Diagnostic imaging of malignant melanoma

WSTĘP


Rozpoznanie, ocena stopnia zaawansowania i leczenie choroby nowotworowej wymaga współpracy wieloosobowego zespołu, w tym radiologa specjalizującego się w onkologicznej diagnostyce obrazowej. Wiedza radiologa powinna ułatwić wybór najbardziej optymalnych metod obrazowania, pozwalających określić typ guza, ocenić wstępny stopień zaawansowania choroby i nadzorować skuteczność zastosowanego leczenia.



DIAGNOSTYKA OBRAZOWA NIEZAAWANSOWANYCH
POSTACI CZERNIAKA
ZŁOŚLIWEGO


W ośrodkach wysokospecjalistycznych diagnostyka obrazowa czerniaka złośliwego może rozpocząć się na etapie przedoperacyjnego planowania zakresu zabiegu chirurgicznego. Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem sond o częstotliwości co najmniej 20 MHz ułatwiają ocenę wielkości guza i jego unaczynienia. Lassau i wsp. w badaniu prospektywnym wykazali wysoką korelację pomiędzy ultrasonograficzną i histologiczną oceną wielkości zmiany (r>0,96) oraz pomiędzy unaczynieniem guza a pojawianiem się w późniejszym okresie przerzutów (mediana czasu obserwacji 40 mies.) [1].
W większości ośrodków diagnostyka radiologiczna rozpoczyna się po histologicznym rozpoznaniu czerniaka złośliwego. Wstępna diagnostyka obrazowa obejmuje ocenę regionalnych węzłów chłonnych, narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej. Narządy jamy brzusznej oceniane są w badaniu ultrasonograficznym, a klatki piersiowej – w konwencjonalnym badaniu radiologicznym.



DIAGNOSTYKA WĘZŁÓW CHŁONNYCH


Rokowanie w czerniaku złośliwym zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego. Uważa się, że istotnym czynnikiem rokowniczym jest liczba przerzutowych węzłów chłonnych. Przeżycie 3-letnie u chorych z jednym węzłem zawierającym przerzuty wynosi 65 proc., z 2–4 węzłami – 43 proc.
W radiologicznej diagnostyce węzłów chłonnych znajdują zastosowanie: badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa (CT) oraz rezonans magnetycznych (MR). Za pomocą tych metod można ocenić wielkość, położenie, liczbę i strukturę węzłów chłonnych.
Najistotniejszym kryterium radiologicznej oceny węzłów chłonnych jest ich wielkość. Niestety, w przypadku wielu guzów pierwotnych, w tym także czerniaka złośliwego, w ok. 10–20 proc. niepowiększonych węzłów chłonnych znajdują się mikroprzerzuty. Z drugiej strony w ok. 30 proc. powiększonych węzłów chłonnych mogą występować tylko łagodne zmiany.
Wielkość prawidłowych węzłów chłonnych zależy m.in. od ich lokalizacji. Dotychczas nie ma przyjętych jednolitych kryteriów, określających wielkości niezmienionych chorobowo węzłów chłonnych. Janet Husband na podstawie obserwacji wielu radiologów i histologów proponuje pomiary tzw. short-axis diameter (MASD), czyli najkrótszego wymiaru poprzecznego węzła chłonnego [2]. Podaje także proponowane maksymalne wielkości tego wymiaru dla poszczególnych grup węzłów. W przypadku węzłów chłonnych szyi i głowy wynosi on 10 mm, węzłów chłonnych pachowych – 12 mm, węzłów chłonnych pachwinowych – 14 mm.
Doskonała znajomość anatomii układu limfatycznego i dróg szerzenia się procesu nowotworowego umożliwia objęcie badaniem wszystkich grup węzłów chłonnych, do których spływa chłonka z okolic guza.
Pomiary węzłów chłonnych, niezależnie od zastosowanej metody, powinny być dokonywane w ten sam powtarzalny sposób. W przypadku tomografii komputerowej wiadomo, że zastosowanie różnych parametrów badania – tzw. window level i window width może powodować różnice w wielkości pomiarów tych samych węzłów chłonnych [2].
Postęp w diagnostyce radiologicznej umożliwia obrazowanie coraz większej liczby węzłów chłonnych. W spiralnej tomografii komputerowej można uwidocznić ok. 40 proc. węzłów chłonnych wielkości 5–9 mm, jednak tylko 1 proc. węzłów chłonnych wielkości poniżej 5 mm. Połączenie limfografii z badaniem CT umożliwia zobrazowanie coraz mniejszych węzłów chłonnych. Badanie to jest szczególnie przydatne w ocenie węzłów chłonnych miednicy małej.
Prawidłowe węzły chłonne mają dość charakterystyczny obraz w badaniach ultrasonograficznych, w tomografii komputerowej i w rezonansie magnetycznym. Niestety, nie ma jednoznacznych kryteriów, które pozwalałyby wykryć przerzuty. W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych można obserwować: zatarcie zarysu jego wnęki lub brak wnęki; równomierne lub odcinkowe pogrubienie warstwy korowej; zmianę intensywności sygnału, zmianę echogeniczności lub zmianę współczynnika osłabienia. Nieostry zarys granic węzła chłonnego może odpowiadać rozszerzeniu się ogniska przerzutowego poza jego torebkę.
W diagnostyce powierzchownych węzłów chłonnych podstawową metodą jest badanie ultrasonograficzne. Umożliwia ono ocenę nie tylko wyżej wymienionych parametrów, ale także unaczynienia węzłów chłonnych. Metodą Color i Power Doppler można uwidocznić naczynia krwionośne zarówno w prawidłowych, jak w zmienionych przerzutowo węzłach chłonnych [3]. W niezmienionych chorobowo węzłach chłonnych naczynia krwionośne widoczne są zazwyczaj tylko w obrębie ich wnęki. W zmienionych przerzutowo węzłach chłonnych unaczynienie może być widoczne we wnęce i w warstwie korowej lub tylko na jego obwodzie.
Ultrasonografia jest także najczęściej stosowaną metodą w diagnostyce węzłów chłonnych jamy brzusznej. Wynika to z jej dostępności i kosztów badania. Jednak ze względu na liczne ograniczenia metody, takie jak gazy i treść pokarmowa w jelitach oraz tusza pacjenta, często musi być ona uzupełniana badaniem w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym.
Środki kontrastowe stosowane w tomografii komputerowej i w rezonansie magnetycznym ułatwiają różnicowanie węzłów chłonnych z naczyniami krwionośnymi i pętlami jelit. Obecnie trwają badania kliniczne nad specjalnym środkiem kontrastowym, przeznaczonym do diagnozowania węzłów chłonnych w rezonansie magnetycznym [2].
Idealna metoda diagnostyczna powinna umożliwić wykrycie nawet najmniejszych ognisk przerzutów. Badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetycznych mają ograniczoną przydatność w wykrywaniu mikroprzerzutów w obrębie węzłów chłonnych. W ich wykrywaniu najczulszą metodą jest pozytronowa emisyjna tomografia, pozwala zobrazować zmiany na poziomie metabolicznym [4]. Niestety, jest to metoda mało dostępna w Polsce. Obecnie to badanie można wykonać tylko w bydgoskim ośrodku onkologicznym.



DIAGNOSTYKA OBRAZOWA ZAAWANSOWANYCH
POSTACI CZERNIAKA
ZŁOŚLIWEGO


W przebiegu czerniaka złośliwego mogą wystąpić przerzuty do różnych narządów. Najczęściej obserwowane są zmiany w obrębie skóry i tkanki podskórnej, węzłów chłonnych, płuc, wątroby, głowy, kości i przewodu pokarmowego.
Przerzuty do skóry i tkanki podskórnej najczęściej oceniane są w badaniu ultrasonograficznym. Nazarian i wsp. wykazali korelację pomiędzy ultrasonograficznym i histologicznym obrazem zmian [3]. Zazwyczaj guzki satelitarne w badaniu ultrasonograficznym mają obniżoną echogeniczność i wyraźne granice. W badaniu CT przerzuty do skóry i tkanki podskórnej uwidaczniają się jako hiperdensyjne guzki.
Diagnostyka przerzutów do płuc zazwyczaj rozpoczyna się od badania radiologicznego. W dalszej kolejności stosowana jest tomografia komputerowa. Najczulszą z metod radiologicznych w wykrywaniu przerzutów do płuc jest spiralna tomografia komputerowa. Potrafi ona uwidocznić nawet 3-milimetrowe guzki. Niestety, wraz ze wzrostem czułości metody obniżyła się jej swoistość. W CT zazwyczaj uwidaczniają się drobne, obwodowo zlokalizowane guzki. W ocenie ich ilości i wielkości może być przydatne urządzenie, umożliwiające komputerową ocenę tych parametrów.
W przebiegu przerzutów czerniaka złośliwego do wątroby można obserwować liczne, drobne, rozrzucone guzki. Badanie ultrasonograficzne, jako metoda nieinwazyjna i ogólnie dostępna, może być rutynowo stosowane w diagnostyce zmian przerzutowych w obrębie wątroby. Jednak w przypadku konieczności dokładnego nadzorowania zmian w przebiegu leczenia metodą z wyboru jest tomografia komputerowa. W tomografii komputerowej po dożylnym podaniu środka kontrastowego, zazwyczaj są one najlepiej widoczne we wczesnej fazie tętniczej, co spowodowane jest ich hipervascularnym charakterem. Należy jednak pamiętać, że przerzuty te mogą mieć także hipovascularny charakter. W MR, ze względu na zawartość melaniny, mają podwyższony sygnał w obrazach T1-zależnych [5].
Przerzuty do głowy mogą umiejscawiać się zarówno w obrębie mózgu, jak i w innych strukturach głowy (np. w kościach, w mięśniach, w przewodzie słuchowym wewnętrznym, w oponach, w splotach naczyniówkowych). W badaniu CT zazwyczaj są hiperdensyjne, co związane jest z ich hipervascularnym charakterem oraz z tendencją do krwawienia do guza. Obraz MR przerzutów do głowy jest związany z obecnością lub brakiem melaniny w ich obrębie. W przypadku obecności melaniny można obserwować wysoki sygnał w obrazach T1-zależnych i niski w obrazach T2-zależnych. Przy braku melaniny – hipo- lub izoinetsywny sygnał w obrazach T1-zależnych oraz hiper- lub izointesywny w obrazach T2-zależnych [6].

W przypadku planowania leczenia neurochirurgicznego, badanie CT powinno uzupełnić się badaniem w rezonansie magnetycznym, celem wykluczenia istnienia dodatkowych zmian przerzutowych w obrębie głowy.
Zmiany przerzutowe w obrębie przewodu pokarmowego w przebiegu czerniaka nie są rzadkie. Zazwyczaj lokalizują się one w obrębie jelita cienkiego, jelita grubego, żołądka i znacznie rzadziej w obrębie przełyku. W obrębie dwunastnicy i żołądka, w radiologicznym badaniu kontrastowym, można obserwować tzw. bull’s eye, czyli zmiany podśluzówkowe z centralną martwicą. Przerzuty do jelita cienkiego szerzą się drogą naczyniopochodną, zazwyczaj są liczne. Mogą być one przyczyną dolegliwości bólowych i zaburzeń drożności przewodu pokarmowego [7].
Wśród innych lokalizacji przerzutów należy wymienić m.in. serce, piersi, pęcherzyk żółciowy, drogi moczowe oraz śledzionę.



DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W MONITOROWANIU
EFEKTÓW ZASTOSOWANEGO LECZENIA


Diagnostyka obrazowa jest istotnym elementem w procesie monitorowania efektów zastosowanego leczenia. W trakcie follow-up powinny być stosowane, w miarę możliwości, te same metody diagnostyczne, umożliwiające obrazowanie zmian w wielkości i strukturze guza.
Konwencjonalna radiologia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i badania izotopowe mogą być stosowane w ocenie efektów leczenia czerniaka złośliwego. Tomografia komputerowa, ze względu na swoją dostępność i powtarzalność, jest najczęściej stosowaną metodą. Badanie ultrasonograficzne, szczególnie w przypadku powierzchownie położonych węzłów chłonnych i narządów jamy brzusznej, coraz częściej znajduje zastosowanie w tej diagnostyce. W przypadku ultrasonografii szczególnie należy podkreślić znaczenie jakości sprzętu i doświadczenia zespołu. W związku z tym badania ultrasonograficzne powinny być wykonywane w wybranych ośrodkach diagnostycznych, które ściśle współpracują z zespołem onkologicznym. Rezonans magnetyczny i badania izotopowe, ze względu na swoją dostępność i cenę, są znacznie rzadziej stosowane w nadzorowaniu efektów zastosowanej terapii.


PIŚMIENNICTWO


1. Lassau N, Koscielny S, Avril MF. Margulis A, Duvillard P, de Baere T, Roche A, Leclere J. Prognostic Value of Angiogenesis Evaluated with High-Frequency and Color Doppler Sonography for Preoperative Assessment of Melanomas. Am J Roentgenol 2002; 178: 1547-51.
2. Carrington B. Lymph nodes. In: Husband J, Reznek RH. (red.) Martin Dunitz, London 2002; 729-48.
3. Nazarian LN, Alexander AA, Kurtz AB, Capuzzi Jr DM, Rawool NM, Gilbert KR, Mastrangelo MJ. Superficial melanoma metastases: appearances on gray-scale and color Doppler sonography. Am J Roentgenol 1998; 170; 459-43.
4. Bingham JB. Where can FDG-PET contribute most to anatomical imaging problems? Br J Radiol 2002; 75: 39- 52.
5. Danet IM, Semelka RC, Leonardou P, Braga L, Vaidean G, Woosley JT, Kanematsu M. Spectrum of MRI Appearances of Untreated Metastases of the Liver. Am J Roentgenol 2003; 181: 809- 17.
6. Escott EJ. A Variety of Appearances of Malignant Melanoma in the Head: A Review. RadioGraphics 2001; 21: 625- 39.
7. Dermott VG, Low VH, Keogan MT, Lawrence JA, Paulson EK. Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Am J Roentgenol 1996; 166: 809-13.


ADRES DO KORESPONDENCJI


dr med. Joanna Sielużycka
Zakład Radiologii Lekarskiej WIM
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa
tel. 0 (prefiks) 22 68 17 258
e-mail: jsieluzycka@poczta.onet.pl