Philip J. Flores, Jeffrey Roth, Barney Straus: Psychoterapia grupowa w uzależnieniach. Teoria i praktyka. 4 wydanie, New York, NY: Routledge; 2023, str. 282

The book on group psychotherapy in addiction treatment by Philip J. Flores, Jeffrey Roth and Barney Straus was published by Routledge on June 2023. The first edition appeared in 1988, the third in 2007, and it took 15 years to produce the present considerably updated and most interesting fourth edition of the monograph.
In their introduction, the authors identify group psychotherapy, supplemented by other interventions, as the best addiction treatment method since it provides support groups with an opportunity to engage in mutual help, enabling group members to exchange feedback. Moreover, the therapeutic group creates conditions that support coping with the recovery-threatening “inevitable reconstructions” of experienced trauma.
Both in the first and in the present edition, addiction is assumed to be an attachment disorder, linking group psychotherapy with the recovery process as described in the 12 Steps programme. However, over the years numerous new publications have appeared including the most recent book by Irvin Yalom & Molyn Leszcz of 2020 that show how group psychotherapy can be more effective [1].
The monograph is consists of two parts. In the first theoretical premises are outlined, while the second part provides practical cues on the conduct of a psychotherapeutic group as an addiction-recovery process tool.
In the six chapters devoted to theoretical assumptions, addiction is described as an attachment disorder. Addiction to psychoactive-substance use is not only a psychological problem, but also one with biological, emotional and spiritual consequences. This dysfunctional attachment should therefore be transformed into a more stable and safer one. According to a further premise discussed in chapter 2, addiction is a family disease, since it affects the quality of attachment between all the family members and may generate a variety of other disorders like anxiety or depression. The family, our basic social unit also determines our attachment styles to other people. When addiction is construed as a family disease, it is possible to avoid the perception that the addicted person is a scapegoat and the family as a site of dysfunction. This enables family members to go beyond blaming the addicted person for the family dysfunction and beyond correcting their mistakes. Moreover, it provides everybody with opportunities to work on their own development, and thus to recover from addiction. The importance of the individual seeking their own ways of fulfilling their own needs is stressed.
Group psychotherapy is the best opportunity for understanding these addiction patterns and for changing them into ones that support addiction recovery. According to the authors, in this edition of their handbook, the significance of group psychotherapy is enhanced by the concept of force majeure understood as a kind of support in difficult situations. This is seen as particularly important for a more effective therapeutic contract.
Another of the authors’ premises is Ludwig von Bertalanffy’s Open Systems Theory, which explains that systems are characterised by interdependent relations between their components. This pertains also to relationships in psychotherapeutic groups, where the participants have the potential to acquire skills to develop interdependent relations in their groups. Addiction recovery is underpinned by the belief that the fundamental strength provided by mutual support groups is generated by their functioning as open systems based on developing attachments between people who experience various symptoms of the addiction process. Thus the authors criticise, among others, the rule forbidding group members to meet outside psychotherapeutic sessions, since this is a limitation of their interdependence skills development.
In the fourth edition of the monograph, much more attention is paid to the importance of trauma-related experiences. These experiences, together with the resulting unconscious beliefs and needs, are construed here as a source of addiction and should be reconstructed in the process of group psychotherapy. Addiction recovery is equivalent to recovering from traumatic experiences, and the authors explain the process in the course of process-oriented group psycho- therapy.
On the basis of their analysis of self-help groups like Alcoholics Anonymous, the authors explain their understanding of group dynamics and addiction as a family disease. Group psychotherapy shows how an addicted person’s recovery can be significantly related to their attachment to the recovering family, and Al-Anon is treated as penicillin used to treat family addiction. There are some very interesting but controversial considerations in chapter 5 where research results concerning the role of self-help groups and their possible clinical implications for the family are discussed. The authors even suggest that this kind of group may serve as a vaccine for children.
In the last of the theoretical chapters, the monograph authors argue that while any dogmatic thinking may provide professionals with apparent peace of mind, it offers little understanding of the addiction recovery process in its complexity; the integration of various theories requires mutuality and humility, just like addiction recovery. The basic duty is to adapt the therapy model to the needs of patients in treatment, to the therapist’s characteristics and to therapeutic goals.
Various practical aspects of group psychotherapy based on the principles presented in part one are discussed in the second part of the monograph. It is especially emphasised that group psychotherapy must be understood as a process.
This part begins with a description of the preparation of patients joining the group. It is important for the patient to cope with the anxiety they experience at the beginning of treatment. At this stage, the goal is to develop the therapeutic relationship. As research results indicate, tasks and goals have to be agreed, and the patient has to be convinced that the therapist is acting in their favour. Other activities aimed at preparation for entering the group are also important.
Successive chapters discuss the methods used in further stages of the group psychotherapy process. At the group opening stage, maintaining abstinence is the priority. At the group cohesion stage, thematic continuity, sharing information on what has been going on between sessions, returning to difficulties in interpersonal relations between group members, noticing changes in this respect and discovering benefits of stepping out of the denial system are all emphasised. The next stage of group work consists of “opening up” and involves overcoming shame and other negative emotions, ways to respond to opening up and the role of the therapist. This stage is aimed at “experiencing, and not comprehending”. The authors emphasise how important it is to notice any symptoms of positive change like relief, joy, relaxation and joking, etc. This enables group members to acquire a new perspective to observe possibilities of change in themselves and co-participants. At each of the stages, the authors point to the need for somewhat different therapist activities. When describing group members’ experiences aiding the recovery process they list, among others, feelings of joy, optimal frustration, gratification, sadness, rage, anxiety and loneliness and shame. Summarising this stage of the group psychotherapy process, the authors comment this is the stage of patients’ self-reflection, opening up before themselves and finding their own place in the community.
Finally, the stage of psychotherapy completion is discussed, in which it is important for the addicted participants to find out whether their thoughts about therapy termination are just free considerations or actual decisions, whether they are ready to terminate psychotherapy or not quite yet. A number of issues important for discussing psychotherapy completion are listed, including the participants’ seeking the closeness they have experienced in the therapeutic group in their family and natural environment. It is also important to discuss their readiness to accept beliefs about human nature as the foundation of their life: limitations associated with life and with events encountered in the course of life, the need for having others in the context of one’s needs fulfilment and completion of life tasks, awareness of one’s own and of other people’s limitations, the need for being genuine and the belief that actions are more meaningful than words and promises. In the case of addicted persons, a positive experience of therapy termination constitutes their first or one of their few positively completed experiences.
In the last chapter of the monograph, the authors present their views on the professional preparation to conducting group psychotherapy. In this part many interesting observations and suggestions are also offered.
The fourth edition of the monograph on group psychotherapy for addicted populations provides a rich body of knowledge based on the most recent theories of human performance, by understanding of addiction mechanisms and ways to support addiction recovery. Knowledge that is supported frequently by empirical research results. This is an opportunity for Polish readers to gain a new perspective on understanding addiction and how to think about methods of supporting those in the recovery process. I hope this publication will be translated into Polish and be available both to teaching professionals and trainees in the field of psychotherapy of addictions.

W czerwcu 2023 r. ukazała się publikacja wydawnictwa Routledge poświęcona psychoterapii grupowej w leczeniu uzależnień, której autorami są Philip J. Flores, Jeffrey Roth i Barney Straus. Pierwsze wydanie książki ukazało się w 1988 r., a trzecie w 2007. Po 15 latach obecne, czwarte wydanie tej monografii jest znacznie zmienione i bardzo ciekawe.
Autorzy we wprowadzeniu piszą, że psychoterapia grupowa, łącznie z innymi oddziaływaniami, stanowi najlepszą metodę leczenia uzależnień, ponieważ daje grupom wsparcia okazję do udziału we wzajemnej pomocy oraz możliwość udzielania i otrzymywania informacji od innych członków grupy. Ponadto grupa terapeutyczna stwarza warunki radzenia sobie z „nieuniknionymi rekonstrukcjami” doświadczanej traumy, zagrażającymi procesowi zdrowienia.
W pierwszym i obecnym wydaniu książki przyjęto założenie, że uzależnienie jest rozumiane jako zaburzenie przywiązania, co łączy grupową psychoterapię z procesem zdrowienia opisanym w programie 12 Kroków. Minęło jednak wiele lat i pojawiły się nowe publikacje pokazujące, jak psychoterapia grupowa może być bardziej skuteczna, w tym najnowsze wydanie książki Irvina Yaloma i Molyn Leszcz z 2020 r. [1].
Monografia składa się z dwóch części. W pierwszej autorzy opisują założenia teoretyczne, a w drugiej znajdują się praktyczne wskazówki prowadzenia grupy psychoterapeutycznej jako narzędzia procesu zdrowienia z uzależnienia.
Założenia teoretyczne to 6 rozdziałów opisujących uzależnienie jako zaburzenie przywiązania. Przywiązanie do używania substancji psychoaktywnych to nie tylko problem psychologiczny, ma ono także konsekwencje biologiczne, emocjonalne i duchowe. To dysfunkcjonalne przywiązanie wymaga zatem przekształcenia w bardziej stabilne i bezpieczne. Zgodnie z dalszym założeniem, omawianym w rozdziale drugim, uzależnienie jest chorobą rodziny, ponieważ wpływa na jakość przywiązania między wszystkimi jej członkami i może powodować różnego rodzaju inne zaburzenia, jak lęk czy depresja. Rodzina, podstawowa grupa społeczna, do której należymy, wyznacza nasze style przywiązania do innych. Uznanie uzależnienia za chorobę rodziny pozwala unikać sytuacji postrzegania osoby uzależnionej jako kozła ofiarnego, a rodziny jako miejsca tych dysfunkcji. Pozwala to członkom rodziny wyjść poza obarczanie osoby uzależnionej odpowiedzialnością za dysfunkcję rodziny i poza dążenie do wykrywania jej błędów, a wszystkim daje szansę pracy nad własnym rozwojem, a tym samym na wychodzenie z uzależnienia. Podkreśla się też znaczenie własnego poszukiwania sposobów na zaspokajanie swoich potrzeb.
Psychoterapia grupowa to najlepsza okazja, aby te wzorce przywiązania zrozumieć i zmieniać na sprzyjające wychodzeniu z uzależnienia. Autorzy piszą, że w tym wydaniu ich podręcznika znaczenie psychoterapii grupowej wzmacnia także koncepcja „siły wyższej”, rozumianej jako rodzaj oparcia w sytuacjach trudnych. Ma to mieć szczególne znaczenie dla tworzenia bardziej skutecznego kontraktu terapeutycznego.
Kolejne założenie przyjmowane przez autorów to teoria otwartych systemów Ludwiga von Bertalanffy’ego. W myśl tej teorii systemy charakteryzują się współzależnymi relacjami między ich członkami. Dotyczy to także relacji w grupach psychoterapeutycznych, a członkowie grupy mają potencjał do rozwijania umiejętności tworzenia współzależnych relacji w grupach, do których należą. Wychodzenie z uzależnienia zasadza się na przekonaniu, że podstawowa siła, jaką dają grupy wzajemnego wsparcia, wynika z tego, iż działają one jako otwarte systemy oparte na budowaniu przywiązania wśród osób doświadczających różnych przejawów procesu uzależnienia. Dlatego krytycznie wypowiadają się m.in. o zakazie spotykania się członków grupy psychoterapeutycznej poza sesjami, jako ograniczającym budowanie umiejętności współzależności.
W czwartym wydaniu monografii autorzy znacznie większą uwagę zwracają na znaczenie doświadczeń związanych z traumą. Takie doświadczenia i ich konsekwencje w postaci nieświadomych przekonań i pragnień są tutaj rozumiane jako źródło uzależnienia i powinny być odtworzone w procesie psychoterapii grupowej. Wychodzenie z uzależnienia to wychodzenie z doświadczeń traumy. Autorzy opisują, jak to robić w przebiegu psychoterapii grupowej zorientowanej na proces.
Autorzy, na podstawie analizy grup wzajemnej pomocy reprezentowanych przez Anonimowych Alkoholików, pokazują, jak można rozumieć dynamikę grupy i uzależnienie jako zaburzenie rodziny. Psychoterapia grupowa pokazuje, jak powrót do zdrowia osoby uzależnionej może być istotnie związany z przywiązaniem do wracającej do zdrowia rodziny. Z kolei na Al-Anon wskazują jako penicylinę na rodzinne uzależnienie. Bardzo ciekawe, ale także dyskusyjne rozważania można znaleźć w rozdziale piątym, gdzie prezentowane są wyniki badań i ich implikacje kliniczne dotyczące roli, jaką dla rodziny mogą odgrywać grupy samo- pomocy. Autorzy sugerują nawet, że mogą one pełnić dla dzieci funkcję szczepionki.
W ostatnim rozdziale teoretycznym monografii autorzy starają się przekonać czytelników, że wszelkie dogmatyczne myślenie może dawać pozorny spokój profesjonalistom, ale nie pozwala na rozumienie złożoności procesu wychodzenia z uzależnienia. Integracja różnych teorii wymaga wzajemności i pokory, tak jak wymaga tego wychodzenie z uzależnienia. Podstawowym obowiązkiem jest dostosowanie modelu terapii do potrzeb osób leczonych, właściwości terapeuty i celów.
W drugiej części monografii omówiono różne praktyczne aspekty psychoterapii grupowej opartej na zasadach opisanych w części pierwszej. Istotne znaczenie ma podkreślanie, że psychoterapia grupowa musi być rozumiana jako proces.
Tę część autorzy rozpoczynają od opisu przygotowania pacjentów do wejścia do grupy. Ważne jest, aby pacjent mógł poradzić sobie z lękiem, jaki odczuwa na początku leczenia. Celem tego etapu jest nawiązanie relacji terapeutycznej. Jak pokazują wyniki badań, potrzebne jest tu uzgodnienie zadań, celów i wytworzenie u pacjenta przekonania, że terapeuta mu sprzyja. Istotne są jeszcze inne działania mające na celu przygotowanie do wejścia w grupę.
W kolejnych rozdziałach opisano sposoby pracy na dalszych etapach procesu psychoterapii grupowej: fazę otwierania grupy, w której najważniejsze jest poradzenie sobie z utrzymaniem abstynencji; fazę spójności grupowej – zachowywanie ciągłości tematycznej, dzielenie się informacjami o tym, co działo się między sesjami, powracanie do trudności pojawiających w relacjach z członkami grupy i dostrzeganie ich zmiany oraz odkrywanie korzyści z odchodzenia od systemu zaprzeczania. Kolejna faza pracy grupy to „otwieranie się”, związane z przełamywaniem wstydu i pokonywaniem innych przykrych emocji, sposoby reagowania na otwieranie się, rola terapeuty na tym etapie. Celem tego etapu jest „przeżywanie, a nie rozumienie”. Autorzy podkreślają znaczenie zauważania każdej oznaki pozytywnej zmiany: ulga, uśmiech, odprężenie, żarty itd. To pozwala na nabywanie nowej perspektywy obserwowania zarówno swoich, jak i członków grupy możliwości zmian. Na każdym z tych etapów autorzy zwracają uwagę na potrzebę nieco odmiennych aktywności terapeuty. Opisując doświadczenia członków grupy, za korzystne dla procesu zdrowienia wymieniają m.in. doświadczenia radości, optymalnej frustracji, gratyfikacji, smutku, wściekłości, strachu i poczucia osamotnienia, poczucia wstydu. W podsumowaniu tego etapu procesu psychoterapii grupowej autorzy piszą, że jest to okres refleksji pacjenta nad sobą, otwierania się na siebie, znajdowania własnego miejsca w społeczności.
Wreszcie opisują fazę kończenia psychoterapii, w której dla osób uzależnionych ważne jest zastanawianie się, czy myśli o kończeniu psychoterapii to rozważania czy decyzje, czy są gotowi czy jeszcze nie do kończenia psychoterapii. Wymieniają szereg problemów ważnych dla dyskutowania o zakończeniu psychoterapii, o poszukiwaniu bliskości doświadczanej w grupie terapeutycznej, w swoim rodzinnym i naturalnym otoczeniu. Ważne jest też dyskutowanie o gotowości do przyjęcia za podstawę do życia przekonań dotyczących natury człowieka: ograniczeń związanych z życiem i wydarzeniami w toku życia, potrzeby posiadania innych dla zaspokajania swoich potrzeb i realizacji zadań życiowych, świadomości własnych ograniczeń i ograniczeń innych ludzi, potrzeby bycia autentycznym, przekonania, że działania znaczą więcej niż słowa i obietnice. Pozytywne doświadczenie zakończenia terapii to pierwsze albo jedno z nielicznych doświadczeń osób uzależnionych, które kończy się pozytywnie.
W ostatnim rozdziale monografii autorzy przedstawiają swoje poglądy na profesjonalny sposób przygotowania do prowadzenia psychoterapii grupowej. W tej części również można znaleźć wiele ciekawych spostrzeżeń i propozycji.
Czwarte wydanie monografii dotyczącej psychoterapii grupowej dla osób uzależnionych to bogaty zbiór wiedzy opartej na najnowszych teoriach rozumienia funkcjonowania człowieka, rozumienia mechanizmów uzależnienia, rozumienia sposobów pomagania w wychodzeniu z uzależnienia. Wiedzy wynikającej często z badań empirycznych. Dla polskich czytelników to okazja do nowego spojrzenia na rozumienie uzależnień i na sposoby myślenia o metodach wspomagania osób uzależnionych w procesie zdrowienia. Mam nadzieję, że publikacja ta będzie dostępna w języku polskim, dostępna dla uczących i uczących się specjalistów psychoterapii uzależnień.

Conflict of interest/Konflikt interesów

None declared./Nie występuje.

Financial support/Finansowanie

None declared./Nie zadeklarowano.

Ethics/Etyka

The work described in this article has been carried out in accordance with the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki) on medical research in­volving human subjects, Uniform Requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and the ethical principles defined in the Farmington Consensus of 1997.
Treści przedstawione w pracy są zgodne z zasadami Deklaracji helsińskiej odnoszącymi się do badań z udziałem ludzi, ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych oraz z zasadami etycznymi określonymi w Porozumieniu z Farmington w 1997 roku.

Refrences/Piśmiennictwo