W ostatnich 12 latach postęp kardiologii interwencyjnej w Polsce był bardzo dynamiczny. Obserwowaliśmy stały i znaczący przyrost liczby zabiegów wieńcowych, tak diagnostycznych (przede wszystkim koronarografie), jak i terapeutycznych (przezskórna angioplastyka wieńcowa, PCI). W roku 2008 przyrost był także istotny, co łączy się prawdopodobnie z bardzo dużym wzrostem liczby nowych ośrodków kardiologii interwencyjnej (17 pracowni więcej w porównaniu z rokiem 2007) oraz ze zwiększeniem liczby ośrodków dyżurujących w trybie 24-godzinnym (14 pracowni więcej w porównaniu z rokiem 2006). Przyjrzyjmy się zatem liczbom.
W dniu 31 grudnia 2008 r. w kraju działało 109 pracowni hemodynamicznych wykonujących zabiegi u dorosłych oraz 9 pracowni pediatrycznych (w tym dwie bez akredytacji PTK), nieujętych w tym sprawozdaniu. Liczba stołów (angiografów) wyniosła 134 – o 19 wiecej w porównaniu z rokiem poprzednim. Dane przedstawione w niniejszej publikacji uzyskano z Komputerowej Krajowej Bazy Danych Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SISN) PTK oraz z corocznych sprawozdań, będących potwierdzeniem danych wprowadzonych do bazy. W 2008 r. uzyskano pełne dane ze wszystkich 109 pracowni.
Akredytacje PTK w 2008 r. miały 74 pracownie, co oznacza 12 nowych akredytacji w porównaniu z rokiem 2007. Dziesięć pracowni miało klasę akredytacji A, 43 klasę B i 21 klasę najwyższą – C. Z jednej strony napawa optymizmem duża liczba pracowni, które uzyskały w 2008 r. akredytacje PTK, jednak z tego zestawienia wynika także, że nadal w kraju działała 35 pracowni bez akredytacji SISN PTK. Nowo powstałe pracownie oczywiście nie spełniają jeszcze warunków uzyskania akredytacji, jednak nie powinno to zwalniać od starania się o akredytację PTK jednostek działających już od kilku lat.
W 2008 r. wykonano w kraju 166 008 koronarografii i 95 162 zabiegi terapeutyczne – w tym 90 238 zabiegów PCI. Oznacza to duży wzrost w stosunku do roku 2007: o 17 470 koronarografii i aż o 11 771 zabiegów PCI. Wzrost liczby koronarografii i zabiegów PCI w latach 1996–2008 pokazują ryciny 1. i 2. Z tego płynie wniosek, że średnia liczba koronarografii na milion mieszkańców wyniosła w Polsce w 2008 r. 4323 (3868 w 2007 r.), a zabiegów PCI – 2350 (2043 w 2007 r.). To z pewnością jest olbrzymi sukces kardiologów interwencyjnych w Polsce.
Zabiegi diagnostyczne inne niż koronarografia (IVUS, FFR, CFR) wykonano łącznie u zaledwie 1487 chorych, co oznacza tylko niewielki przyrost w stosunku do roku poprzedniego i odzwierciedla fakt braku finansowania tych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), mimo licznych postulatów środowiska w tej sprawie.
Zabiegi implantacji stentów stanowiły w 2008 r., podobnie jak w latach poprzedzających, 80% wszystkich PCI. Wydaje się, że zastosowanie stentów uwalniających leki (DES) wreszcie przełamało wieloletnie zapóźnienia i zaczyna zbliżać się do odsetków znanych z krajów Unii Europejskiej. Stenty typu DES zostały w 2008 r. zastosowane w Polsce w 16,6% wszystkich zabiegów PCI i w 20% zabiegów, w których implantowano stenty. Jeżeli odliczyć zabiegi wykonywane u chorych z ostrym zawałem serca (z uniesieniem odcinka ST – STEMI, i bez uniesienia odcinka ST – NSTEMI), gdzie DES są nadal implantowane sporadycznie, odsetek ich użycia w stosunku do planowych zabiegów PCI wzrasta do 29%! Ponadto, o ile w 2007 r. liczba wszystkich implantowanych DES wyniosła 8887, to w roku 2008 – 17 294 (ryc. 3. i 4.).
Dane dotyczące leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) pokazują nadal dużą dynamikę wzrostu. Łącznie w 2008 r. leczono w ośrodkach kardiologii interwencyjnej w całym kraju 56 998 chorych z OZW, w porównaniu z 51 161 w roku 2007. Wykonano 27 272 (w stosunku do 26 457 w 2006 r.) zabiegi pierwotnej angioplastyki u chorych ze STEMI, tak więc przyrost był tutaj umiarkowany, jednak pozwolił na przekroczenie po raz pierwszy w naszym kraju 700 zabiegów pierwotnej angioplastyki na milion mieszkańców (710 w roku 2008 w porównaniu z 689 w roku 2007). Wykonano 17 082 zabiegi PCI w NSTEMI, co oznacza duży przyrost w stosunku do roku poprzedniego (13 972) i odzwierciedla ogólne, światowe trendy proporcji STEMI i NSTEMI. U osób z niestabilną chorobą wieńcową wykonano 12 644 zabiegi PCI. Chorzy z zawałem serca (łącznie STEMI i NSTEMI) stanowili 49,2% wszystkich chorych poddanych zabiegom PCI w 2008 r. i było to nieco mniej niż w roku poprzednim (ryc. 5. i 6.).
Blokery IIb/IIIa zastosowano w istotnie większej liczbie zabiegów niż w roku 2007 (10 280 wobec 6128), co jest głównie wynikiem zwiększenia stosowania abciksimabu oraz eptyfibatydu. Szczególnie interesujący jest przyrost zużycia tego ostatniego leku, z 375 zabiegów w 2007 r. do 1860 w 2008 r., który wyraźnie odzwierciedla rozpoczętą w 2008 r. refundację przez NFZ blokerów drobnocząsteczkowych w zawale serca leczonym metodą PCI. Następnym lekiem wspomagającym zabiegi PCI, o którego refundację stara się Zarząd SISN PTK, jest biwalirudyna, szczególnie ostatnio, po potwierdzeniu korzystnego profilu jej działania w zabiegach pierwotnej angioplastyki.
Powikłania zabiegów PCI (oceniane tylko w pracowni) w 2008 r. wystąpiły w 2410 przypadkach, co stanowi 2,7% wszystkich zabiegów PCI. Z tego powikłania miejscowe, takie jak krwiak, tętniak rzekomy czy przetoka tętniczo-żylna, wystąpiły u 1624 osób, a ogólne u 796 (0,9% zabiegów PCI, a więc o 0,4% więcej niż w roku poprzednim). Zgony stwierdzono w 296 przypadkach, z czego zdecydowana większość była powikłaniem zabiegów angioplastyki wieńcowej u chorych z ostrym zawałem serca (281 zgonów). Pilna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) była konieczna u 43 chorych (0,05% zabiegów PCI). Zabiegi pozawieńcowe wykonano u 2903 osób, co w stosunku do roku 2007 oznacza wzrost o 271 zabiegów. Tak więc zahamowany został spadek liczby tych procedur, obserwowany w latach 2006–2007. Na podkreślenie zasługuje szczególnie znaczący przyrost liczby zabiegów implantacji stentów do tętnic szyjnych (z 609 w 2007 r. do 932 w 2008 r.) czy nerkowych (z 90 w 2007 r. do 235 w 2008 r.). Nadal problemem pozostaje jednak finansowanie tych zabiegów przez NFZ – są one co prawda możliwe do wykonywania w pracowniach kardioangiograficznych, ale szczegółowe warunki podane w katalogu NFZ w praktyce ograniczają możliwości pełnego wykorzystania potencjału kardiologii interwencyjnej w kraju w tej dziedzinie. W 2008 r. wzrosły również liczby zabiegów przezskórnego zamykania przetrwałego otworu owalnego (PFO) i ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD). Ponadto, co zasługuje na szczególne podkreślenie, w 2008 r. wprowadzono w Polsce w wybranych ośrodkach (Instytut Kardiologii w Warszawie, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Górnośląski Szpital Kliniczny w Katowicach-Ochojcu) nowatorskie metody przezskórnego leczenia wad zastawkowych serca: zwężenia zastawki aortalnej (metodą transfemoralną i przezkoniuszkową – we współpracy z kardiochirurgami) i płucnej. Dokładny rozkład procedur pozawieńcowych wykonanych w 2008 r. przedstawiono w tabeli 1.
Podsumowując, w roku 2008 powstało w kraju aż 17 nowych pracowni kardioangiograficznych, a co najważniejsze, 14 nowych ośrodków zasiliło krajową sieć 24-godzinnego dyżuru dla chorych z OZW, spełniając w ten sposób przewidywania Zarządu SISN PTK z lat 2006–2007. Zanotowaliśmy znaczący przyrost liczby zabiegów koronarografii, PCI oraz, co szczególnie cieszy, zabiegów PCI u chorych z OZW, przede wszystkim z NSTEMI. Miejmy nadzieję, że ten pozytywny trend utrzyma się także w latach następnych, szczególnie w związku z nielimitowanym refundowaniem zabiegów PCI w OZW przez NFZ. Jeszcze raz jako olbrzymi sukces polskiej kardiologii interwencyjnej należy przypomnieć przeprowadzenie zabiegów przezskórnej implantacji zastawki aortalnej i płucnej.
Jako szczególnie ważne sprawy do rozwiązania w roku 2008 i latach następnych należy wymienić:
1) dokończenie przekształcenia Sekcji w Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych – prawdpodobny termin to grudzień 2009 r.;
2) nadanie przez Ministerstwo Zdrowia oddzielnych kodów resortowych dla pracowni kardioangiograficznych i oddziałów kardiologii interwencyjnej, co umożliwi zmianę rozporządzenia Ministra Zdrowia określającego warunki pracy, wyposażenia i wykonywania zabiegów w pracowniach radiologii zabiegowej. W tej sprawie Zarząd SISN PTK i konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii wystosowali odpowiednie pisma do ministra zdrowia;
3) zabiegi angioplastyki tętnic obwodowych – zdefiniowanie nowych warunków wykonywania tych procedur, co umożliwi wykonywanie ich w szerszym zakresie w pracowniach kardioangiograficznych. Sprawa ta łączy się z realizacją punktu 1.;
4) ścisłe określenie relacji między nową specjalizacją z kardiologii a umiejętnością z kardiologii interwencyjnej, co umożliwi pełną realizację programu szkolenia z kardiologii interwencyjnej oraz nadawania odpwiednich uprawnień operatorom;
5) kontrolę jakości zabiegów wykonywanych w pracowniach kardioangiograficznych, m.in. poprzez ocenę śmiertelności 30-dniowej – zagadnienie stopniowo jest rozwiązywane przez Zarząd SISN PTK poprzez starania o uzyskanie finansowania z programu POLKARD Bazy Danych Sekcji oraz Centrum Obliczeniowego i Monitorowania Jakości;
6) zwiększenie obecności i propagowanie kardiologii interwencyjnej w mediach;
7) refundację przez NFZ badań diagnostycznych, takich jak IVUS czy FFR.
