eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Current issue Archive About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
1/2017
vol. 9
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Co-operation of the Intensive Care Unit of the University Hospital in Bialystok with Palliative Medicine Centers in the years 2011–2016

Urszula Kościuczuk
,
Piotr Jakubów
,
Juliusz Kosel
,
Andrzej Siemiątkowski
,
Paweł Kosierkiewicz

Medycyna Paliatywna 2017; 9(1): 35-41
Online publish date: 2017/06/21
Article file
- Ocena.pdf  [0.18 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, opieka paliatywno-hospicyjna polega na niesieniu ulgi w cierpieniu chorym na przewlekłe, postępujące, ograniczające życie choroby. Głównym celem jest poprawa jakości życia chorego oraz równolegle wsparcie rodziny chorego w sytuacji wywołanej ciężką, postępującą, przewlekłą chorobą. Zgodnie z zaleceniami Rekomendacji Rady Europy 2003 r. dotyczącymi organizacji opieki paliatywnej ważne jest wczesne objęcie chorego opieką paliatywną równocześnie z prowadzonym innym leczeniem oraz zwrócenie uwagi na objawy maskujące skutki nieuleczalnej, postępującej choroby niezależnie od jej rozpoznania. W 2012 r. Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej, Międzynarodowe Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej i Paliatywnej, Światowy Sojusz Opieki Paliatywnej i Obserwatorium ogłosiły na Międzynarodowym Kongresie Medycyny Paliatywnej w Pradze kartę praw pacjenta z postępującą chorobą nieuleczalną – Karta Praska 2012 (The Prague Charter). W karcie wyszczególniono, że choroby układu krążenia i nowotwory powodują większość zgonów w krajach rozwiniętych i większość chorych cierpi z powodu bólu, zmęczenia, depresji i innych objawów somatycznych, takich jak duszność, wyniszczenie w przebiegu tychże chorób. Ponadto obserwuje się objawy wymagające leczenia specjalistycznego paliatywnego między innymi w zaawansowanej fazie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), w niewydolności nerek, w schorzeniach neurologicznych (np. stwardnieniu rozsianym, stwardnieniu zanikowym bocznym rdzenia kręgowego – SLA) w przebiegu zaawansowanego otępienia i innych schyłkowych chorobach, takich jak schyłkowa niewydolność serca. Wszystkie te stany wymagają leczenia paliatywnego, jeżeli dotyczą etapu chorobowego, jakim jest przewlekła, postępująca choroba zagrażająca życiu.
Należy zauważyć, że zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, Komisji Rady Europy oraz stanowiskami Towarzystw Paliatywnych wszystkie schyłkowe, przewlekłe, wyniszczające choroby są ewidentnie wskazaniem do tej opieki zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Zgodnie z Rekomendacjami Rady Europy od 2003 r. tworzenie listy chorób nie jest zalecane. O zakwalifikowaniu do objęcia opieką paliatywną chorego powinien decydować lekarz ośrodka opieki paliatywnej lub hospicyjnej, a decyzja o objęciu opieką wg rekomendacji Rady Europy powinna być podjęta po ocenie stanu pacjenta i możliwości jego leczenia. W związku z tym zgodnie z rekomendacjami sporządzenie listy schorzeń kwalifikujących ma jedynie znaczenie orientacyjne. Normy prawne tworzą zasady postępowania i często są odpowiedzią na istniejące zapotrzebowanie. Ponieważ autorzy podobnie jak wielu lekarzy codzienne pracują zarówno w opiece hospicyjnej, jak i na oddziałach intensywnej terapii, pojawiły się pytania: Jaki jest stan faktyczny takiej współpracy w odniesieniu do pacjentów obu oddziałów? Jakie jest określenie zasad postępowania wśród chorych na styku oddziałów intensywnej terapii i oddziałów hospicyjnych? Czy istnieje potrzeba objęcia strukturą opieki paliatywno-hospicyjnej chorych z innymi chorobami, w tym skrajną niewydolnością wielonarządową uprzednio leczoną intensywną terapią? Czy istnieje potrzeba takiego postępowania?
Głównym założeniem intensywnej terapii jest podtrzymywanie funkcji życiowych w odwracalnym procesie chorobowym. Niespełnienie warunku odwracalności schorzenia podstawowego z brakiem pozytywnego rokowania wymusza rozważenie zasadności stosowania zasad intensywnej terapii. Konsekwencją stwierdzenia terapii daremnej jest zmiana postępowania medycznego, co w praktyce oznacza realizację podstawowych zasad medycyny paliatywnej [1].
Opieka paliatywna jest interdyscyplinarnym postępowaniem wobec pacjentów nieuleczalnie chorych, bez konieczności wdrożenia leczenia przyczynowego, w którym celem nadrzędnym jest łagodzenie bólu i dolegliwości somatycznych. Wielokierunkowe działania mają aspekt pielęgnacyjny, medyczny, duchowy i psychologiczny [2].
Zagadnienie terapii daremnej oraz prowadzenie opieki paliatywnej w zakresie oddziału intensywnej terapii (OIT) jest tematem bardzo aktualnym. W sytuacji stwierdzenia nieodwracalnego procesu chorobowego oraz braku pozytywnego rokowania co do poprawy stanu zdrowia i życia na OIT prowadzone są często elementy opieki paliatywnej. Naturalną konsekwencją działania w zakresie OIT jest więc dążenie do przekazania pacjenta do ośrodków medycyny paliatywnej (OMP) [1–4]. Postanowiono zbadać współpracę w tym zakresie dużego Klinicznego Oddziału Intensywnej Terapii z ośrodkami hospicyjno-paliatywnymi.

Cel pracy

Celem pracy było dokonanie analizy grupy pacjentów hospitalizowanych na OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku i przekazywanych do OMP w latach 2011–2016.

Materiał i metody

W badaniu dokonano retrospektywnej analizy danych z dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych w OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2016 r. W odniesieniu do pacjentów wypisanych z OIT i przekazanych do OMP odnotowano informacje dotyczące rozpoznania głównego i współistniejących przy przyjęciu na OIT, czas hospitalizacji, wskazania oraz sposób przygotowania do opieki paliatywnej.
Ze względu na brak normalności rozkładów analizowanych zmiennych ilościowych potwierdzony testem Shapiro-Wilka, w analizie statystycznej stosowano testy nieparametryczne. Wartości zmiennych przedstawiono w postaci mediany oraz wartości minimalnych i maksymalnych. Do porównania dwóch grup niezależnych użyto testu U Manna-Whitneya. W testach przyjęto poziom istotności p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono, wykorzystując pakiet Statistica 13.0 (StatSoft Inc.Tulsa, USA).

Wyniki

Na OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w latach 2011–2016 hospitalizowanych było 2755 pacjentów. W badanym przedziale czasowym 1603 (41,9%) pacjentów zostało przeniesionych na inne oddziały lub wypisanych do innych szpitali z zaleceniami kontynuacji leczenia. W badanym okresie pacjenci przekazani do OMP stanowili 1,74% pacjentów hospitalizowanych na OIT. Szczegółowe dane dotyczące hospitalizacji pacjentów przedstawiono na rycinie 1.
Analiza wykazała, że w latach 2011–-2016 do OMP przekazano łącznie 48 pacjentów. W latach 2011–2013 liczba pacjentów wymagających opieki paliatywnej była na porównywalnym poziomie. Wykazano znamienny wzrost liczby pacjentów przekazywanych do OMP w latach 2014, 2015 i 2016 w porównaniu z liczbą pacjentów przekazywanych w 2013 r. (p < 0,005). Dane dotyczące liczebności pacjentów w poszczególnych latach przedstawiono na rycinie 2.
U 79% badanych chorych (n = 38) wskazaniem do objęcia opieką paliatywną było rozpoznanie przewlekłej niewydolności oddechowej, natomiast u 16% pacjentów choroba nowotworowa, a u 5% owrzodzenia odleżynowe. W grupie pacjentów ze współistniejącą chorobą nowotworową najczęściej występowało rozpoznanie guza mózgu (n = 3, 37,5%). Liczebność pacjentów z poszczególnymi rozpoznaniami wg klasyfikacji ICD-10 z uwzględnieniem załącznika nr 1 ustawy z 23.10.2013 r. przedstawiono w tabeli 1. Przeprowadzona analiza wykazała, że w grupie pacjentów hospitalizowanych na OIT i przekazywanych do OMP większość stanowili mężczyźni – 64%, łącznie 31 chorych. W populacji ogólnej pacjenci w wieku 60–90 lat stanowili 75%. Wśród badanych chorych w 2016 r. byli również pacjenci po 90. roku życia. W okresie 2011–2016 mediana czasu hospitalizacji badanych chorych wynosiła 32 dni. Charakterystykę badanych przedstawiono w tabeli 2. W badaniu wykazano znamienne zwiększenie liczebności pacjentów wymagających opieki paliatywnej w latach 2015 i 2016 w porównaniu z rokiem 2014, z powodu przewlekłej niewydolności oddechowej na tle chorób przewlekłych – powikłania nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, choroby obturacyjnej płuc, cukrzycy (p < 0,005). Wykazano, że od 2015 r. najczęstszymi rozpoznaniami współistniejącymi u pacjentów wymagających opieki paliatywnej były choroby przewlekłe oraz nowotwory. Liczebność poszczególnych schorzeń współistniejących w poszczególnych przedziałach czasowych przedstawiono na rycinie 3. Aż 94% pacjentów przekazywanych do OMP w latach 2015–2016 wymagało instrumentalnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i tlenoterapii biernej, a 20% zastosowania długoterminowego żywienia dojelitowego poprzez gastrostomię. Metody przygotowania pacjentów do opieki paliatywnej oraz częstość ich stosowania przedstawiono na rycinie 4.

Omówienie

Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej z 23.10.2013 r. opieka paliatywna rozumiana jest jako wszechstronna, całościowa opieka i leczenie objawowe chorujących na nieuleczalne, niepoddające się przyczynowemu leczeniu, postępujące i ograniczające życie choroby (nowotworowe i nienowotworowe) [5]. W tych kategoriach mieści się również pacjent OIT, wobec którego zakończono proces diagnostyczno-terapeutyczny, uznając brak odwracalności procesu chorobowego oraz rokowania co do poprawy zdrowia i życia. Jest to grupa pacjentów, którzy po hospitalizacji na OIT wymagają opieki paliatywnej ukierunkowanej na poprawę jakości życia i dotyczącej objawowego łagodzenia dolegliwości somatycznych oraz bólu poprzez działania medyczne, pielęgnacyjne, duchowne i psychologiczne [1, 2].
Według informacji Narodowego Funduszu Zdrowia w województwie podlaskim świadczenia z zakresu stacjonarnej opieki paliatywnej świadczy łącznie 6 placówek [6]. Do tej pory nie podjęto analizy współpracy OIT i OMP. Przedstawiona liczebność pacjentów przekazywanych do OMP nie jest jednak całościową oceną współpracy. Pacjenci przekazywani do innych klinik, oddziałów lub wypisywani do innych szpitali w dalszym etapie również stają się podopiecznymi OMP. Jest to poza dokumentacją OIT. Główną przyczyną niedoszacowania jest ograniczona liczba miejsc stacjonarnej opieli paliatywnej i związany z tym czas oczekiwania na przekazanie pacjenta [7].
W badaniu Zasowskiej-Nowak oraz Ciałkowskiej-Rysz dotyczącym przyczyn przyjęcia i przebiegu hospitalizacji w OMP nie było pacjentów przyjmowanych z OIT, najliczniejszą grupę stanowili chorzy z rozpoznaniem nowotworu w zakresie układu pokarmowego i oddechowego, przyjmowani z oddziałów szpitalnych – 44%, z czego 73% z oddziału internistycznego [8]. Wyniki analizy są zgodne z wnioskami innych autorów, którzy przedstawili, że średni wiek pacjenta hospitalizowanego w OMP wynosił 64–67 lat, a osoby po 65. roku życia stanowią najliczniejszą grupę pacjentów wymagających opieki paliatywnej [7, 8].
Dokonywanie oceny stanu pacjenta w aspekcie identyfikacji wskazań do wprowadzenia zasad medycyny paliatywnej jest istotnym elementem hospitalizacji na OIT. W badaniu Zalensky i wsp. wykazano, że postępowanie w kierunku określenia potrzeby prowadzenia opieki paliatywnej wśród pacjentów hospitalizowanych na OIT powodowało częstsze przekazywanie pacjentów do OMP oraz częstsze niepodejmowanie reanimacji w przypadku zatrzymania krążenia. Do celów badania autorzy stworzyli kryteria skriningu potrzeby opieki paliatywnej obejmujące pacjentów pozostających pod opieką długoterminową w warunkach domowych, ze schorzeniami neurologicznymi, chorobą nowotworową, przyjęcie na OIT z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu zatrzymania krążenia, zastosowanie długoterminowych rozwiązań medycznych w zakresie utrzymywania drożności dróg oddechowych i żywienia – tracheotomia, gastrostomia [9]. Przedstawione kryteria rozpoznania potrzeby prowadzenia opieki paliatywnej zgodne są również z wynikami prezentowanej w niniejszej pracy analizy, w której wykazano, że pacjenci przekazywani do OMP wymagali instrumentalnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych oraz prowadzenia żywienia długoterminowego przez przezskórną gastrostomię.
Zagadnienie terapii daremnej w odniesieniu do pacjentów OIT oraz prowadzenie następczej opieki paliatywnej w zakresie OIT jest tematem bardzo aktualnym [10, 11]. Jakuć i wsp. wykazali, że w okresie 2012–2014 u 99 (6,3%) pacjentów hospitalizowanych na OIT podjęto temat stwierdzenia terapii daremnej. Najczęstszymi rozpoznaniami była niewydolność oddechowa, urazy komunikacyjne z obrażeniami w zakresie ośrodkowego układu nerwowego, schorzenia układu krążenia powikłane zawałem serca lub zatrzymaniem krążenia. Pacjenci onkologiczni stanowili ok. 8% badanych chorych [10]. Wyniki prezentowanego w niniejszej pracy badania są zgodne z obserwacjami autorów i wskazują na dominujący udział pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową na tle chorób cywilizacyjnych rozważanych w aspekcie terapii daremnej i konieczności prowadzenia opieki paliatywnej [10, 11].
Analiza wskazała dużą potrzebę współpracy z OMP w zakresie opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością oddechową na tle schorzeń cywilizacyjnych. Opublikowanie aktów prawnych dotyczących wskazań do opieki paliatywnej usprawniło współpracę pomiędzy OIT i OMP. Również społeczne i medyczne podjęcie tematu terapii daremnej zwiększa świadomość zespołu medycznego oraz rodziny pacjenta o ograniczonym rokowaniu i akceptację prowadzenia opieki paliatywnej.
Jednocześnie należy zauważyć, że wskazania do objęcia opieką paliatywno-hospicyjną są w Polsce ograniczone i obejmują u dorosłych 7 grup jednostek chorobowych. Dotyczą one chorób onkologicznych w całości, jednak z chorób nieonkologicznych tylko kilka jednostek chorobowych upoważnia do leczenia w ośrodkach paliatywno-hospicyjnych. Przeciwnie u dzieci – schyłkowe, zagrażające życiu choroby mają szerokie wskazania do objęcia refundowaną opieką paliatywno-hospicyjną i nie ma ograniczeń występujących u pacjentów dorosłych. Dlatego nie dziwi, że w Polsce mniej niż 1% pacjentów na oddziałach hospicyjnych dla dorosłych to pacjenci z chorobami niewydolności krążenia i mniej niż 10% dorosłych pacjentów oddziałów hospicyjnych to pacjenci przyjęci z powodu chorób innych niż onkologiczne. W większości systemów zdrowotnych w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie ze względu na duże potrzeby i dysproporcje finansowe pomiędzy zorganizowaną i prywatną pozarządową opieką, opieka paliatywno-hospicyjna jest refundowana ze środków ubezpieczenia zdrowotnego lub ze środków publicznych i to niezależnie od ich wewnętrznej struktury. W krajach ubogich i krajach rozwijających się koszty opieki paliatywnej, o ile jest ona zorganizowana, są ponoszone przez organizacje pozarządowe, społeczne organizacje międzynarodowe i fundacje, a na ich rzecz pracują organizacje charytatywne.
W Europie jednym z historycznie najbardziej zaawansowanych, jeśli idzie o medycynę paliatywną, systemem opieki zdrowotnej jest system NHS (National Health Service) z Wielkiej Brytanii. Jest to największy i najstarszy system publicznego ubezpieczenia zdrowotnego na świecie. National Health Service jako płatnik ubezpieczenia nie limituje zastosowania opieki paliatywnej, dotyczy to również chorych nieonkologicznych.
W dwóch rządowych systemach ubezpieczeniowych w Stanach Zjednoczonych: Medicar oraz Medicaid, opieka paliatywna jest zapewniona dla każdego chorego, u którego rozpoznano poważną, zagrażającą życiu chorobę, w tym: chorobę nowotworową, przewlekłą schyłkową chorobę serca, niewydolność oddechową, niewydolność nerek, chorobę Alzheimera, AIDS, ALS i inne [12]. Medicare jako amerykański odpowiednik NFZ przedłużył okres objęcia opieką paliatywną i hospicyjną chorych z 6 do 12 miesięcy. Również inne systemy zdrowotne w USA, tzw. PPO (participating provider organization), w tym Federal Employees Health Benefits (FEHB) dla urzędników federalnych, oraz inne programy, w tym nowe programy prywatne podlegające reformie zdrowotnej, pokrywają koszt leczenia paliatywnego pacjentów nieonkologicznych [12]. W Stanach Zjednoczonych ok. 40% pacjentów hospicjów i ośrodków opieki paliatywnej stanowią chorzy ze schorzeniami nienowotworowymi. Jednocześnie należy wspomnieć, że duża część społeczeństwa amerykańskiego nie ma zagwarantowanego ubezpieczenia zdrowotnego, a ma możliwość opieki paliatywnej [12].
W warunkach polskich świadczenia hospicyjne dla osób mających inne rozpoznanie niż choroba onkologiczna, a szczególnie pacjentów OIT, to wciąż rzadkość i często niechciany stan. Nie ma np. wskazania do leczenia paliatywnego w przypadku wystąpienia schyłkowej choroby po pobycie na OIT, gdy zakończono leczenie przyczynowe. Warto zatem przytoczyć zalecenia jednej z prężniejszych organizacji hospicyjnych w USA Pikes Peak Hospic Fundation co do konieczności zasięgnięcia specjalistycznej konsultacji paliatywnej w przypadku wystąpienia nienkologicznych stanów chorobowych (tab. 3.).

Wnioski

1. Zasady medycyny paliatywnej na OIT są realizowane najczęściej wobec pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową.
2. Przeprowadzone badanie wskazało na dużą potrzebę współpracy z oddziałami medycyny paliatywnej i hospicjami w zakresie opieki nad tą grupą chorych.
3. Opublikowanie aktów prawnych dotyczących wskazań do opieki paliatywnej usprawniło współpracę pomiędzy ośrodkami.
4. Ze względu na dużą i zwiększającą się liczbę chorych wymagających opieki hospicyjnej pośród pacjentów OIT wskazane jest ujednolicenie zasad współpracy i opracowanie dalszych wskazań co do kontynuacji tej opieki.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Kubler A, Siewiera J, Durek G i wsp. Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; 4: 229-234.
2. Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Definicja uporczywej terapii. Advances in Palliative Medicine 2008; 7: 77.
3. Campbell ML. Palliative Care consultation in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2006; 34: S355-8.
4. Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE. The changing role of Palliative Care in the ICU. Crit Care Med 2014; 42: 2418-2428.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn.29.10.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, poz. 1347.
6. www.nfz-bialystok.pl
7. Ciałkowska-Rysz A. Sytuacja i wyzwania opieki paliatywnej w Polsce. Medycyna Paliatywna 2009; 1: 22-26.
8. Zasowska-Nowak A, Ciałkowska-Rysz A. Analiza przyczyn przyjęcia oraz przebiegu hospitalizacji w jednostce stacjonarnej opieki paliatywnej na podstawie hospitalizacji na Oddziale Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi w latach 2012-2013. Medycyna Paliatywna 2015; 7: 58-66.
9. Zalenski R, Jones SS, Courage C i wsp. Impact of Palliative Care Screening and consultation in the ICU: a multihospital quality improvement project. J Pain Symptom Manag 2017; 53: 5-15.
10. Jukic M, Saric L, Prkic I, Puljak L. Medical futility treatment in intensive care units. Acta Medica Academica 2016; 45: 135-144.
11. Koff G, Vaid U, Len E i wsp. Differences in utilization of life support and end-of-life care for medical ICU patients with versus without cancer. Crit Care Med 2017; 45: e379-e383.
12. Morrison RS. Models of palliative care delivery in the United States. Curr Opin Support Palliat Care 2013; 7: 201-206.
Copyright: © 2017 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe