eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
3/2023
vol. 9
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Co nowego we flebologii

Krzysztof Ziaja
1, 2
,
Mariola Sznapka
1, 3
,
Damian Ziaja
2, 4

  1. Wydział Medyczny, Akademia Górnośląska im. Wojciecha Korfantego, Katowice
  2. Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, MEGREZ, Tychy
  3. Górnośląskie Centrum Medyczne im. Leszka Gieca, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
  4. Katedra Fizjoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lekarz POZ 3/2023
Data publikacji online: 2023/08/31
Plik artykułu:
- Co nowego.pdf  [0.36 MB]
Pobierz cytowanie
 
 
O przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) napisano już wiele. Schorzenie to jest diagnozowane u 20–50% kobiet w wieku 50+ oraz u ok. 25% mężczyzn w wieku 50+ w Europie. Czynniki ryzyka to otyłość, rodzaj wykonywanej pracy, czynniki genetyczne, przebyte incydenty zakrzepicy żylnej oraz ciąże. Gunderson i Hauge oceniają prawdopodobieństwo wystąpienia żylaków na 90% w przypadku choroby obojga rodziców i na 25% u mężczyzn i 62% u kobiet w przypadku choroby jednego rodzica [1–3]. Objawy PNŻ są obecne u 47% Polek i 37% Polaków w wieku 60+ [4].
W celu umożliwienia porównania wyników poszczególnych badań wprowadzono szereg podziałów zaburzeń żylnych. Klasyfikacja CEAP stanowi kompleksowy system, który ułatwia diagnozowanie i porównywanie różnych przypadków przewlekłych zaburzeń żylnych. Obecnie jest ona uważana za standard w diagnostyce PNŻ.
Przewlekłej niewydolności żylnej na każdym etapie jej rozwoju od C0 do C6 towarzyszy wiele objawów, które istotnie zmniejszają komfort życia (ryc. 1) [5]. Częstość występowania dolegliwości związanych z niewydolnością żylną przedstawiono na rycinie 2.
W warunkach fizjologicznych układem głębokim żył kończyn dolnych odpływa 90–95% krwi, a układem powierzchownym 5–10%. Te proporcje ulegają zasadniczym zmianom w przypadku niewydolności – nieszczelności zastawek żylnych i uformowania się żylaków (ryc. 3) [6].
Obrzęk chłonny jest spowodowany gromadzeniem nadmiaru płynu pozakomórkowego w tkankach miękkich. Jego przyczyny należy upatrywać w zaburzeniu równowagi pomiędzy produkcją płynu pozakomórkowego a jego wchłanianiem. Wzrost produkcji płynu pozakomórkowego jest przyczyną obrzęków zastoinowych (praca stojąca – fryzjerka, tokarz, sprzedawczyni; praca siedząca – sędzia, księgowy).
Zasadniczą rolę w transporcie płynu pozakomórkowego odgrywa największy narząd naszego organizmu – śródbłonek, którego masa wynosi ok. 2500–4000 g, a powierzchnia naczyń, które wyściela, jest równa powierzchni boiska piłkarskiego (ryc. 4). Transport płynu pozakomórkowego odbywa się wyłącznie poprzez naczynia chłonne. Obecnie kwestionowane jest istnienie wchłaniania zwrotnego poprzez kapilary żylne [7].
Wystąpienie objawów PNŻ oraz wyraźny defekt kosmetyczny były i są przyczyną poszukiwania coraz nowszych leków flebotropowych pozwalających uzyskać redukcję objawów oraz spowolnienie bądź zahamowanie progresji choroby. Istotną rolę odgrywa także zaangażowanie pacjenta w codzienne stosowanie terapii uciskowej, dbanie o własne zdrowie poprzez redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej oraz uzupełnienie częstych niedoborów diety, szczególnie u osób palących, wegan i wegetarian, kobiet stosujących antykoncepcję lub przechodzących okres menopauzy, a także u osób starszych. Regularne stosowanie farmakoterapii ma podstawowe znaczenie w procesie leczenia.
W rekomendacjach ESVS z 2022 r. [8] wymieniono substancje naturalne, które mają potwierdzony wpływ na objawy żylne i obrzęk. Farmakoterapia wieloskładnikowymi produktami pochodzenia naturalnego, m.in. standaryzowanymi wyciągami roślinnymi (o ugruntowanej skuteczności), skupia się na łagodzeniu objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Diosmina, hesperydyna i rutyna to flawonoidy zawarte w licznych lekach flebotropowych [9].
Zmikronizowana diosmina (micronized purified flavonoid fraction – MPFF) jest najsilniejszym flawonoidem wpływającym na przywracanie napięcia żylnego dzięki wydłużeniu działania noradrenaliny na poziomie ściany żylnej [10, 11]. W badaniu RELIEF potwierdzono skuteczność MPFF w redukcji obrzęku i objawów przewlekłej niewydolności żylnej [12]. Również hesperydyna jako bezpośredni prekursor diosminy (której działanie wzmacnia i przedłuża) zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych i jak wszystkie flawonoidy jest przeciwutleniaczem [13].
Jednym z etapów choroby żylnej, znacząco obniżającym jakość życia, jest wystąpienie obrzęku. Często towarzyszy mu znaczny komponent limfatyczny, z dużą zawartością białka w płynie obrzękowym [14].
Kumaryna ma działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne, co czyni ją skutecznym środkiem przeciw obrzękom o wysokiej zawartości białek, jak w przypadku obrzęku limfatycznego i oparzeń [15, 16]. Wydaje się, że mechanizm jej działania jest związany z aktywacją makrofagów, komórek zdolnych do degradacji białek obecnych w przestrzeniach zewnątrzkomórkowych i sprzyjających ponownemu wchłanianiu płynnego wysięku. Ponadto glikozydy kumarynowe mogą wpływać na zwężenie zwieraczy przedwłośniczkowych i rozszerzenie połączeń tętniczo-żylnych, powodując ogólne zwiększenie przepływu krwi do uszkodzonych tkanek, co jednocześnie sprzyja drenażowi limfatycznemu.
Celem badania klinicznego, które przeprowadzili Vanscheidt i wsp. [17], była ocena ochronnego działania przeciwobrzękowego połączenia kumaryny i pochodnej rutyny (SB-LOT) oraz pończoch uciskowych u pacjentów z PNŻ. Autorzy wykazali, że połączenie kumaryny i rutyny stanowi opcję terapeutyczną dla pacjentów, którzy po krótkim okresie zaprzestają terapii uciskowej. W badaniach klinicznych udowodniono, że kumaryna wraz z wyciągiem z nostrzyka żółtego podtrzymuje efekt zmniejszonego obrzęku po zaprzestaniu terapii uciskowej do 12 tygodni. To samo badanie pokazało, że objawy PNŻ są również znacznie zmniejszone dzięki połączeniu z rutyną. Bardzo ważna dla powrotu krwi żylnej z kończyn dolnych jest prawidłowa funkcja pompy mięśniowej.
L-karnityna poprawia energetykę mięśni, m.in. mięśni łydki, usprawniając powrót żylny i pracę zastawek. Transportuje kwasy tłuszczowe o długich łańcuchach do mitochondriów, gdzie ulegają one przemianom. Jej niedobory są szczególnie niebezpieczne dla serca i mięśni szkieletowych, w których ponad 80% energii potrzebnej do prawidłowego funkcjonowania pochodzi z utleniania kwasów tłuszczowych. Dodatkowo pełni ona funkcję antyoksydacyjną oraz wpływa na możliwości wysiłkowe organizmu (polepsza tolerancję wysiłku).
L-karnityna wzmaga możliwości antyoksydacyjne m.in. podczas procesu starzenia. Odgrywa także rolę w stabilizacji błon komórkowych i funkcjonowaniu kanałów jonowych (transport wapnia). Wiele prac wskazuje na jej korzystny wpływ na profil lipidowy w postaci obniżenia poziomu trójglicerydów oraz ogólnie poprawy profilu lipidowego. U ludzi starszych, terapia L-karnityną poprawia zdolności ruchowe. Uzupełnianie L-karnityny poleca się w przypadku stosowania diety ubogiej w czerwone mięso, u osób otyłych, z tendencją do tycia oraz odchudzających się [18].
Wykazano również, że suplementacja L-karnityną zwiększa produkcję NO i łagodzi stres oksydacyjny oraz dysfunkcję śródbłonka u szczurów z nadciśnieniem tętniczym [19]. W badaniach doświadczalnych wykazano, że inkubacja erytrocytów z karnityną zmniejsza ich łączenie pod wpływem fibrynogenu [20]. Efekt większej dyspersji erytrocytów może wpływać na usprawnianie przepływu krwi i dostarczanie tlenu na poziomie mikrokrążenia.
Escyna ma udowodnione działanie przeciwobrzękowe, wpływa na zmniejszenie przesiąkliwości i kruchości kapilar oraz wykazuje działanie przeciwzapalne. Poprawia również tonus żylny. W badaniach wykazano, że poprzez te działania wpływa na zmniejszenie: obrzęku, zapalenia, swędzenia, nadwrażliwości na dotyk, przebarwień. Ponadto powoduje poprawę drenażu limfatycznego i usprawnienie powrotu żylnego.
Na podstawie badania porównującego skuteczność kompresjoterapii ze skutecznością leczenia wyciągiem z kasztanowca (escyna) stwierdzono, że terapia escyną oraz pończochami uciskowymi (drugi stopień kompresji) są alternatywnymi metodami skutecznej redukcji obrzęków wynikających z PNŻ.
Flebinec Plus – preparat wieloskładnikowy o zrównoważonym pod względem ilości oraz komplementarności składzie (tab. 1), powstał z myślą o wszystkich objawach PNŻ od najwcześniejszych etapów ich powstawania. Ma postać przyjemnego w smaku, cytrynowego roztworu (saszetki zawierają 4 g proszku do rozpuszczania w wodzie), który przyjmuje się raz dziennie. Unikatowe połączenie licznych składników aktywnych w znoszeniu objawów PNŻ w jednym produkcie w odpowiednich dawkach nieprzekraczających dopuszczalnych norm zapobiega wystąpieniu objawów ubocznych, co czyni go wyjątkowo bezpiecznym [9, 10, 12, 13, 15, 16, 21–31]. Poszczególne składowe Flebinec Plus były poddawane badaniom klinicznym, w tym badaniom z podwójnie ślepą próbą.
Wielu autorów podkreśla zjawisko braku tolerancji wyrobów uciskowych przez pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku. Alternatywą dla tych osób jest zastosowanie produktu, który w swoim składzie posiada czynniki „zastępujące” wyroby uciskowe. Problem PNŻ został dokładnie opracowany w dwóch konsensusach opublikowanych w 2018 i 2022 r. [8, 32]. Na rycinie 4 przedstawiono podsumowanie wskazań do leczenia PNŻ oraz stosowania nowych wieloskładnikowych leków flebotropowych. Metody leczenia niewydolności żylnej obrazuje rycina 6.
Należy pamiętać, że PNŻ jest chorobą przewlekłą, postępującą i nieodwracalną, która może prowadzić do szeregu poważnych następstw, np. owrzodzeń żylnych czy zakrzepicy żył kończyn dolnych. Żylaki zwiększają bowiem ryzyko zakrzepicy żył głębokich 5–6-krotnie. Z tych względów wprowadzanie nowych produktów wieloskładnikowych jest ze wszech miar celowe.
Piśmiennictwo
1. Beebe Dimer JL, Pfeifer JR, Engle JS i wsp. The epidemiology of chronic venous insuffitiency and varices vein. Ann Epidemiol 2005; 15: 175-184.
2. Gunderson J, Hauge M. Hereditery factors in vein insufficiency. Angiology 1969; 20: 346-355.
3. Robertson L, Lee AJ, Evans CJ i wsp. Incidence of chronic venous disease in Edinbrgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lymph Disorders 2013; 1: 59-67.
4. Krasiński Z. Przewlekła niewydolność żylna. W: Podologia. Krasiński Z, Sznapka M, Kuczmik WB (red.). Via Medica, Gdańsk 2020; 222-227.
5. Ziaja D, Sznaplka M, Grzela J i wsp. Regional variations of symptoms of the chronic venous disease among primary health care patients in Poland. Acta Angiol 2015; 21: 31-39.
6. Amando M, Sousa J. Pathophysiological mechanism of chronic venous disease and implications for venoacuve drug therapy. Int J Mol Sci 2018; 19: 1669.
7. Szuba A. Obrzęk – chłonny, zastoinowy, pourazowy. W: Podologia. Krasiński Z, Sznapka M, Kuczmik WB (red.). Via Medica, Gdańsk 2020.
8. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T i wsp. Editors choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical pratice guidelines of the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022; 63: 184-267.
9. Siebert U, Brach M, Sroczyński G i wsp. Efficacy, rutine effectivnes , and safety borsechetrust seed extract in the treatment of chronic venous insufficiency . A meta analysis of randomized controlled studies. Int Angiol 2002; 21: 305-315.
10. Bogachev VI , Golovanova OV, Kusnietsow AN i wsp. Bioflawonoids and their significant in angiology: focus on diosmine. Angiol Sosud Khir 2013; 19: 73-81.
11. Ziaja D, Chudek J, Maruszyński M i wsp. Diosminex w PNŻ w praktyce lekarza POZ i poradni chorób naczyń (wieloośrodkowe badanie epidemiologiczne – doniesienie wstępne). Niepublikowane dane Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice 2015.
12. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and
13. quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology 2002; 53: 245-256.
14. Rizza S, Muiyappa R, Jantorno M i wsp. Citrus polyphenol hesperdin stimulates production of nitric oxide in endothelial cells while improving endothelial function and reducing inflammatory markers in patients with metabolic syndrome. J Clin Encrinol Metab 2011; 96: E782-E792.
15. Vannacci A. Herbal medicine in the management of venous insufficiency and lymphedema. GIOT 2009; 35: 23-33.
16. Ziaja K, Urbanek T, Ziaja D. Ocena korzyści z okołooperacyjnego stosowania zmikronizowanej oczyszczonej frakcji flawinowej – MPFF u pacjentów z pierwotnymi żylakami kończyn dolnych kwalifikowanych do strippingu żyły odpiszczelowej – ocena wpływu rodzaju wykonanego strippingu na przebieg pooperacyjny. Chir Pol 2007; 9: 12-17.
17. Bielawska K, Malinowska M, Cyuńczyk M. Wpływ kumaryny na organizm człowieka. Bromat Chem Toksykol 2014; 47: 213-221.
18. Vanscheidt W, Rabe E, Naser-Hijazi B i wsp. The efficacy and safety of a coumarin-/troxerutin-combination (SB-LOT) in patients with chronic venous insufficiency: a double blind placebo-controlled randomised study. Vasa 2002; 31: 185-190.
19. Czeczot H. Rola L-karnityny w przemianach, żywieniu i terapii. Postepy Hig Med Dosw 2005; 59: 9-19.
20. Sharma S, Aramburo A, Rafikov R i wsp. L-carnitine preserves endothelial function in a lamb model of increased pulmonary blood flow. Pediatr Res 2013; 74: 39-47.
21. Fritz IB, Wong K, Burdzy K. Clustering of erythrocytes by fibrinogen is inhibited by carnitine: evidence that sulfhydryl groups on red blood cell membranes are involved in carnitine actions. J Cell Physiol 1991; 149: 269-276,
22. Bisler H, Pfeifer R, Kluken N i wsp. Effects of horse chestmut send extract on transcapilary filtration in chronic venous insufficiency. Dtsch Med Wochenschr 1986; 111: 1321-1329.
23. Diehm C, Vollbrecht D, Amendt K i wsp. Medical edema protein – clinical benefit in patients with chronic deep vein incompetence. A placebo controlled double blind study. Vasa 1992; 21: 188-192.
24. Spiering BA, Kramer WJ, Hatfield DI i wsp. Effect of L-carnitine L-tastrate supplementation on muscle oxygenation responses to resistance exercise. J Streght Cond Res 2008; 22: 1130-1135.
25. Gohel MS, Davies AH. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology 2010; 25 (suppl. 1): 35-41.
26. Stefanini L, Gigli P, Galassi A i wsp. Treattamento farmacologico elo balneotropico dell”insufficienza venosa cronica. Gazz Med Ital – Arch Sci Med 1966; 155: 179-185.
27. Charakterystyka produktu leczniczego Cyclo 3 fort. Kod pozwolenia 8843.
28. Charakterystyka produktu leczniczego Venalex. Kod pozwolenia 22575.
29. Charakterystyka produktu leczniczego Diosminex. Kod pozwolenia 24781.
30. Charakterystyka produktu leczniczego Detramax. Kod pozwolenia 20775.
31. Charakterystyka produktu leczniczego Venoruton forte. Kod pozwolenia 7632.
32. Flebinec Plus – New-generation phlebotropic drug. Primula Multimedia, Pisa 2016.
33. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N i wsp. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence part I. Int Angiol 2018; 37: 181-254.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.