Śmiertelna zatorowość płucna w przebiegu leczenia zatrucia kwetiapiną przez dożylny wlew emulsji tłuszczowej – opis przypadku

Wstęp

Kwetiapina należy do atypowych leków przeciw­psychotycznych często stosowanych w leczeniu schizofrenii, napadów maniakalnych i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W piśmiennictwie są doniesienia o przypadkach skutecznego leczenia zatruć kwetiapiną przyjętą w potencjalnie śmiertelnej dawce przez dożylny wlew emulsji tłuszczowej, której zadaniem jest „związanie” leku i zablokowanie jego działania oraz niedopuszczenie do działania kardiotoksycznego [1, 2]. Nie jest to jednak postępowanie całkowicie bezpieczne. Jednym z możliwych powikłań takiej terapii jest wystąpienie zagrażającej życiu zatorowości tłuszczowej [3].
Autorzy przedstawiają rzadki przypadek wystąpienia śmiertelnej zatorowości płucnej w przebiegu leczenia zatrucia kwetiapiną przez dożylny wlew emulsji tłuszczowej, z którym zetknęli się w praktyce medyczno-sądowej (eksperckiej).

Opis przypadku

Kobieta w wieku powyżej 65 lat, leczona z powodu schizofrenii, została przyjęta do szpitala po tym, jak córka znalazła ją nieprzytomną w domu. Obok znaleziono list pożegnalny, w którym kobieta przyznała się do przyjęcia leków w celach samobójczych, oraz puste opakowania po lekach: kwetiapinie 200 mg i arypiprazolu 15 mg. W trakcie transportu do szpitala u pacjentki doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Po wdrożeniu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych nastąpił powrót rytmu serca.
Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym ciężkim, nieprzytomna, w skali GCS (Glasgow Coma Scale) otrzymała 3 punkty, wentylowana mechanicznie. Obserwowano także hipotensję i tachykardię. W pierwszych badaniach laboratoryjnych stwierdzono m.in. kwasicę metaboliczną, hiperglikemię oraz niewielkie podwyższenie parametrów nerkowych i wątrobowych. Do leczenia włączono noradrenalinę, płyny infuzyjne, wodorowęglany oraz ze względu na ciężki stan pacjentki i pogłębiającą się hipotensję bolus, a następnie wlew Intralipidu – preparatu zarejestrowanego i przeznaczonego do żywienia pozajelitowego. W ciągu następnych minut i godzin nie obserwowano jednak poprawy stanu ogólnego. W kolejnych godzinach rozwinęły się objawy niewydolności wielonarządowej i w drugiej dobie hospitalizacji kobieta zmarła.
Prokuratura, która wszczęła postępowanie w sprawie (ad rem), zleciła sądowo-lekarską sekcję zwłok, która została wykonana w uniwersyteckim zakładzie medycyny sądowej przez specjalistów medycyny sądowej. Sekcyjnie stwierdzono m.in. mierny obrzęk płuc, niedodmę miąższu obu płuc, bardzo słabe ukrwienie mięśnia serca, zmiany miąższowe trzustki, wątroby i nerek oraz złamania kilku żeber i mostka, które mogły powstać w trakcie podjętych czynności resuscytacyjnych. Badanie histopatologiczne poza najczęściej spotykanymi zmianami ujawniło niedodmę płuc oraz obecność zatorów tłuszczowych w bardzo licznych naczyniach płucnych (ryc. 1). Na podstawie zebranych danych ustalono, że bezpośrednią przyczyną zgonu była narastająca niewydolność wielonarządowa z dołączającą się masywną zatorowością tłuszczową płuc, która stanowiła powikłanie wdrożonego prawidłowego leczenia. Prokuratura umorzyła postępowanie wyjaśniające.

Omówienie i wnioski

Kwetiapina jest silnie lipofilna, łączy się z białkami osocza, a metabolizowana jest głównie przez wątrobę. W przypadku przedawkowania nie ma swoistego antidotum. Ze względu na wysoką objętość dystrybucji hemodializa i forsowana diureza są nieskuteczne w terapii zatrucia tym lekiem [1, 2]. Objawami charakterystycznymi w przypadku przyjęcia dużej dawki (znacznie przekraczającej dawkę terapeutyczną) kwetiapiny są: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, utrata przytomności, zaburzenia oddychania, hipotensja, niewydolność krążenia – i śmierć.
Z kolei zatorowość tłuszczowa płuc najczęściej jest następstwem złamań kości długich, takich jak kości udowa czy piszczelowa. Spotykana jest także w przypadku złamań miednicy oraz po alloplastyce stawu biodrowego czy kolanowego. Do rzadszych przyczyn zatorowości tłuszczowej należą masywne uszkodzenia tkanek miękkich, rozległe poparzenia, przeszczep i biopsja szpiku kostnego, ostre zapalenie trzustki, a także wlew emulsji tłuszczowej, najczęściej w przebiegu żywienia pozajelitowego [4].
W sytuacji ostrego zatrucia lekami lipofilnymi, takimi jak np. leki przeciwpsychotyczne, w leczeniu może zostać zastosowany alternatywnie wlew powszechnie stosowanej do żywienia pozajelitowego substancji tłuszczowej [5]. W wielu opisanych przypadkach leczenie to kończy się sukcesem, a pacjent opuszcza szpital bez żadnych poważniejszych powikłań.
W każdym przypadku zgonu osoby leczonej z powodu zatrucia lekami lipofilnymi należy przeanalizować, czy zastosowano takie leczenie, a co za tym idzie – w badaniach histopatologicznych poszukiwać możliwych wykładników zatorowości tłuszczowej płuc, wykorzystując w tym celu barwienie histochemiczne na obecność lipidów.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutionalreview board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo