Wstęp

Zagadnienia intensywności procesu starzenia się ludności i ran trudno gojących wzajemnie się przenikają. Problem ran trudno gojących się dotyczy ponad 1% osób po 60. roku życia. Prognozuje się, że liczba ta diametralnie zwiększy się w przyszłości, gdyż starzenie się społeczeństwa ma stałą tendencję wzrostową. Z każdym rokiem coraz więcej jest chorych wymagających opieki hospicyjnej i do niej kwalifikowanych [1]. Rany trudno gojące i przewlekłe wynikają głównie z chorób o podłożu naczyniowym, ale mogą również być efektem niedożywienia, ograniczeń samoopieki i progresu nowotworowego. Z uwagi na takie czynniki, jak: wiek powyżej 60 lat, współistniejąca otyłość, cukrzyca czy miażdżyca tętnic, proces leczenia miejscowego ran może być długotrwały i często powikłany miejscowym stanem zapalnym. Kontaminacja i krytyczna kolonizacja różnymi szczepami drobnoustrojów prowadzą do infekcji, a jej nieefektywne leczenie może być przyczyną ropowicy i stworzyć zagrożenie utraty kończyny. Ograniczenia samoopieki, deficyt wiedzy, jak i wdrożone terapie miejscowe (kompresjoterapia, kontrolowane podciśnienie (negative pressure wound therapy – NPWT), interwencje terapeutyczne w obrębie rany) wymagają opieki profesjonalnej i specjalistycznego nadzoru, który może pełnić lekarz i/lub pielęgniarka/pielęgniarz. Leczenie miejscowe rany jest jednym z wielu czynników mających wpływ na holistyczne podstawy profesjonalnej opieki i leczenia. Ocena stanu chorego, diagnoza zdrowotna i rozpoznanie etiologii rany, jak również określenie celów i kierunków działań dają podstawy do wdrożenia protokołów terapeutycznych. Przygotowanie łożyska rany zgodnie z koncepcją WBP (wound bed preparation) w większości przypadków jest jedną z pierwszych specjalistycznych czynności podejmowanych w ramach terapii miejscowej wynikającej z koncepcji TIME(RS) (ryc. 1) [2–4].
Debridement jest pojęciem oznaczającym oczyszczanie, opracowanie i usunięcie lub zminimalizowanie zdewitalizowanych czy też martwych tkanek stanowiących źródło potencjalnej infekcji. Termin ten wprowadził pod koniec XVIII wieku Pierre-Joseph Desault, który zauważył znaczny progres gojenia i zmniejszenie śmiertelności z powodu zakażeń u rannych żołnierzy w wyniku odświeżenia brzegów ran wojennych przed ich zamk­nięciem [5]. Oczyszczanie jest szeroko rozumianym pojęciem dotyczącym przygotowania łożyska rany – może oznaczać prostą procedurę związaną z higieną rany lub specjalistyczną interwencję z wykorzystaniem narzędzi. Dotyczy eliminacji zdewitalizowanej i martwej tkanki oraz nadmiaru wilgoci z rany z wykorzystaniem gąbek, szczoteczek, opatrunków aktywnych, proteaz, larw medycznych (maggot debridement therapy – MDT) lub poprzez klasyczne usunięcie przy użyciu narzędzi ostrych. Każda metoda debridementu ma zalety i wady, a możliwości ich zastosowania wynikają z wytycznych, praktyki i indywidualnej decyzji osoby prowadzącej protokoły leczenia miejscowego na podstawie badania rany i dostępnych zasobów sprzętowo-technicznych [6]. Niewłaściwy dobór metody oczyszczania może prowadzić do opóźnień w procesie gojenia, zwiększać cierpienie pacjenta i generować koszty [4, 7]. Przyspieszenie procesu oczyszczania rany może obniżyć koszty leczenia. Opierając się na analizie Woo i wsp. dotyczącej kosztów debridementu ran, wykazano, że opracowanie chirurgiczne (1039 USD) i zachowawcze ostre (1120 USD) to najskuteczniejsze sposoby uzyskania odpowiednio przygotowanego łożyska rany, a zatem najmniej kosztowne ze wszystkich metod oczyszczania ran. Metody enzymatyczne (1265 USD) i autolityczne (1504 USD) są czasochłonne i mało efektywne z punktu widzenia czasu i ryzyka infekcji [8].
Wybór optymalnej metody oczyszczania zależy od wielu czynników, w tym etiopatogenezy rany, chorób współistniejących, historii klinicznej pacjenta, progu bólu, umiejętności klinicysty, jak również preferencji i możliwości ekonomicznych chorego (MDT i NPWT w Polsce nie są refundowane i mogą wydawać się kosztowne) (ryc. 1) [4, 6, 7].
Celem pracy jest przybliżenie możliwości wdrożenia biodebridementu (MDT) i ostrego oczyszczenia tkanek (z wykorzystaniem narzędzi chirurgicznych) w opiece niestacjonarnej, z uwzględnieniem uwarunkowań prawnych.
Dokonano przeglądu prac naukowych, korzystając między innymi z baz danych PubMed, Cochrane Library, Termedia oraz obowiązujących aktów prawnych. Uzyskane dane usystematyzowano i zaprezentowano w podrozdziałach dotyczących metod oczyszczania ran oraz aspektów prawnych i finansowych oczyszczania ran w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS).

Metody oczyszczania ran
Oczyszczenie chirurgiczne jest najczęściej stosowaną metodą w opiece specjalistycznej, obecnie uznawaną za złoty standard szybkiego opracowania łożyska rany. Polega na dokładnej ocenie głębokości uszkodzonych struktur, a następnie bezpośrednim usunięciu zakażonych, martwiczych i zdewitalizowanych tkanek, co zmniejsza ryzyko infekcji miejscowej i ogólnoustrojowej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) [4, 6, 9]. Chirurgiczny debridement zazwyczaj jest przeprowadzany w warunkach sali zabiegowej lub bloku operacyjnego w uzasadnionych klinicznie przypadkach (np. rany urazowe, oparzeniowe, martwicze zapalenie powięzi, drenaż ropni i krwiaków). Jest to tzw. oczyszczenie krwawe, wymagające często sedacji lub znieczulenia miejscowego. Nie należy mylić procedur chirurgicznych związanych z rewizją rany i usunięciem zainfekowanej i uszkodzonej tkanki z usunięciem martwej, zdemarkowanej tkanki (nekrektomia), które jest częstą procedurą specjalistyczną wykonywaną w warunkach opieki niestacjonarnej oraz z założenia zabiegiem bezkrwawym i potencjalnie bezpiecznym [10]. W niepublikowanym materiale własnym z ostatnich 4 lat na 378 opracowań tkanek z wykorzystaniem narzędzi ostrych w warunkach opieki niestacjonarnej potwierdzono 3 przypadki czynnego krwawienia niezagrażającego życiu.
Oczyszczenie rany z wykorzystaniem drobnych narzędzi chirurgicznych (skalpel, nożyczki, narzędzia chwytne) według twórców koncepcji TIME(RS) określane jest jako oczyszczenie ostre i takie określenie będzie stosowane w poniższym opracowaniu [4]. Może być ono wykonane w środowisku domowym, ambulatoryjnie lub w warunkach sali zabiegowej w zależności od zaawansowania i progresji obszaru dotkniętego destrukcją przez wykwalifikowanego klinicystę (pielęgniarka lub lekarz) ze specjalistycznym przeszkoleniem i doświadczeniem w zakresie leczenia ran [2, 6].
Uważa się, że oczyszczenie z wykorzystaniem metod mechanicznych jest kluczowym elementem pozwalającym modyfikować niefizjologiczne środowisko rany przewlekłej w „ranę ostrą”, co stymuluje naturalne procesy naprawcze związane z minimalizacją proteaz prozapalnych i zwiększeniem migracji keratynocytów oraz fibro­blastów [11]. Usunięcie zdewitalizowanych tkanek pozwala osobie prowadzącej specjalistyczną opiekę na pełniejszą ocenę stanu rany i zmniejszenie obciążenia bakteryjnego. Eliminacja czynników niewykrywalnych podczas procedur higieny rany (scraping, dekontaminacja z wykorzystaniem antyseptycznych wyrobów medycznych) zmniejsza biofilm i w efekcie normalizuje procesy gojenia [7, 9, 12].
Saap i Falanga w badaniu przeprowadzonym na grupie 143 pacjentów z owrzodzeniem o charakterze stopy cukrzycowej (diabetic foot ulcer – DFU) oceniali zasadność stosowania wskaźnika DPI (debridement performance index). Odkryli, że istnieje korelacja między oczyszczeniem/scrapingiem rany a częstością zamykania się ran przewlekłych. Im niższy poziom DPI, tym obserwowano mniejszą częstość zamykania ran w okresie 12 tygodni [7, 13].
Podobne spostrzeżenia poczynili Cardinal i wsp., którzy w analizie dwóch prospektywnych badań z randomizacją wykazali istotnie większą redukcję powierzchni rany po oczyszczeniu chirurgicznym w porównaniu z sesjami terapeutycznymi, które nie obejmowały takiego debridementu (p = 0,019) [14]. Williams i wsp. w grupie 41 pacjentów z owrzodzeniami pod­udzi, które były regularnie oczyszczane, stwierdzili w obserwacji po 4 i 20 tygodniach redukcję powierzchni ran w porównaniu z grupą kontrolną [15]. Autorzy wskazują wyższą skuteczność metod w przypadku ich łączenia: oczyszczenie chirurgiczne, następnie MDT lub NPWT, lub opatrunki aktywne ze scrapingiem rany przy każdej zmianie opatrunku [2–4, 6, 16].
Procedury oczyszczania rany z wykorzystaniem proteaz są zasadne w przypadku powierzchownych ran z cechami hiperalgezji, jeśli zastosowanie innej metody debridementu jest utrudnione lub nieakceptowane przez chorego. Enzymy egzogenne, takie jak kolagenaza, są stosowane w procesie oczyszczania ran powierzchownych. Kolagenaza to rozpuszczalna w wodzie proteinaza, która selektywnie rozkłada zdenaturyzowany kolagen. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu Milne i wsp. ocenili skuteczność metody enzymatycznej u chorych z ranami leczonych w placówkach opieki długoterminowej. Badacze wykazali, że po 42 dniach terapii u 85% pacjentów, u których stosowano proteazy, uzyskano czyste łożysko rany w porównaniu z 29% pacjentów poddanych procesowi autolizy [17].
Skrócenie procesu oczyszczania w przypadku ograniczonej możliwości wdrożenia procedur chirurgicznych można uzyskać poprzez wdrożenie biodebridementu z wykorzystaniem larw Lucilia sericata. W badaniu własnym wykazano skrócenie okresu oczyszczenia w porównaniu z metodami zachowawczymi (enzymatyczna, auto­lityczna) oraz silne statystycznie różnice (p < 0,001) pomiędzy efektami terapii uzyskanymi w 3. dobie w grupie zasadniczej (rana oczyszczana larwami) i w grupie kontrolnej (oczyszczenie z wykorzystaniem autolizy). Wyniki oczyszczania rany w grupie kontrolnej w 28. dniu terapii były porównywalne z wynikami grupy zasadniczej w 3. dobie oczyszczania larwami [18]. Podobne spostrzeżenia zaprezentował Sherman, porównując skuteczność leczenia konwencjonalnego (częste zmiany opatrunku, miejscowe stosowanie anty­septyków, antybiotyków, opatrunki hydrożelowe, hydro­koloidowe, chirurgiczne oczyszczanie rany) z terapią larwami medycznymi u chorych ze stopą cukrzycową. Zaobserwował, że po upływie 5 tygodni rany leczone tradycyjnie nadal były pokryte tkanką martwiczą na powierzchni w 33%, podczas gdy wszystkie owrzodzenia poddane leczeniu larwalnemu już po 4 tygodniach zostały całkowicie oczyszczone (p = 0,001) [19].
Biodebridement, określany w literaturze jako maggot debridement therapy (MDT), potocznie nazywany jest larwoterapią lub biochirurgią. Przez wiele lat MDT było postrzegane jako „terapia z przeszłości”, zarezerwowana dla ciężkich, często nierokujących przypadków, w których wykorzystano już wszystkie rekomendowane metody leczenia miejscowego. Autorzy zwracają uwagę, że jest to forma terapii wciąż niedoceniana przez personel medyczny ze względu na awersję związaną z widokiem larw oraz niską znajomość wydzielin i wydalin, tzw. defensyn białkowych, produkowanych przez larwy [17, 20, 21]. Zainteresowanie tą metodą w Polsce diametralnie zwiększyło się w czasie pandemii SARS-CoV-2 w wyniku jej propagowania podczas szkoleń i webinarów online. Utrudniony dostęp do podstawowych i zaawansowanych świadczeń zdrowotnych spowodował, że część personelu medycznego zaczęła chętniej stosować MDT w warunkach opieki niestacjonarnej. To spowodowało, że wiele ran trudno gojących się było z powodzeniem opracowywanych i leczonych w warunkach domowych przez wykwalifikowany personel pielęgniarski [22].
Larwy jako wyrób medyczny mogą być pakowane luzem w odpowiednio przygotowanych jałowych probówkach lub zamknięte w tzw. biobagu (biotorbie) (Biophenicja, Biomantis, Kraków). Ten drugi sposób jest dużo droższy, ale zapewnia utrzymanie larw w ranie i oszczędza pacjentowi przykrych doznań psychicznych i wizualnych związanych z terapią [17, 20, 23]. Biodebridement opiera się na działaniu mechanicznym i biochemicznym. Enzymy trawienne wytwarzane i wydzielane przez larwy swoim działaniem przypominają trypsynę i chymotrypsynę. Metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej skutecznie rozkładają białko, a wzrost bakterii w ranie zostaje zredukowany lub zahamowany z powodu zmiany pH na bardziej zasadowe [24]. Larwy Lucilia zmniejszają miano bakterii planktonowych i zorganizowanych w formie biofilmu. Wiele badań potwierdza skuteczność MDT. Wydzieliny larw mają działanie antybiofilmowe, antybakteryjne wobec Staphylococcus aureus (methicilin resistant Staphylococcus aureus – MRSA) [17–19, 22, 25].
Według piśmiennictwa istnieją różnice w skuteczności niszczenia struktur bakteryjnych. Wydzielina jest skuteczniejsza wobec Staphylococcus aureus niż wobec Pseudomonas aeruginosa, gdyż w ich przypadku potrzebne są większe stężenia wydzielin i wydalin do zniszczenia biofilmu [25–27]. Badania przeprowadzone w ostatnich kilku latach wskazują również na szereg czynników neoangiogenicznych, w tym aktywizujących komórki śródbłonka [28]. Analiza ran przed i po zastosowaniu larw medycznych dowodzi promowania gojenia się ran na wielu płaszczyznach. Interesującym elementem MDT jest szerokie działanie proteolityczne opierające się na wydzielaniu i wydalaniu określonych enzymów i ich korelacji z aktywnością antybakteryjną, antybiofilmową, przeciwzapalną, synergizm z wybranymi antybiotykami, funkcjami immunomodulacyjnymi, a nawet hamującymi wzrost wybranych nowotworów [29–33].
Wang i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie obejmujące 25 pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej i 18 pacjentów z odleżynami po urazie rdzenia kręgowego leczonych biologicznie lub tradycyjnymi opatrunkami. Zaobserwowano istotne klinicznie zmiany. Wszystkie rany zagoiły się całkowicie, a czas potrzebny do uzyskania ujemnego wyniku mikrobiologicznego, ziarninowania i wygojenia zmian był znamiennie krótszy w grupie leczonej czerwiami niż w grupie kontrolnej zarówno w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej, jak i odleżyn [34].
W dwóch innych badaniach dotyczących aspektów finansowych stwierdzono, że MDT jest kosztowne, jednak biorąc pod uwagę, że czas oczyszczania larwami był ostatecznie krótszy niż hydrożelami, a jakość życia pacjentów znacząco się poprawiła, stwierdzono, że MDT jest opłacalne [2, 8, 35, 36]. Niezależnie od pozytywnego wpływu MDT zawsze należy pamiętać o indywidualnym podejściu do pacjenta. Chorzy skarżą się na ból, który może być spotęgowany z powodu braku przygotowania psychicznego czy możliwości ucieczki czerwi. Z tego powodu tak ważne wydaje się przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów przed terapią biologiczną, a w uzasadnionych przypadkach odpowiednia premedykacja zgodna z drabiną analgetyczną Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO). Korzyści płynące z szybkiego oczyszczenia rany to skrócenie czasu leczenia (ryc. 2), zmniejszenie ryzyka zakażenia, a ponadto często uniknięcie okaleczających amputacji, zwłaszcza związanych z zakażeniem i ropowicą w przebiegu DFU.
Należy zachować szczególne środki ostrożności u pacjentów nieprzygotowanych, z problemami krzepnięcia krwi oraz stanowczo nie stosować MDT na suchą tkankę martwiczą, rany z dużym wysiękiem czy też w sąsiedztwie życiowo ważnych narządów i skupisk naczyń krwionośnych, które stanowią przeciwwskazanie względne [6, 18, 20].

Aspekty prawne i finansowe oczyszczania ran w AOS
Wdrażanie procedur specjalistycznych w praktyce zawodowej jest uzależnione od wielu czynników związanych z wiedzą, umiejętnościami i możliwościami prawnymi. Inicjującym aktem prawnym w dziedzinie udzielania porady pielęgniarskiej w odniesieniu do leczenia ran jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Określa ono, że porada pielęgniarska w ramach chirurgii ogólnej i diabetologii w poradni specjalistycznej może dotyczyć doboru sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Sam standard i organizacja udzielenia świadczenia obejmują: przeprowadzenie wywiadu, wykonanie podstawowych pomiarów życiowych i ich ocenę, wykonanie badania fizykalnego, przekazanie informacji o możliwości doboru sposobów leczenia ran, zaopatrzenie ran, prowadzenie dokumentacji medycznej związanej z doborem sposobów leczenia ran, udzielenie informacji o wydanych zaleceniach [37].
Warunki szczegółowe realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie porady pielęgniarskiej z uwzględnieniem aspektu oczyszczania rany zostały zawarte w zarządzeniu Nr 61/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z 6 maja 2022 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju AOS. Zostały one ujęte jako ambulatoryjna opieka pielęgniarska lub położnej (AOP), czyli świadczenie wymienione w załączniku nr 1a do rozporządzenia AOS, wykonywane przez pielęgniarki/pielęgniarzy lub położne/położnych, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS. Realizowane są w ramach zakresu skojarzonego, czyli łączonego na podstawie umowy o AOS realizowanej chociażby przez lekarzy specjalistów [38].
Z uwagi na przedmiot niniejszych rozważań z grupy świadczeń realizowanych przez pielęgniarkę/pielęgniarza w poradni chirurgii ogólnej lub diabetologii należy wyszczególnić specjalistyczne świadczenie zabiegowe. Jest to procedura zabiegowa rozumiana jako czynność wykonywana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi. Rozliczane są one z płatnikiem, czyli NFZ, z wykorzystaniem grup zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literami PZ, wskazanych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych stanowiącym załącznik nr 5a do zarządzenia. Dotyczą świadczeń udzielanych przez pielęgniarki (ryc. 3) [38].
W grupie zabiegowej: świadczenia zabiegowe pielęgniarki i położnej (PZ106) wymagane jest wskazanie rozpoznania ICD-10 z listy, w tym: cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami neurologicznymi), cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego), cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami neurologicznymi), cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego).
Poza rozpoznaniem należy wskazać dodatkowo co najmniej jedną procedurę z listy PZ106, w tym: oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki, wycięcie martwiczej tkanki, wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej, usunięcie tkanki martwiczej, usunięcie wilgotnej tkanki martwiczej (ryc. 4) [38].
Wszystkie procedury zabiegowe realizowane jako porady pielęgniarskie w ramach zakresu skojarzonego mające kod grupy rozpoczynający się literami PZ posiadają ustaloną wartość punktową jako jednostkę rozliczeniową. Z kolei każdy punkt ma okresloną cenę, która obecnie została ustalona przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W przypadku zaprezentowanym na rycinie 4 wartość zrealizowanego przez pielęgniarkę/pielęgniarza świadczenia wynosi 77,28 zł przy wartości punktowej 46, zatem cena jednego punktu to 1,65 zł.
Drugim sposobem udzielania świadczeń zdrowotnych związanych z oczyszczaniem ran przewlekłych jest realizacja umowy z NFZ w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, w zakresie kompleksowe leczenie ran przewlekłych (KLRP). Zarządzenie Nr 167/2019/DSOZ Prezesa NFZ z 29 listopada 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (ze zm.) zawiera szczegółowe zasady i warunki udzielania świadczeń w różnych zakresach, w tym KLRP. Od 1 lutego 2021 r. dostępne są dwa zakresy świadczeń zdrowotnych, tj. KLRP-1 i KLRP-2. Świadczenie KLPR ma służyć poprawie jakości opieki nad pacjentem z raną przewlekłą, a jego podstawowym założeniem jest skuteczne zamknięcie rany. Zarządzenie definiuje, że raną przewlekłą jest ta, „która pomimo zastosowania leczenia miejscowego nie uległa wygojeniu w czasie dłuższym niż 6 tygodni od jej wystąpienia” [39].
W katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie określono grupy świadczeń wykonywanych w trybie ambulatoryjnym oraz w trybie hospitalizacji. Udzielając świadczeń, należy spełnić kryteria określone dla każdego z czterech etapów leczenia ran (I–IV). Jednostką rozliczeniową jest punkt, a jego wartość jest ryczałtem ustalonym dla określonego produktu. Ryczałt to kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie albo rodzaju lub zapewnienie gotowości ich udzielania w określonym czasie. Wartość ryczałtu w przypadku leczenia ran przewlekłych określa Prezes NFZ. Jego wysokość zależy od wielu czynników, między innymi od tego, czy świadczenia są udzielane w poradni czy na oddziałach szpitalnych różnego poziomu, od zakresu wykonywanych procedur medycznych, liczby wizyt w poradni w określonym przedziale czasu [39, 40].
Zgodnie z zarządzeniem Nr 167/2019/DSOZ Prezesa NFZ postępowanie kliniczne w leczeniu ran przewlekłych powinno być oparte na wiarygodnych dowodach naukowych, zgodne z zasadami evidence based medicine (EBM). Samo zakwalifikowanie pacjenta do leczenia odbywa się podczas wizyty pielęgniarskiej (w konsultacji z lekarzem) lub lekarskiej. Już I etap KLRP uwzględnia wizyty pielęgniarskie w AOS, których podstawowym celem jest zmiana opatrunków (oczyszczenie rany) i prowadzenie działań edukacyjnych dla pacjenta i/lub opiekuna. W ramach KLRP personel pielęgniarski i lekarski posługuje się wymaganą dokumentacją medyczną, w tym Ankietą kompleksowej oceny stanu rany przewlekłej u pacjenta. W zależności od rodzaju zaopatrywanej rany określa się poziom wiedzy chorego, stosując ankietę edukacyjną dla pacjenta: ze stopą cukrzycową, z odleżynami, z owrzodzeniami o podłożu naczyniowym [39].
Poziom finansowania porad pielęgniarskich realizowanych w ramach AOS, w tym w zakresie KLRP, ciągle się zmienia i ma tendencję wzrostową. W obrębie województwa podkarpackiego na 25 lipca 2022 r. w ramach AOS cztery podmioty realizowały porady pielęgniarskie lub dodatkowo KLRP. Postępująca substytucja świadczeń zdrowotnych lekarskich przez świadczenia pielęgniarskie, zwłaszcza w odniesieniu do ran przewlekłych, może skutkować zmniejszeniem kolejek oczekujących i większą dostępnością świadczeń zdrowotnych dla pacjentów. To priorytet w tym zakresie. Propagowanie tego typu rozwiązań w jednostkach ochrony zdrowia niewątpliwie zmniejszy odsetek chorych z ranami przewlekłymi i przyczyni się do poprawy jakości ich życia. Jednocześnie możliwości udzielania świadczeń edukacyjnych, zabiegowych oraz diagnostycznych w ramach AOS podniosą prestiż zawodowy pielęgniarstwa, stanowiąc podstawę samodzielnej praktyki klinicznej na rzecz chorych z ranami przewlekłymi. Istotne jest zatem, aby możliwości prawne i organizacyjne przełożyły się na świadomość oraz działania samych pielęgniarek i pielęgniarzy.

Podsumowanie

Przez lata zakres oczyszczania i leczenia ran był zarezerwowany dla zawodu lekarza. Pielęgniarki/pielęgniarze uczestniczyli w procesie opieki, pełniąc różne funkcje w zależności od doświadczenia zawodowego i posiadanych uprawnień. W wielu pracach kazuistycznych pojawia się termin „pielęgnowanie rany”, który może wynikać z kilku koncepcji związanych między innymi z postrzeganiem zawodu pielęgniarki/pielęgniarza (pielęgniarka pielęgnuje, lekarz leczy) lub tłumaczenia z języka angielskiego: wound care. Należy jednak wziąć pod uwagę, iż każda rana, nie licząc zaplanowanych niezainfekowanych ran chirurgicznych, jest patologią, która powinna być leczona, a nie pielęgnowana. Raną, której nie można wyleczyć, należy zarządzać, opierając się na wytycznych Skin Changes At Life’s End (SCALE) [41, 42]. Z punktu widzenia prawa pielęgniarka/pielęgniarz ma uprawnienia do oceny stanu pacjenta, do badania fizykalnego, jak również do leczenia ran zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, co regulują odpowiednie akty prawne [43, 44].
Niedostateczna profilaktyka, lawinowo rosnąca liczba chorych w wieku poprodukcyjnym i związana z tym powszechność oraz negatywne skutki społeczno--ekonomiczne ran trudno gojących się powodują pilną potrzebę poszukiwania lepszych, bardziej opłacalnych metod leczenia. Pacjenci z ranami przewlekłymi borykają się z wieloma problemami, takimi jak ból, ograniczenia w mobilności czy izolacja społeczna. Profilaktyka i leczenie miejscowe ran mogą zatem być domeną specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej (advenced practice nurse – APN) w okreś­lonej, wąskiej grupie przedstawicieli zawodu.
Proces leczenia ran jest wieloaspektowy, wymaga czasu i dużych nakładów finansowych. Rozwiązaniem wyżej wymienionych problemów mógłby być wybór bardziej selektywnych metod opracowywania ran, takich jak MDT lub chirurgiczny debridement, co relatywnie mogłoby skrócić proces leczenia, a dostęp do profesjonalnej opieki środowiskowej i długoterminowej stałby się bardziej powszechny.

Wnioski

Uwarunkowania prawne oraz zakres kompetencji pielęgniarskich stwarzają możliwość zapewnienia specjalistycznych świadczeń w warunkach opieki niestacjonarnej. Wdrożenie instrumentalnych metod oczyszczania rany skraca czas przygotowania łożyska i zmniejsza obciążenie bakteryjne, co predysponuje do przyspieszenia procesów naprawczych w ranie. Wdrożenie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej może usprawnić funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia poprzez zwiększenie udziału pielęgniarek w profilaktyce i leczeniu ran, co przełoży się na mniejsze wydatki w sektorze lecznictwa szpitalnego.

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo