Zintegrowane leczenie depresji lekoopornej – studium przypadku terapii ericksonowskiej wspomaganej dożylnym podaniem ketaminy

Wstęp

Depresja lekooporna (treatment-resistant depression – TRD) stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej psychiatrii. Dotyka ok. 30% pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym, którzy nie uzyskują satysfakcjonującej odpowiedzi na co najmniej dwie kolejne, prawidłowo prowadzone kuracje lekami przeciwdepresyjnymi. Stan ten wiąże się z nasilonym cierpieniem, znacznym upośledzeniem funkcjonowania i podwyższonym ryzykiem samobójstwa.
W ostatnich latach rośnie zainteresowanie zastosowaniem ketaminy, antagonisty receptora NMDA, w leczeniu TRD. Jej szybkie działanie przeciwdepresyjne, obserwowane często już w ciągu kilku godzin od podania, stanowi przełom w porównaniu ze standardowymi lekami, których efekt pojawia się po kilku tygodniach. Mechanizm ten wiąże się z indukcją gwałtownej neuroplastyczności synaptycznej, co tworzy unikalne okno terapeutyczne – okres zwiększonej podatności na zmianę psychologiczną. Równocześnie ketamina indukuje głęboki odmienny stan świadomości (altered state of consciousness – ASC), który może być, jak sugerują badania, nie tylko efektem ubocznym, lecz także kluczowym elementem procesu leczenia.
Zastosowanie ketaminy w warunkach klinicznych w Polsce jest zgodne z wytycznymi zawartymi w publikacji „Polski standard leczenia racemiczną ketaminą pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi” opracowanej przez zespół roboczy powołany przez konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii. Standard ten rekomenduje m.in. dawki w zakresie 0,5–1,0 mg/kg m.c. podawane we wlewie dożylnym oraz wskazuje na zasadność prowadzenia leczenia w fazach (indukcyjnej i podtrzymującej).
Podejście ericksonowskie, zakorzenione w pracach Miltona H. Ericksona, postrzega problemy pacjenta w kontekście jego unikalnej „mapy świata”. Terapia ta koncentruje się na utylizacji – wykorzystaniu wszystkiego, co wnosi pacjent (objawów, przekonań, doświadczeń), do zainicjowania zmiany. Kluczowym narzędziem jest trans terapeutyczny, czyli stan zawężonej uwagi, ułatwiający dostęp do nieświadomych zasobów i ominięcie ograniczających przekonań.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie całościowego procesu terapeutycznego, w którym ASC wywołany podaniem ketaminy został zutylizowany jako potężny, naturalnie występujący trans, w ramach ustrukturyzowanej opieki psychoterapeutycznej prowadzonej przed interwencją farmakologiczną, w trakcie i po jej zakończeniu.

Opis przypadku i interwencji terapeutycznej

Charakterystyka pacjentki

Kobieta 22-letnia, studentka, zgłosiła się na terapię z powodu utrzymujących się od ponad 4 lat objawów depresyjnych. W historii leczenia odnotowano liczne próby farmakoterapii (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz roczną psychoterapię poznawczo-behawioralną bez uzyskania trwałej poprawy. Formalna diagnoza psychiatryczna to F33.2: zaburzenia depresyjne nawracające, epizod obecny ciężki bez objawów psychotycznych. W momencie rozpoczęcia terapii pacjentka miała nasilone objawy anhedonii, apatii, abulii, poczucia beznadziei i lęku uogólnionego.

Zagadnienia organizacyjne i etyczne

Proces leczenia stanowił modyfikację standardowej opieki klinicznej, dostosowaną do indywidualnych potrzeb pacjentki. Terapia była prowadzona w warunkach prywatnej praktyki klinicznej. Przed rozpoczęciem leczenia kobieta została szczegółowo poinformowana o naturze proponowanych interwencji, w tym o zasadach działania, potencjalnych korzyściach i ryzyku związanym zarówno z psychoterapią ericksonowską, jak i terapią ketaminą. Wyraziła pisemną, świadomą zgodę na leczenie obejmujące obie te metody oraz na anonimowe wykorzystanie jej danych w celach naukowych.

Proces leczenia

Proces leczenia opisywanej pacjentki przebiegał wieloetapowo.
Faza I: terapia przygotowawcza (8 sesji, 2 miesiące). Na tym etapie kluczowe były zbudowanie sojuszu terapeutycznego, walidacja cierpienia pacjentki oraz identyfikacja mechanizmów podtrzymujących problem w nurcie ericksonowskim (pętle ruminacyjnego myślenia, unikanie behawioralne). Pomimo nawiązania silnej relacji terapeutycznej stan kliniczny kobiety pozostawał ciężki. W porozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o włączeniu wlewów ketaminy jako katalitycznego wzmocnienia procesu psychoterapii.
Faza II: terapia wspomagana ketaminą (cykl 12 wlewów). Każda sesja z ketaminą (dawka 0,5 mg/kg m.c. podawana we wlewie dożylnym przez 40 min) obejmowała trzy części: przygotowanie (ustalenie intencji na sesję), wlew ze spożytkowaniem (terapeuta towarzyszył pacjentce, pomagając nadać znaczenie pojawiającym się fenomenom, np. ramując poczucie „rozpuszczania jaźni” jako „szansę na uwolnienie się od starych, sztywnych wzorców”) oraz wstępną integrację wglądów bezpośrednio po sesji.
Faza III: terapia podtrzymująca i integracyjna (6 miesięcy). Po zakończeniu cyklu wlewów regularne sesje psychoterapeutyczne (początkowo cotygodniowe) koncentrowały się na systematycznej integracji wglądów z codziennym życiem. Praca obejmowała przekładanie doświadczeń z sesji ketaminowych na konkretne działania, budowanie nowej, prozdrowotnej narracji tożsamościowej oraz prewencję nawrotów.

Wyniki

Analiza ilościowa

Dane z kwestionariuszy pokazują wyraźną i trwałą redukcję wskaźników depresji (SCO) i lęku (SC1). Poziom depresji spadł z 17 (ciężka) do 13 (łagodna), a następnie ustabilizował się na 15 (łagodna) w okresie podtrzymującym. Co istotne, szczytowe wartości w skali mistycyzmu (SC7), odzwierciedlającej głębokość doświadczenia transpersonalnego, korelują z największą redukcją objawów depresyjnych w kolejnych punktach pomiarowych, co wskazuje na rolę tych doświadczeń w procesie leczenia (ryc. 1).

Analiza jakościowa

Już po drugiej sesji z ketaminą pacjentka zgłosiła „przebłysk nadziei”. Opisywała doświadczenia jako „wyjście poza siebie”, które pozwoliło jej spojrzeć na swoje problemy z dystansu. Kluczowym wglądem była deidentyfikacja z depresyjną narracją: „Zrozumiałam, że to, co uważałam za ‚mnie’, to tylko zbiór smutnych historii, które sobie opowiadałam”. Po zakończeniu cyklu wlewów i w trakcie terapii integracyjnej kobieta opisywała trwałą zmianę w funkcjonowaniu, powrót do pasji (które porzuciła lata wcześniej) i odbudowę relacji społecznych.

Dyskusja

Przedstawione studium przypadku ilustruje potencjał synergii między interwencją biologiczną a psychoterapią ericksonowską. Sukces terapii wynika z faktu, że ketamina nie była traktowana jako autonomiczny lek, ale jako katalizator procesu psychoterapeutycznego.
Wyjaśnienie sformułowania „spożytkowanie indukowanego ketaminą transu pozwoliło na ominięcie wyuczonych, sztywnych wzorców poznawczych” wymaga odwołania się do mechanizmów działania ketaminy na psychikę. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy ketamina działa na dwóch uzupełniających się poziomach: neurobiologicznym i psychologicznym.
Na poziomie neurobiologicznym ketamina poprzez blokadę receptorów NMDA prowadzi do wzrostu stężenia glutaminianu, co z kolei stymuluje szlaki sygnałowe (m.in. BDNF i mTOR) odpowiedzialne za synaptogenezę. W ten sposób mózg wchodzi w stan podwyższonej neuroplastyczności i staje się biochemicznie „gotowy” na tworzenie nowych połączeń i naukę.
Na poziomie psychologicznym wywołany przez ketaminę ASC, często o charakterze dysocjacyjnym lub mistycznym, prowadzi do tymczasowego osłabienia ego i mechanizmów obronnych. Badania wskazują, że ten stan może zakłócać działanie tzw. sieci trybu domyślnego (default mode network), której nadaktywność jest wiązana z ruminacyjnym, skoncentrowanym na sobie myśleniem, typowym dla depresji. Doświadczenie to pozwala pacjentowi na chwilowe „odłączenie się” od utartych, negatywnych ścieżek myślowych i schematów poznawczych, które podtrzymują chorobę.
W opisywanym przypadku, ten wywołany farmakologicznie stan zwiększonej plastyczności i elastyczności poznawczej został wykorzystany terapeutycznie. Terapia ericksonowska pomogła pacjentce poprzez sugestie, metafory i reframing nadać nową, konstruktywną strukturę i znaczenie przeżyciom z sesji ketaminowej. Kluczowa okazała się rola fazy przygotowawczej, która zapewniła poczucie bezpieczeństwa, oraz fazy integracyjnej, która umożliwiła przekształcenie przemijających stanów w trwałe zmiany w percepcji siebie i świata.
Ograniczeniem pracy jest jej charakter studium przypadku, co uniemożliwia uogólnienie wyników. Konieczne są dalsze kontrolowane badania kliniczne w celu weryfikacji skuteczności opisanego modelu.

Wnioski

Zintegrowany, trójfazowy model leczenia, łączący podejście ericksonowskie z cyklem wlewów ketaminy, okazał się skuteczną i bezpieczną metodą dla pacjentki z ciężką, lekooporną depresją. Podejście to, oparte na przygotowaniu, katalitycznej interwencji i długoterminowej integracji, otwiera nowe perspektywy w spersonalizowanym leczeniu najcięższych zaburzeń psychicznych.

Oświadczenia/Disclosures

Badanie nie otrzymało zewnętrznego finansowania./Financial support and sponsorship: none.
Zgoda komisji etycznej: nie dotyczy./Institutionalreview board statement: none.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów./Conflicts of interest: none.

Piśmiennictwo