Lymphoscintigraphy - important part of sentinel lymph node diagnosis in breast cancer

WSTĘP


Metoda oznaczanie węzła wartownika (OWW), pierwotnie szeroko rozpowszechniona jako metoda wykrywania przerzutów do klinicznie niewyczuwalnych regionalnych węzłów chłonnych w czerniaku, w ostatnim czasie znajduje swoje miejsce w diagnostyce układu chłonnego w pierwotnie operacyjnym raku piersi [1]. Zastosowanie techniki OWW może wpłynąć na obniżenie częstości powikłań, związanych z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych w tym nowotworze, bez negatywnego wpływu na uzyskanie informacji o stanie węzłów.



Z powodu różnic w częstości uzyskiwanych wyników fałszywie ujemnych występujących w licznych publikacjach, istnieje potrzeba opracowania najlepszego schematu postępowania w metodzie OWW. Stosuje się zarówno metodę barwnikową, jak i izotopową OWW, a także metodę polegająca na połączeniu tych dwóch technik.

W niniejszej pracy autorzy pragną przedstawić wybrane problemy, które zaobserwowano w trakcie stosowania metody OWW u ponad 200 chorych leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku.



PRZYPADEK I


Pacjentka, lat 49, przyjęta do leczenia z wykrytym podczas badania mammograficznego guzem piersi, opisanym jako zmiana złośliwa pod postacią gwiazdkowatego zacienienia o średnicy 12 mm. Rozmiar guza w badaniu palpacyjnym wynosił 20 mm. Guz był umiejscowiony na granicy kwadrantów górnych. Badanie biopsyjne nie wykazało obecności komórek nowotworowych. Pacjentka została zakwalifikowana do biopsji otwartej w warunkach szpitalnych.

W dniu poprzedzającym zabieg operacyjny wykonano badanie limfoscyntygraficzne. W tym celu podano śródskórnie, przyotoczkowo 1 ml znacznika izotopowego (Tc) rozpuszczonego w koloidzie siarczkowym o aktywności 0,5 mCi. Metoda ta została przez autorów uprzednio opisana [16].



Po upływie 3 godz. od podania znacznika wykonano badanie obrazowe z użyciem gamma-kamery stacjonarnej, w dwóch projekcjach (na wznak i pod kątem 450) w celu uzyskania obrazu zarówno z węzłów przymostkowych, jak i pachowych. Badanie wykazało gromadzenie się znacznika w okolicach dołu pachowego, jednak obraz nie był tak wyraźny, jak w innych badaniach (fot. 1. vs 2.).



W dniu następnym wykonano zabieg operacyjny, polegający wstępnie na wycięciu guza i przesłaniu go do histopatologicznego badania śródoperacyjnego. Wynik potwierdził rozpoznanie raka gruczołowego. Przed wykonaniem biopsji guza w tym samym miejscu, co w dniu poprzednim izotop, podano 1 ml roztworu błękitu metylenowego. W trakcie preparowania dołu pachowego uwidoczniono 2 wybarwione węzły chłonne, nie wykazujące jednak większej radioaktywności w badaniu ręcznym detektorem promieniowania (NeoProbe, AutoSuture, USA) aniżeli inne węzły chłonne (240 imp/10 s I 190 imp/10 s). Jeden węzeł, niewybarwiony po podaniu błękitu metylenowego, wykazywał zdecydowanie większą radioaktywność (2 300 imp/10 s) niż pozostałe węzły chłonne pachy. W tym węźle wykryto obecność makroprzerzutu raka piersi. Wszystkie pozostałe węzły chłonne były wolne od przerzutów.



PRZYPADEK II


Pacjentka, lat 56, przyjęta do leczenia z wykrytym podczas badania mammograficznego guzem piersi, z rozpoznaniem raka w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Guz umiejscowiony był w kwadrancie górnym zewnętrznym, wielkości 15 mm w badaniu klinicznym i 12 mm w obrazie mammograficznym. Pacjentka została zakwalifikowana do radykalnego zabiegu oszczędzającego (Breast Conserving Treatment - BCT). Technika OWW była taka sama jak w przypadku opisanym powyżej.



Badanie limfoscyntygraficzne wykazało obecność dwóch węzłów chłonnych w okolicy pachowej (fot. 3.). Dodatkowo węzły te oznaczono markerem w rzucie na skórze, co pomaga je uwidocznić w trakcie zabiegu operacyjnego (fot. 4.) [1].

Po wykonaniu zabiegu operacyjnego chirurg wypreparował wszystkie węzły chłonne z tkanki tłuszczowej dołu pachowego. Uwidoczniono 3 węzły chłonne zawierające barwnik. Za pomocą aparatu NeoProbe zmierzono radioaktywność tych węzłów. Dwa z nich wykazywały poziom radioaktywności wynoszący odpowiednio 11 000 imp/10 s i 10 800 imp/10 s. Węzły te oznaczono przed wysłaniem do badania histopatologicznego jako węzły wartowniki. Trzeci węzeł wykazywał radioaktywność wynoszącą 600 imp/10 s. Został oznaczony jako po-wartownik. Poziom radioaktywności pozostałych węzłów chłonnych był na poziomie ok. 70 imp/10 s.

Badanie histopatologiczne wykazało obecność przerzutu raka gruczołowego piersi do jednego z dwóch węzłów oznaczonych jako wartowniki. Wszystkie pozostałe węzły chłonne były wolne od przerzutów.



PRZYPADEK III


Pacjentka, lat 50, przyjęta została do leczenia z powodu raka piersi wykrytego podczas badania mammograficznego i potwierdzonego wynikiem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Guz był umiejscowiony w kwadrancie górnym zewnętrznym, wielkości 20 mm w badaniu palpacyjnym i 15 mm w obrazie mammograficznym. Wykonano wycięcie guza w warunkach szpitalnych. Wynik ostateczny, potwierdzający obecność raka piersi, otrzymano 10 dni po zabiegu. Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu BCT.



Dzień przed planowanym zabiegiem BCT wykonano badanie limfoscyntygraficzne, podając izotop z koloidem siarczkowym wokół blizny po wykonanej wcześniej biopsji chirurgicznej oraz śródskórnie, przyotoczkowo (fot. 5.).



Badanie wykazało wyraźne gromadzenie znacznika w jednym punkcie w dole pachowym (fot. 6.) oraz oznaczono położenie węzła na skórze pachy (fot. 7.).



W trakcie zabiegu operacyjnego znaleziono 2 wybarwione węzły chłonne (9 imp/10 s i 40 imp/10 s). Jeden z pozostałych, nie wybarwionych węzłów chłonnych wykazywał radioaktywność 6040 imp/1 s. Wszystkie te 3 węzły zostały oznaczone jako węzły wartowniki. W badaniu histopatologicznym w żadnym z nich, ani w pozostałych, nie znaleziono obecności komórek raka.



DYSKUSJA


Głównym kryterium wartości metody OWW w danym ośrodku jest niski wskaźnik uzyskiwanych wyników fałszywie ujemnych. Poziom ten nie powinien przekraczać 5 proc. po okresie uczenia się metody. Liczba wyników fałszywie ujemnych jest związana, m.in. z rodzajem metody oznaczania węzłów. W związku z tym wielu autorów sugeruje łączenie obu technik aniżeli używanie każdej z nich z osobna [1, 5, 7]. Martin wskazał na czynniki przyczyniające się do uzyskania wyników fałszywie ujemnych. Jeśli mianowicie zostanie usunięty jedynie węzeł wykazujący najwyższą aktywność promieniowania, wówczas wynik ten może wynosić do 13 proc. W przypadku usunięcia najbardziej aktywnego radiologicznie węzła oraz wyraźnie wybarwionych innych węzłów chłonnych wyniki fałszywie ujemne wynoszą 11,6 proc. Dodatkowe usunięcie nawet w niewielkim stopniu wybarwionych węzłów chłonnych zmniejsza ten odsetek do 8,7 proc. [5]. Różnice w uzyskiwanych wynikach mogą być związane z metodologią użycia ręcznego detektora promieniowania w trakcie zabiegu operacyjnego. Wielkość promieniowania tła jest zależna od ukierunkowania głowicy detektora w obrębie dołu pachowego i umiejscowienia miejsca podania znacznika izotopowego, które może je zwiększać. Poziom promieniowania jest także zależny w pośredni sposób od rodzaju użytego znacznika, jego dawki, a także czasu pomiędzy podaniem znacznika i zabiegiem operacyjnym [9, 10]. Do innych czynników wpływających na warunki badania promieniowania z kierunku węzła wartownika należy także rodzaj użytego detektora promieniowania, a także jego kalibracja [5].
We wszystkich rozważaniach dotyczących izotopowej metody OWW pojawia się pytanie o wartość limfoscyntygrafii wykonywanej przed zabiegiem operacyjnym. Badanie to pozwala uwidocznić przed zabiegiem operacyjnym umiejscowienie węzła wartownika. Służy także do oceny kierunku spływu chłonki z miejsca podania, co ma szczególne znaczenie w przypadku drogi chłonnej innej niż w kierunku dołu pachowego [2, 6, 14]. Niektórzy z autorów poddają w wątpliwość użyteczność limfoscyntygrafii przedoperacyjnej w oznaczaniu śródoperacyjnym węzłów wartowników, która ich zdaniem nie zmniejsza wyników fałszywie ujemnych [3, 4].



W opinii innych limfoscyntygrafia jest bardzo istotną częścią procesu diagnostycznego OWW i pomaga w identyfikacji umiejscowienia wartownika [2, 7, 8, 11, 15]. Pozytywny wynika tego badania ma ścisły związek z powodzeniem badania śródoperacyjnego [11]. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zastosowania metody skojarzonej, barwnikowo-izotopowej OWW. Powodzenie w wykryciu węzła wartownika jest związane z miejscem podania znacznika izotopowego. Przyotoczkowe, śródskórne miejsce podania wydaje się być lepsze aniżeli podanie przyguzowe w przypadku zamiaru wykonania przedoperacyjnej limfoscyntygrafii. Nakładanie się źródła promieniowania miejsca podania i promieniowania węzła wartownika często nie pozwala na zloklalizowanie tego ostatniego [2], zaś śródoperacyjne użycie detektora promieniowania nie poprawia wyniku. Brak wyraźnego obrazu węzła chłonnego w limfoscyntygrafii może utrudnić lub uniemożliwić umiejscowienie wartownika w przypadku kierowania się jedynie wizualizacją wybarwionych węzłów chłonnych. W takim przypadku należy dokładnie zbadać zawartość dołu pachowego, nie mogąc kierować się wyznaczonym uprzednio rzutem węzła wartownika na skórę.

Zgodnie z definicją węzeł wartownika jest pierwszym węzłem na drodze naczyń chłonnych biegnących od guza. W opisanym przez autorów przypadku (nr 3) oznaczono osobne węzły chłonne, kwalifikujące się do opisania ich jako węzły wartownicze wg definicji zarówno metody barwnikowej oraz osobno izotopowej. Kierując się jedynie definicją węzła barwnikowego, który w założeniu powinien być tym samym w metodzie izotopowej można było popełnić błąd, który mógłby być opisany jako wynik fałszywie ujemny. Wykonanie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej i oznaczenie rzutu na skórze miejsca występowania wartownika może pomóc w uniknięciu popełnienia takiego błędu [12]. Wprawdzie za pomocą metody śródoperacyjnej z użyciem ręcznego detektora promieniowania węzeł wartownik może być także znaleziony bez wykonanej uprzednio limfoscyntygrafii, ale wyniki fałszywie ujemne są jednak znacząco niższe w przypadku wykonania tego badania przed zabiegiem operacyjnym i wyznaczenia wartownika [13]. Obserwacje autorów potwierdzają te wnioski. Na podstawie doświadczenia własnego i analizy poszczególnych przypadków uważa się, że wykonanie przedoperacyjnego badania limfoscyntygraficznego jest niezbędnym elementem techniki OWW. Pozwala uniknąć przeoczenia węzła wartownika, który może być wybarwiony po podaniu błękitu metylenowego lub nie zawierać tego barwnika. Ze względu na duże promieniowanie tła w miejscu podania w guzach umiejscowionych w kwadrancie górnym zewnętrznym niezbędne jest podanie znacznika izotopowego przyotoczkowo, śródskórnie aniżeli przyguzowo. Pozwala to uzyskać prawidłowy obraz w badaniu limfoscyntygraficznym i nie wpływa na odczyt ręcznego detektora promieniowania użytego śródoperacyjnie. W przypadku braku wyraźnego obrazu umiejscowienia wartownika w obrazie limfoscyntygraficznym należy ostrożnie podchodzić do wyniku badania śródoperacyjnego. W przypadku różnic pomiędzy umiejscowieniem węzła wartownika oznaczonego za pomocą limfoscyntygrafii i węzłów oznaczonych śródoperacyjnie metodą barwnikową należy oznaczyć wszystkie jako węzły wartowniki w celach diagnostycznych. Zdaniem autorów nie wolno w takim przypadku poprzestać jedynie na diagnostyce wartowników, ale należy wykonać pełną limfadenektomię pachową.



PIŚMIENNICTWO


1. Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Hasegawa Y, Kasugai T, Noguchi S, Koyama H. Combination technique is superior to dye alone in identification of the sentinel node in breast cancer patients. J Surg Oncol 2001; 76: 95-9.
2. Kern K, Rosenberg R. Preoperative lymphoscintigraphy during lymphatic mapping for breast cancer: improved sentinel node imaging using subareolar injection of technetium 99m sulphur colloid. J Am Coll Surg 2000; 191: 479-89.
3. McMasters K, Wong S, Tuttle T. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer does not improve the ability to accurately identify axillary sentinel lymph nodes. Ann Surg 2000; 231: 724-31.
4. Edwards M, Whithworth P, Tafra L, McMasters K. The details of successful sentinel lymph node staging for breast cancer. Am J Surg 2000; 180: 257-61.
5. Martin R, Edwards M, Wong S, Tuttle T, Carlson D, Brown M, Noyes D, Glase R, Vennekotter D, Turk P, Sardi A, Ceritto P, McMasters K. Practical guidelines for optimal gamma probe detection of sentinel lymph nodes in breast cancer: results of a multi-institutional study. Surgery 2000; 128: 139-44.
6. Krag D, Harlow S, Weaver D, Ashikaga T. Radiolabeled sentinel node biopsy: collaborative trial with the National Cancer Institute. World J Surg 2001; 25: 823-8.
7. Cody III H, Fey J, Akhurst T, Fazzari M, Mazumdar M, Yeung H, Yeh S, Borgen P. Complementary of blue dye and isotope in sentinel node localization for breast cancer: unvaried and multivariate analysis of 966 procedures. Ann Surg Oncol 2001; 8 (1): 13-9.
8. Tanis P, van Sandick J, Nieweg O, Valdes Olmos R, Rutgers E, Hoefnagel C. The hidden sentinel node in breast cancer. Eur J Nucl Med 2002; 29: 305-11.
9. Nieweg O, Jansen L, Olmos R, Rutgers E, Peterse J, Hoefnagel K, Kroon B. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Nucl Med 1999; 26 (4 Suppl): 11-6.
10. Wilhelm A, Mijnhout G, Franssen E. Radiopharmaceuticals in sentinel lymph-node detection-an overview. Eur J Nucl Med 1999; 26 (4 Suppl): 36-42.
11. Tuthill L, Reynolds H, Goulet R. Biopsy of sentinel lymph nodes guided by lymphoscintigraphic mapping in patients with breast cancer. Am J Radiology 2001; 176: 407-11.
12. Borgstein P, Pijpers R, Comans E, van Diest P, Boom R, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998; 186: 275-83.
13. McIntosh S, Ravichandran D, Balan K, Bobrow L, Wishart G, Purushotham A. Sentinel lymph node biopsy in impalpable breast cancer. Breast 2001; 10: 82-3.
14. Jastrzębski T, Kopacz A. Internal mammary sentinel lymph node-technique of identyfication. J Surg Oncol 2001; 76: 1 (letter to the editor).
15. Tuthill L, Reynolds H, Goulet R. Biopsy of sentinel lymph nodes guided by lymphoscintigraphic mapping in patients with breast cancer. Am J Radiol 2001; 176: 407-11.
16. Jastrzębski T, Kopacz A, Lass P, Świerblewski M, Bandurski T. Technika oznaczania węzła wartownika w raku piersi metodą śródskórnej, okołootoczkowej iniekcji znacznika izotopowego (Tc^99m) i błękitu metylenowego. Współczesna Onkologia 2002, 2 (29): 70-75.



ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Tomasz Jastrzębski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Akademia Medyczna w Gdańsku

ul. Dębinki 7

80-211 Gdańsk

tel. (058) 349 24 40

e-mail: jasek@post.pl