Dokumentacja medyczna: więcej bzdurnej pisaniny niż roboty
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 18.05.2014
Źródło: Jarosław J. Fedorowski
Kiedyś w medycynie było tak: „to co robimy możemy dokumentować”. Teraz jest tak: „to co robimy powinniśmy udokumentować”. Niedługo będzie tak: „to co robimy musimy udokumentować” (bo inaczej będzie się uważać, że tego nie zrobiliśmy). Karykaturalne będzie stwierdzenie: „przede wszystkim dokumentujmy, a co naprawde robimy nie ma większego znaczenia”
Podczas niedawnej konferencji usłyszałem o planach wprowadzenia elektronicznej historii choroby w szpitalach. Lepiej poźno, niż wcale bowiem organizacja i sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w szpitalach woła o pomstę do nieba.
Zaczyna się od studiów
Podczas studiów lekarskich, pomimo licznych przedmiotów mało przydatnych w praktyce klinicznej (biofizyka, chemia organiczna, historia medycyny, itd.) nie ma możliwości praktycznego nauczenia się prowadzenia dokumentacji. Jest to wynikiem zacofanego, od dziesięcioleci niezmienionego systemu nauczania. Każdy kto przejdzie się po szpitalu uniwersyteckim zobaczy „stadka” studentów przemieszczających się po korytarzach, siedzących przed gabinetami „mistrzów”, uczestniczących w obchodach szefa szefów wraz ze świtą, albo też grupkami badających pacjentów. Studenci medycyny w Polsce, nawet tych najwyższych lat nie uczestniczą w prowadzeniu pacjentów, nie uczą się prowadzić dokumentacji, ba do dokumentacji nie są praktycznie dopuszczani. A czy ktoś kiedykolwiek widział notatkę w historii choroby podpisaną przez studenta medycyny (oczywiście powinna być wtedy kontrasygnata lekarza prowadzącego). Słyszałem ostatnio z ust członka władz jednej z polskich uczelni, że „nie da rady zmienić bo studenci nie mają prawa wykonywania zawodu”. Reasumując, absolwent polskiej uczelni medycznej nie posiada jednej z podstawowych umiejętności związanej z pracą przy pacjencie – nie umie praktycznie prowadzić dokumentacji medycznej.
Zło konieczne
Obecna formuła wkrótce odejdzie do lamusa. I dobrze, bowiem staż podypolmowy wygląda u nas bardzo różnie, to znaczy, że nie ma standardu, nie ma uporządkowanego programu, nie ma także funkcjonującego stanowiska dyrektora stażu oraz desygnowanych lekarzy- nauczycieli. Stażystom przyświeca motto „radź sobie sam”. Ponieważ prowadzenie dokumentacji medycznej jest zajęciem mało godnym lekarza specjalisty, a przy tym obecny sposób jej organizacji jest niezmiernie uciążliwy i nieefektywny, ciężar prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa na barkach najmłodszych. Często widzimy dokumentację medyczną pacjenta przebywającego ponad dwa tygodnie w dużym szpitalu klinicznym, w której nie ma ani jednego wpisu kierownika, nawet jeśli osobiście był zaangażowany w istotnych etapach terapii. Tak więc młody lekarz nabiera przeświadczenia, że prowadzenie dokumentacji medycznej jest złem koniecznym, a skuteczne uzyskanie kolejnych stopni naukowych gwarantuje uwolnienie od tej przykrości. Uważam, że wielką winę w całym tym bałaganie ponosi organizacja prowadzenia dokumentacji medycznej w naszym kraju.
Fruwające papiery
Każdy, kto odwiedzi dyżurkę lekarską w szpitalu (z bardzo nielicznymi wyjątkami szpitali medycznie cyfrowych) zobaczy dosłownie „walające się” papiery. Wśrod papierów naczelne miejsce zajmuje dokument zwany Historą Choroby. To jest najczęściej czterostronicowa okładka, której wzór nie zmienił się chyba od 50 lat ! A więc na pierwszej stronie znajdują się liczne dane osobowe pacjenta (w zbieraniu nadmiernych danych, co jest przy okazji niezgodne z ustawą o ochronie danych osobowych jesteśmy mistrzami świata: imię ojca, imię matki, numer dowodu, kto wydał, itd.). Następnie jest rubryka z rozpoznaniami, która ma być podpisana przez lekarza przyjmującego. Konia z rzędem temu, kto określi tok myślenia lekarza przyjmującego, który doprowadził do postawienia tych rozpoznań. Takiej rubryki, czyli miejsca na kluczową przecież diagnostykę różnicową i dyskusję problemową, szczególnie w przypadku chorych nieco bardziej skomplikowanych, nie ma w całej historii choroby. Poza tym, przy przyjęciu stawia się często rozpoznania o charakterze „podejrzeniowym”, a niestety ta rubryka po wypełnieniu zazwyczaj sugeruje ustalone już diagnozy. Poza tym, nie ma miejsca, ani zwyczaju na bardziej dokładne opisanie rozpoznania (np. podania wyniku ostatniego ECHO przy rozpoznaniu niewydolności serca, albo wyniku ostatniej spirometrii przy rozpoznaniu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Na stronie drugiej znajduje się miejsce na tzw. badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. Moim zdaniem takie pojęcia są pojęciami historycznymi, tradycjonalnymi i nienowoczesnymi. W tym miejscu powinno się zastosować szablon wysokiej jakości oceny pacjenta przyjmowanego. Powinien on się składać z określenia skargi głównej słowami pacjenta. Następnie należy opisać przebieg obecnej dolegliwości.
Kolejnym etapem powinna być tzw. historia medyczna (najlepiej pisana systemowo, a więc po kolei układami narządów, zaczynając od tego, którego najprawdopodobniej dotyczy skarga główna). Historia chirurgiczna najlepiej niech będzie właśnie w tym miejscu, np. przy chorobie wieńcowej serca można dopisać stan po pomostowaniu tętnic wieńcowych. Następnie musi być wywiad socjalny oraz rodzinny. Potem uczulenia i lista leków aktualnie przyjmowanych. Ewenementem jest, że w obecnych historiach choroby nie znajdziemy takiej, jakże ważnej rubryki. A na końcu wywiadu warto przeprowadzić tzw. przegląd systemów, czyli krótkie określenie występowania jakichkolwiek dolegliwości ze strony 10-12 układów (np. krążenia, oddechowego, pokarmowego, itd.). Przegląd systemów nie istnieje w świadomości polskich lekarzy, ani też w dokumentacji medycznej, a jest to świetne narzędzie do wyłapania lub udokumentowania braku problemów ze strony rożnych części organizmu. Po wywiadzie (czyli faktycznej historii choroby) następuje rubryka dotycząca badania fizykalnego. Tutaj akurat jesteśmy po stronie przesady, jakoś nie możemy się pogodzić z faktem, że skuteczność badania fizykalnego stale spada w obliczu technologii medycznych.
Nie znaczy to, że nie powinniśmy pacjenta badać i tego dokumentować, ale powinno być to w formie szablonu i w nieprzesadnie rozbudowanej treści (ach to opukiwanie serca – sztuka dla sztuki, a echokardiogram i tak trzeba zrobić, i na ogół jest dostępny prawie przyłóżkowo). Szablon, który określa podstawowe prawidłowe objawy oraz pozwala na zakreślenie istotnych objawów patologicznych z kratkami do potwierdzenia oraz przekreśleniami do zaprzeczenia wydaje się optymalny. Po badaniu fizykalnym powinna być rubryka dotycząca wyników badań dodatkowych: laboratoryjnych, obrazowych i innych. Takiej rubryki w naszych historiach wcale nie ma, a na pytanie jak zinterpretował i czy w ogóle widział je lekarz przyjmujący odpowiedź zna (jeśli pamięć nie zawodzi) tylko ten lekarz. Następnym elementem, kluczowym szczególnie w odniesieniu do pacjentów bardziej chorych i z kilkoma dolegliwościami jest tzw. analiza problemowa. Lekarz przyjmujący identyfikuje tu aktualne problemy medyczne w postaci rozpoznań lub objawów, prowadzi dyskusję co do uzasadnienia swoich diagnoz, formułuje plan dalszej diagnostyki i terapii, a także ocenia prognozę. Są dwa sposoby prowadzenia analizy problemowej, pierwszy polega na liście w kolejności ważności poszczególnych problemów według lekarza przyjmująecgo, a drugi – na podejściu systemowym, czyli wymienieniu wszystkich układów narządów i dotyczących ich problemów wymagających diagnostyki i leczenia. Na samym końcu warto umieścić rubrykę „uwagi” w której lekarz zaznaczy, że z pacjentem przedyskutował w miarę możliwości plan leczenia i uzyskał jego zgodę. Oczywiście zgodę na zabiegi inwazyjne należy dokumentować osobno.
Pełny tekst prof. Fedorowskiego ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia".
Zaczyna się od studiów
Podczas studiów lekarskich, pomimo licznych przedmiotów mało przydatnych w praktyce klinicznej (biofizyka, chemia organiczna, historia medycyny, itd.) nie ma możliwości praktycznego nauczenia się prowadzenia dokumentacji. Jest to wynikiem zacofanego, od dziesięcioleci niezmienionego systemu nauczania. Każdy kto przejdzie się po szpitalu uniwersyteckim zobaczy „stadka” studentów przemieszczających się po korytarzach, siedzących przed gabinetami „mistrzów”, uczestniczących w obchodach szefa szefów wraz ze świtą, albo też grupkami badających pacjentów. Studenci medycyny w Polsce, nawet tych najwyższych lat nie uczestniczą w prowadzeniu pacjentów, nie uczą się prowadzić dokumentacji, ba do dokumentacji nie są praktycznie dopuszczani. A czy ktoś kiedykolwiek widział notatkę w historii choroby podpisaną przez studenta medycyny (oczywiście powinna być wtedy kontrasygnata lekarza prowadzącego). Słyszałem ostatnio z ust członka władz jednej z polskich uczelni, że „nie da rady zmienić bo studenci nie mają prawa wykonywania zawodu”. Reasumując, absolwent polskiej uczelni medycznej nie posiada jednej z podstawowych umiejętności związanej z pracą przy pacjencie – nie umie praktycznie prowadzić dokumentacji medycznej.
Zło konieczne
Obecna formuła wkrótce odejdzie do lamusa. I dobrze, bowiem staż podypolmowy wygląda u nas bardzo różnie, to znaczy, że nie ma standardu, nie ma uporządkowanego programu, nie ma także funkcjonującego stanowiska dyrektora stażu oraz desygnowanych lekarzy- nauczycieli. Stażystom przyświeca motto „radź sobie sam”. Ponieważ prowadzenie dokumentacji medycznej jest zajęciem mało godnym lekarza specjalisty, a przy tym obecny sposób jej organizacji jest niezmiernie uciążliwy i nieefektywny, ciężar prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa na barkach najmłodszych. Często widzimy dokumentację medyczną pacjenta przebywającego ponad dwa tygodnie w dużym szpitalu klinicznym, w której nie ma ani jednego wpisu kierownika, nawet jeśli osobiście był zaangażowany w istotnych etapach terapii. Tak więc młody lekarz nabiera przeświadczenia, że prowadzenie dokumentacji medycznej jest złem koniecznym, a skuteczne uzyskanie kolejnych stopni naukowych gwarantuje uwolnienie od tej przykrości. Uważam, że wielką winę w całym tym bałaganie ponosi organizacja prowadzenia dokumentacji medycznej w naszym kraju.
Fruwające papiery
Każdy, kto odwiedzi dyżurkę lekarską w szpitalu (z bardzo nielicznymi wyjątkami szpitali medycznie cyfrowych) zobaczy dosłownie „walające się” papiery. Wśrod papierów naczelne miejsce zajmuje dokument zwany Historą Choroby. To jest najczęściej czterostronicowa okładka, której wzór nie zmienił się chyba od 50 lat ! A więc na pierwszej stronie znajdują się liczne dane osobowe pacjenta (w zbieraniu nadmiernych danych, co jest przy okazji niezgodne z ustawą o ochronie danych osobowych jesteśmy mistrzami świata: imię ojca, imię matki, numer dowodu, kto wydał, itd.). Następnie jest rubryka z rozpoznaniami, która ma być podpisana przez lekarza przyjmującego. Konia z rzędem temu, kto określi tok myślenia lekarza przyjmującego, który doprowadził do postawienia tych rozpoznań. Takiej rubryki, czyli miejsca na kluczową przecież diagnostykę różnicową i dyskusję problemową, szczególnie w przypadku chorych nieco bardziej skomplikowanych, nie ma w całej historii choroby. Poza tym, przy przyjęciu stawia się często rozpoznania o charakterze „podejrzeniowym”, a niestety ta rubryka po wypełnieniu zazwyczaj sugeruje ustalone już diagnozy. Poza tym, nie ma miejsca, ani zwyczaju na bardziej dokładne opisanie rozpoznania (np. podania wyniku ostatniego ECHO przy rozpoznaniu niewydolności serca, albo wyniku ostatniej spirometrii przy rozpoznaniu zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Na stronie drugiej znajduje się miejsce na tzw. badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. Moim zdaniem takie pojęcia są pojęciami historycznymi, tradycjonalnymi i nienowoczesnymi. W tym miejscu powinno się zastosować szablon wysokiej jakości oceny pacjenta przyjmowanego. Powinien on się składać z określenia skargi głównej słowami pacjenta. Następnie należy opisać przebieg obecnej dolegliwości.
Kolejnym etapem powinna być tzw. historia medyczna (najlepiej pisana systemowo, a więc po kolei układami narządów, zaczynając od tego, którego najprawdopodobniej dotyczy skarga główna). Historia chirurgiczna najlepiej niech będzie właśnie w tym miejscu, np. przy chorobie wieńcowej serca można dopisać stan po pomostowaniu tętnic wieńcowych. Następnie musi być wywiad socjalny oraz rodzinny. Potem uczulenia i lista leków aktualnie przyjmowanych. Ewenementem jest, że w obecnych historiach choroby nie znajdziemy takiej, jakże ważnej rubryki. A na końcu wywiadu warto przeprowadzić tzw. przegląd systemów, czyli krótkie określenie występowania jakichkolwiek dolegliwości ze strony 10-12 układów (np. krążenia, oddechowego, pokarmowego, itd.). Przegląd systemów nie istnieje w świadomości polskich lekarzy, ani też w dokumentacji medycznej, a jest to świetne narzędzie do wyłapania lub udokumentowania braku problemów ze strony rożnych części organizmu. Po wywiadzie (czyli faktycznej historii choroby) następuje rubryka dotycząca badania fizykalnego. Tutaj akurat jesteśmy po stronie przesady, jakoś nie możemy się pogodzić z faktem, że skuteczność badania fizykalnego stale spada w obliczu technologii medycznych.
Nie znaczy to, że nie powinniśmy pacjenta badać i tego dokumentować, ale powinno być to w formie szablonu i w nieprzesadnie rozbudowanej treści (ach to opukiwanie serca – sztuka dla sztuki, a echokardiogram i tak trzeba zrobić, i na ogół jest dostępny prawie przyłóżkowo). Szablon, który określa podstawowe prawidłowe objawy oraz pozwala na zakreślenie istotnych objawów patologicznych z kratkami do potwierdzenia oraz przekreśleniami do zaprzeczenia wydaje się optymalny. Po badaniu fizykalnym powinna być rubryka dotycząca wyników badań dodatkowych: laboratoryjnych, obrazowych i innych. Takiej rubryki w naszych historiach wcale nie ma, a na pytanie jak zinterpretował i czy w ogóle widział je lekarz przyjmujący odpowiedź zna (jeśli pamięć nie zawodzi) tylko ten lekarz. Następnym elementem, kluczowym szczególnie w odniesieniu do pacjentów bardziej chorych i z kilkoma dolegliwościami jest tzw. analiza problemowa. Lekarz przyjmujący identyfikuje tu aktualne problemy medyczne w postaci rozpoznań lub objawów, prowadzi dyskusję co do uzasadnienia swoich diagnoz, formułuje plan dalszej diagnostyki i terapii, a także ocenia prognozę. Są dwa sposoby prowadzenia analizy problemowej, pierwszy polega na liście w kolejności ważności poszczególnych problemów według lekarza przyjmująecgo, a drugi – na podejściu systemowym, czyli wymienieniu wszystkich układów narządów i dotyczących ich problemów wymagających diagnostyki i leczenia. Na samym końcu warto umieścić rubrykę „uwagi” w której lekarz zaznaczy, że z pacjentem przedyskutował w miarę możliwości plan leczenia i uzyskał jego zgodę. Oczywiście zgodę na zabiegi inwazyjne należy dokumentować osobno.
Pełny tekst prof. Fedorowskiego ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia".
