpowiedzi. Skala TRIN pozostaje w normie. Wartości VRIN i TRIN świadczą o trafności profilu, rozumieniu pozycji testowych i ustosunkowaniu się do nich podczas badania diagnostycznego. Jednocześnie konfiguracja skal VRIN i TRIN z oznaczeniem F sugeruje zarysowaną tendencję do negatywizmu, wykazywania oporu.

Miary odpowiedzi rzadkich

Wyniki w skalach odpowiedzi rzadkich (F, T = 59), skali odpowiedzi rzadkich dla dalszej części testu (Fb, T = 57) i skali odpowiedzi rzadkich dotyczącej objawów psychopatologicznych (Fp, T = 41) mieszczą się w normie. Wskazuje to, że doświadczane problemy i trudności mają z punktu widzenia psychometrycznego niewielkie nasilenie. Względnie obniżony wynik w skali Fp w porównaniu ze skalami F i Fb może świadczyć o minimalizowaniu objawów psychopatologicznych i sugerować rodzaj kontroli w zakresie współpracy z diagnostą poprzez formę „nadmiernej prawdomówności, szczerości”. Wpływa to także na ogólne społeczne funkcjonowanie badanego. Brak istotnej różnicy między skalami F a Fb może wskazywać na spójność w zakresie udzielanych odpowiedzi. Wynik w skali wyolbrzymiania symptomów (FBS, T = 67) sugeruje skłonności do pewnego wyolbrzymiania symptomów złego samopoczucia (objawów somatycznych). Jest to jednocześnie najwyższa skala w skalach kontrolnych, co w otoczeniu pozostałych sugeruje nasilenie objawów somatycznych w obrazie zgłaszanych problemów. Może to wynikać ze skłonności osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu do spostrzegania trudności raczej na poziomie objawowym aniżeli emocjonalnym. Konsekwencją były np. wypowiedzi pacjenta w trakcie wywiadu, w których często nie łączył ze sobą problemów adaptacyjnych z przeżyciami psychicznymi.

Miary obronności

W zakresie miar obronności badany uzyskał wyniki nieznacznie poniżej normy (L – skala kłamstwa, T = 63; K – skala korekcyjna, T = 42; S – skala pozytywnej autoprezentacji, T = 42). Stosunkowo podwyższona skala L w tej konfiguracji sugeruje proste mechanizmy obronne. Badany może zaprzeczać swoim negatywnym cechom i przypisywać sobie cechy pozytywne, uważając, że leży to w jego dobrze pojętym interesie. Uzyskane wyniki mogą być również związane z tendencją osoby badanej do minimalizowana swoich cech związanych z niedostosowaniem do otoczenia i prezentowania się spójnie z innymi.
Istotna różnica między F a K (F > K = 17) sugeruje przewagę mechanizmów projekcyjnych nad dojrzałymi mechanizmami obronnymi. Chociaż wyniki skali F i Fb pozostają w normie, różnica między nimi a skalą K może wskazywać na długoterminowy, względnie stały charakter przeżywanych trudności. Hipoteza ta musi być jednak potwierdzona wywiadem klinicznym dotyczącym objawów i linii życia, co w tym przypadku miało miejsce. Wyniki świadczą o tym, że mamy do czynienia z nieprawidłowościami w sferze cech osobowości, które leżą u podstaw manifestowanych przez pacjenta objawów i nieprawidłowości adaptacyjnych.

Skale kliniczne

Średnia skal klinicznych wynosi 58, co jest wynikiem mieszczącym się w normie. Wyrównanie wyników nie wskazuje na obecność objawów psychotycznych. Nieznaczne odchylenie wartości liczbowych od średniej widoczne jest zwłaszcza w skalach depresji (T = 66), introwersji społecznej (T = 69) oraz hipomanii (T = 42). Wyniki pozostałych skal nie różnią się istotnie statystycznie od średniej, co sugeruje na poziomie liczbowym względne wyrównanie nasycenia objawowego innych cech (ryc. 2). Nie przekłada się to jednak na interpretację skal o wyższej różnicy od średniej. Wynik w skali introwersji społecznej wskazuje na niepewność i dyskomfort badanego w sytuacjach społecznych, skłonności do zamknięcia w sobie, kontrolę emocji i niewyrażanie ich wprost, otwarcie, tendencje do konwencjonalności, surowe i sztywne postawy. Analiza podskal nieśmiałości (Si1) i unikania społecznego (Si2) (psychometrycznie poniżej normy – po T = 35) na poziomie jakościowym może być interpretowana jako deficyty w konfrontowaniu się z własną nieśmiałością i unikaniem kontaktów społecznych. W wywiadzie pacjent podkreślał, że jest nierozumiany przez ludzi, przez co szuka źródeł swoich problemów w zachowaniu innych, sam zachowując ostrożność, nieufność i podejrzliwość w relacjach interpersonalnych, co jest spójne z wartościami liczbowymi skal F (T = 59). To może tłumaczyć rozbieżność skal Si1 oraz Si2 od Si3. Badany konfrontuje się ze swoją alienacją, choć nie do końca rozumie jej przyczyny (ryc. 3).
Wyniki w skali depresji wskazują na niezadowolenie z aktualnej sytuacji życiowej i uogólniony dyskomfort psychiczny. Analiza składowych wskazuje na dominację skali spowolnienie psychoruchowe (T = 69), która sugeruje emocjonalne zamknięcie w sobie i zablokowanie, unikanie innych, brak sił życiowych i swobodnej ekspresji potrzeb (ryc. 4).
Obniżone wyniki w skali manii sugerują osobowościowe poczucie braku sprawstwa, podatność na bezradność, bezsilność, poczucie bezradności w relacjach interpersonalnych. Te niskie wyniki w skali manii dopełniają podwyższone wyniki w skali depresji, które są niejako negatywem – podkreślają brak sił do zmagania się z trudnościami życiowymi. Podwyższone wyniki w skali introwersji społecznej również są spójne z wcześniejszym wnioskiem.
Ponadto należy zauważyć, że otrzymany profil jest profilem o podwyższonych wynikach.
Podwyższony wynik w skali hamowania agresji (Hy5) sugeruje, że badany unika świadomego doświadczania wrogich i agresywnych impulsów, ma skłonności do hamowania własnej złości (co jest spójne z podwyższonymi wynikami w skali depresji). Podwyższony wynik w skali alienacji (Pd4) dopełnia wcześniejsze informacje dotyczące poczucia wyizolowania i oddalenia od ludzi – poczucia, że inni nie rozumieją badanego. Dopełnieniem jest również uzyskany wynik w alienacji społecznej (Sc1), który świadczy o globalnych trudnościach w relacjach interpersonalnych. Wspólnym mianownikiem tych wyników są deficyty związane z adekwatnym dostosowaniem się do otoczenia społecznego, stąd zgeneralizowane poczucie alienacji i niedostosowania. Wynik w skali przewrażliwienia (Pa2) świadczy o kruchych mechanizmach ego, wyższej nerwowości i wrażliwości oraz poczuciu niezrozumienia przez innych. Wyrazem tej kruchości jest też wysoki wynik w skali braku panowania ego w sferze wolicjonalnej (Sc4) sugerujący trudności decyzyjne i problemy w radzeniu sobie w życiu codziennym (ryc. 5).

Skale kliniczne bez poprawki K

Praktyka diagnostyczna uwzględnia również analizę wykresu bez poprawki K, która służy korygowaniu wpływu stylu udzielanych odpowiedzi w skalach klinicznych. Analiza tego profilu może dostarczyć informacji dotyczących tego, jak badany chciałby się zaprezentować lub też jak sam widzi siebie. W omawianym profilu nie ma istotnych różnic między wynikami uzyskiwanymi w skalach klinicznych bez poprawki K i z poprawką K, co świadczy o tym, że obraz jego trudności objawowych jest zbieżny z wyobrażeniem, jakie mają inni ludzie na jego temat (ryc. 6).

Zrestrukturyzowane skale kliniczne

Publikacje dotyczące skal zrestrukturyzowanych (RC) wskazują, że mogą one istotnie wzbogacić interpretację protokołów MMPI-2 – nie tylko wyjaśnić znaczenie wyników w skalach klinicznych, lecz także pomóc w formułowaniu wniosków niezależnie od nich [3]. Skale zrestrukturyzowane są odpowiednikiem macierzystych skal klinicznych. W niniejszym opisie przypadku skala zniechęcenia (RCd), będąca wskaźnikiem ogólnego emocjonalnego dyskomfortu i zamętu, nie jest podwyższona (T = 61, a nie T ≥ 65), co sugeruje ograniczone możliwości interpretacji skal RC. Niemniej jednak najwyższym wynikiem właściwym dla niniejszego profilu jest skala skargi somatyczne (RC1), co oznacza liczne problemy ze zdrowiem fizycznym, nasilone objawy somatyczne w sytuacjach stresujących. W opisywanym badaniu wydaje się to mimo wszystko spójne ze skalą FBS w skalach kontrolnych (ryc. 7).

Skale treściowe

Analiza poszczególnych pozycji w skalach treściowych może dostarczyć dodatkowych informacji o osobie badanej. Zaleca się, aby brać pod uwagę skale, gdzie T ≥ 65. Niektóre skale treściowe mają swoje skale składowe [3].
W analizie niniejszego przypadku możemy zauważyć, że wyniki w skali cynizmu (CYN, T = 67) oraz w skali dyskomfortu społecznego (SOD, T = 71) spełniają powyższe kryterium. Są też spójne z wynikami skal Si oraz podskal Pd4 i Sc1 (ryc. 8).
W przypadku analizy wyników uzyskanych w skalach składowych można zauważyć, że badany osiągnął wyniki wysokie w skali mizantropijnych przekonań (CYN1) i skali introwersji (SOD1), co jest spójne ze skalą kliniczną Si (ryc. 9). Oznacza to nieufny stosunek do innych ludzi, przekonanie, że ludzie kłamią, aby uniknąć problemów. Badany preferuje przebywanie raczej w samotności niż wśród ludzi, np. w grupach, na imprezach. Podwyższony wynik w skali OBS i ANX w stosunku do pozostałych skal sugeruje, że badany ma trudności z podejmowaniem decyzji, jest sztywny, nie lubi zmian, zamartwia się i dużo rozmyśla, a także odczuwa chroniczny niepokój, niepewność.

Skale psychopatologii osobowości

Skale psychopatologii osobowości zostały opracowane, aby odzwierciedlać szerokie, empirycznie potwierdzone wymiary psychopatologii osobowości, które można uznać za „kliniczne odpowiedniki” wielkiej piątki. W omawianym profilu podwyższony jest wynik w skali introwersja/niska pozytywna emocjonalność (INTR), co oznacza, że badany ma małą zdolność do przeżywania radości i przyjemności, jest pesymistycznie nastawiony do przyszłości. Wyraźnie obniżony jest wynik w skali brak zahamowań (DISC), co oznacza, że badany jest osobą nadmiernie opanowaną, tłumiącą impulsywność. Nie ma tendencji do podejmowania ryzyka fizycznego. Ma również dużą tolerancję na powtarzalne sekwencje, schematy, brak stymulacji. Przestrzega przepisów i zasad, co jest spójne z niskim wynikiem uzyskanym w skali treściowej złości (ANG) (ryc. 10).

Skale dodatkowe

Skale dodatkowe pomagają uzupełnić interpretacyjnie skale kliniczne o ogólny opis osobowości (ryc. 11).
Badany uzyskał podwyższone wyniki w trzech skalach: niepokoju (A), dominacji (Do) oraz nieprzystosowania do szkoły (Mt).

Ogólna charakterystyka osobowości

Podwyższony wynik w skali A (T = 66) sugeruje ogólne złe przystosowanie, dyskomfort psychiczny, niepokój, niepewność i przygnębienie, co w zestawieniu ze skalą represji (R) – A > R – sugeruje chroniczne poczucie niższości i własnej nieadekwatności, brak poczucia bezpieczeństwa. Obniżony wynik w skali siły ego (Es, T = 48) świadczy o nieprzystosowaniu psychologicznym, nieumiejętności radzenia sobie z sytuacjami stresowymi, poczuciu nieadekwatności, obniżonej samoocenie. Podwyższony wynik w skali Do (T = 66) świadczy o opanowaniu i wytrwałości, które mają walor kompensacyjny. Wynik w skali odpowiedzialność społeczna (Re, T = 60) sugeruje poczucie sprawiedliwości, wysokie wymagania, przywiązywanie wagi do obowiązków i odwoływania się do norm społecznych.

Uogólniony emocjonalny dystres

W ramach tego obszaru należy analizować skale Mt, zespołu stresu pourazowego (PK) i dyssatysfakcji małżeńskiej (MDS). W opisanym przypadku lekko podwyższony wynik w skali Mt (T = 66) po raz kolejny sugeruje pesymizm, skłonność do prokrastynacji, obawy, niepokój, nasilenie objawów somatycznych w sytuacjach zwiększonego stresu. Życie i kontakty z innymi ludźmi są postrzegane jako stres.

Kontrola zachowań

Wynik w skali wrogości (Ho, T = 63) w górnej granicy normy sugeruje przeżywanie wyższego poziomu złości, szczególnie w sytuacjach interpersonalnych, tendencje do przypisywania wrogości innym, mniejsze poszukiwanie wsparcia społecznego, wyższy poziom niepokoju. Niskie wyniki w zrewidowanej skali alkoholizmu MacAndrew (MAC_R), skali przyznawania się do uzależnienia (AAS) i skali potencjalnego uzależnienia (APS) wskazują na zaprzeczenie tendencji do nadużywania substancji psychoaktywnych. Może to być również nieświadomy wyraz lęku przed utratą kontroli emocji, zachowania, popędowości.

Przykładowa interpretacja testu MMPI-2

U badanego stwierdza się obecność sztywności poznawczej, emocjonalnej, która może mieć znamiona myśli natrętnych i czynności kompulsywnych. Widoczna jest skłonność do działania na podstawie sztywnych, trudnych do modyfikacji schematów, które obejmują różne obszary osobowości, takie jak: zainteresowania, aktywność poznawcza, sfera emocjonalna, popędowa czy też relacje społeczne. Badany wykazuje silną potrzebę i skłonność do „porządkowania rzeczywistości”. Wydaje się, że opisane objawy stanowią istotną składową, która organizuje funkcjonowanie pacjenta w obszarach osobowości. Ich nasilanie się w momentach dyskomfortu psychicznego, lęków, poczucia zagrożenia pełni funkcję redukującą poziom napięcia psychicznego. Redukcja tego napięcia wydaje się jednak krótkotrwała. Także minimalizacja samych myśli i zachowań schematycznych, obsesyjnych, próba ich świadomej kontroli wydaje się trudna. Mimo bardzo dobrego ogólnego poziomu funkcjonowania poznawczego pacjent może wykazywać wybiórcze zaburzenia postawy abstrakcyjnej w relacjach społecznych. Dlatego w różnych interakcjach społecznych funkcjonuje na poziomie zadaniowym, normatywnym, bez angażowania się emocjonalnego w konkretne relacje. Stąd ograniczone rozumienie niewerbalnych sygnałów ze strony innych, częste problemy z rozumieniem kontekstu sytuacyjnego, emocjonalnego w konkretnych interakcjach społecznych, a także ograniczone możliwości empatii oraz adekwatnego działania na podstawie własnej intuicji. Jest to świadectwem sztywności schematów poznawczych i emocji. Są one formą organizacji przestrzeni społecznej pacjenta i mechanizmem chroniącym stosunkowo kruchą konstrukcję ego. Istotnym czynnikiem jest tłumiony brak poczucia bezpieczeństwa w relacjach z innymi, tendencje unikowe, zwłaszcza w obszarze bliskich relacji uczuciowych (brak dotychczas bliskich więzi uczuciowych). Stąd skłonność do ksobnych, prześladowczych interpretacji zachowań innych. Doświadczany przez badanego rozdźwięk między jego wyidealizowanymi wyobrażeniami a rzeczywistością pociąga za sobą nasilanie się nastawień urojeniowych, idei nadwartościowych, przypominających te z poziomu psychotycznej organizacji osobowości. Wprawdzie obecnie etiologia spektrum autyzmu jest wiązana z zaburzeniami neurorozwojowymi, jednak pacjent ujawnia skłonność do negatywnych projekcji i chronicznego przeżywania świata jako wrogiego pomimo zachowanej zdolności testowania rzeczywistości. Z kolei opisywana wcześniej sztywność schematów emocjonalnych i poznawczych jest związana z problemami w adaptacji do otoczenia o ogólnym i przewlekłym charakterze, uwarunkowanymi czynnikami neurorozwojowymi. Badany wykazuje uogólnioną trudność w tolerowaniu punktu widzenia innej osoby, niezależnie od obiektywnych, merytorycznie uzasadnionych zastrzeżeń dotyczących jego racji i jego punktu widzenia. Często reaguje drażliwością, dysforycznością, irytacją. Jest podatny na działanie czynników stresowych, nie toleruje konfliktów interpersonalnych.

Podsumowanie

Uzyskane dane są spójne z rozpoznaniem zaburzeń ze spektrum autyzmu. Zauważalne są dyskomfort w kontaktach społecznych, koncentracja na objawach i trudności łączenia ich z własną emocjonalnością, skłonność do koncentrowania się na swoim wnętrzu, tendencja do hamowania emocji oraz nasilone ruminacje. Dane psychologiczne uzyskiwano nie tylko przez interpretację wyników poszczególnych skal, lecz przede wszystkim przez analizę ich wzajemnej konfiguracji. Sprawdzenie wyników uzyskanych w skalach kontrolnych pozwala na dalszą interpretację. W skalach klinicznych sprawdzano zarówno wyniki podwyższone, jak i obniżone. Istotne było także to, jakie podskale się na nie składają. Ważnym aspektem jest porównanie profili z poprawką K i bez poprawki K. W zaprezentowanym przypadku uzyskane wyniki nie różniły się od siebie, natomiast jest to cenna informacja dotycząca tego, jak osoba badana widzi siebie, a jak widzi ją badacz. Istotnym aspektem jest również analiza skal RC, które dostarczają dodatkowych informacji – spójnych bądź nie ze skalami klinicznymi. Skale dodatkowe można podzielić na trzy obszary osobowościowe, dzięki czemu otrzymujemy ogólny zarys osobowościowy, informacje o emocjonalnym dystresie i kontroli zachowań. Omawiany przypadek starano się analizować indywidualnie pod kątem uzyskanych danych testowych, a także znanych informacji o badanym i wiedzy klinicznej.
Wśród osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu obserwuje się bardzo dużą częstość współwystępowania innych trudności psychicznych. Szacuje się, że dotyczy to nawet ok. 80% przypadków. Najczęściej towarzyszą im zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD), zaburzenia zdolności niewerbalnego uczenia się, zaburzenia lękowe, depresyjne, zaburzenia zachowania, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, a także objawy maniakalne czy psychotyczne i in. [4–6]. Z tego powodu wykresy pacjentów ze spektrum autyzmu mogą być podobne do wykresów osób z organizacją psychotyczną osobowości. Dorośli w spektrum autyzmu są znacząco bardziej narażeni na rozwój zaburzeń psychicznych w porównaniu z populacją ogólną. Wyniki badań dotyczących współchorobowości wskazują również na częstsze występowanie w tej grupie zaburzeń osobowości i trudności związanych z tożsamością płciową [7].
Diagnostyka psychologiczna jest procesem złożonym, wymagającym nie tylko wiedzy z zakresu psychopatologii i znajomości metod diagnostycznych, lecz także umiejętności korzystania z hipotez powstających dzięki badaniu i łączenia ich z obrazem klinicznym. Zaburzenia ze spektrum autyzmu są związane ze stałymi deficytami w komunikacji społecznej i ograniczonymi, wąskimi wzorcami zachowań, jednak warto również wziąć pod uwagę, że w diagnostyce zaburzeń ze spektrum autyzmu ważne są takie aspekty, jak: nadmierny konkretyzm w myśleniu, osłabione przetwarzanie konfiguralne, trudności w zakresie myślenia abstrakcyjnego, centralna koherencja, nieuwzględnianie aspektów emocjonalnych innych osób oraz unikanie kontaktu wzrokowego. Test MMPI-2 jest narzędziem pomocnym, umożliwiającym uzyskanie bogatych danych, ale często niewystarczającym do rozpoznania zaburzeń ze spektrum autyzmu. Hipotezy sformułowane na podstawie tego testu powinny być rozważane w kontekście dostępnych innych informacji o osobie badanej (np. wywiad) oraz innych metod psychometrycznych [3].

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutionalreview board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo