Skontroluj kontrolera
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 17.06.2014
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
Oczywiste jest, że płatnik ma prawo, a nawet obowiązek przeprowadzania kontroli prawidłowości realizacji umów przez świadczeniodawców. Często jednak zapominamy, powodowani poczuciem siły monopolisty, że ten zakres czynności Narodowego Funduszu Zdrowia regulują przepisy, które można wykorzystać na swoją obronę, jeśli kontrola jest niekompetentna, niekompleksowa, niechlujna.
Ogólną podstawą prawną realizowania uprawnień kontrolnych NFZ są ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych, rozporządzenie ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej z funduszy publicznych oraz rozporządzenie ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Aktem wewnętrznym obowiązującym w NFZ, na którego podstawie realizowane są kontrole świadczeniodawców, jest z zarządzenie 23/2009/DSOZ prezesa NFZ z 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli. Indywidualną podstawą przeprowadzania kontroli są umowy zawierane przez NFZ, które przewidują obowiązek poddania się kontroli funduszu w zakresie realizacji postanowień umowy.
Wszystko zaczyna się od wizyty
Zawiadomienie o planowanej kontroli NFZ następuje najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia. Fundusz może poinformować o niej z wyprzedzeniem, zwłaszcza w wypadku konieczności przygotowania w kontrolowanej placówce dokumentów, zestawień czy obliczeń. Ważne jest, aby zawiadomienie zostało przekazane osobie uprawnionej do reprezentowania podmiotu kontrolowanego. W przeciwnym wypadku może dojść do ograniczenia uprawnień świadczeniodawcy do udziału w czynnościach kontrolnych i w rezultacie do naruszenia jego prawa do udzielania informacji czy też składania wyjaśnień, co może skutkować niedopuszczeniem kontrolujących do podjęcia czynności kontrolnych albo uchylenia się od skutków wadliwie rozpoczętej kontroli.
W tej materii, choć rozsądek podpowiadałby inne rozwiązania (np. umożliwienie świadczeniodawcy przygotowanie się do kontroli), zbyt wiele zrobić nie możemy. Warto jednak zwrócić uwagę, że w zawiadomieniu NFZ wskazuje podmiot kontrolowany. W związku z tym jasno określone są osoby mogące reprezentować placówkę przed kontrolerami.
Niejednokrotnie mam do czynienia z sytuacjami, gdy kontrolerzy przybywający do lecznicy przeprowadzają swoiste przesłuchania pracowników. Zdarzyło się nawet, że wypytywano pracownika ochrony (przy bramie wjazdowej szpitala) o godziny wyjazdu z pracy poszczególnych lekarzy. To nieprawne.
Legitymacja kontrolera
Rozpoczynając pracę, kontroler zobowiązany jest do okazania świadczeniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli wraz z legitymacją służbową. I tu pojawia się pierwszy problem – często dochodzi do łamania prawa przez NFZ. Fundusz ma bowiem problem z zatrudnieniem lekarzy o specjalności odpowiadającej zakresowi kontroli. Spotykamy się zatem z taką interpretacją, że chirurgię urazowo-ortopedyczną może kontrolować chirurg ogólny albo pielęgniarka ze specjalizacją czy po ukończonym kursie w zakresie chirurgii.
To zła interpretacja, bo zgodnie z obowiązującym prawem „czynności kontrolne dotyczące dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych mogą być wykonywane wyłącznie przez osoby posiadające wykształcenie medyczne zgodne z realizowanym zakresem kontroli”. Zapis ten został wprowadzony na podstawie art. 64 ust 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych. Przede wszystkim należy wskazać, że cytowane regulacje posługują się dwoma niedookreślonymi i niezdefiniowanymi pojęciami – „wykształcenie medyczne” rzeczywiście może być interpretowane w różny sposób, ze względu na użycie drugiego niedookreślonego sformułowania: „zakres kontroli”. Niestety nie ma orzecznictwa dotyczącego powyższego problemu.
Zgodnie z poglądami doktryny (zob. K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, „Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz”, 2010 r., str. 498) w skład zespołu kontrolerów powinien wchodzić lekarz, nie określono jednak, czy lekarz powinien mieć taką samą specjalizację jak profil oddziału kontrolowanego. Z kolei zdaniem NFZ: „zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy o świadczeniach (…) kontrolę przeprowadzają pracownicy (…), posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. W praktyce oznacza to, iż kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych realizowanych przez lekarza medycyny winien przeprowadzać lekarz medycyny, lekarza stomatologa – lekarz stomatolog (…)”.
Naszym zdaniem pojęcie „wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli” powinno się interpretować zgodnie z jego dosłownym brzmieniem (wykładnia literalna) i nierozszerzająco.
Wykształcenie lekarza
Wykształcenie lekarza wchodzącego w skład zespołu kontrolującego musi być zgodne z zakresem kontroli, a co za tym idzie – w naszym przekonaniu – chirurgii urazowo-ortopedycznej nie może kontrolować chirurg ogólny. Za takim rozumieniem cytowanej regulacji przemawia nie tylko jej literalne brzmienie, ale przede wszystkim wykładnia celowościowa. Oczywiste jest bowiem, że regulacja ta została wprowadzona w celu zapewnienia właściwego poziomu merytorycznego zespołu kontrolującego.
Dodatkowo trzeba podkreślić, że nie jest wystarczające wymienienie tej osoby w zawiadomieniu o kontroli. Taki kontroler musi uczestniczyć czynnościach. Niestety, często przedstawiciele podmiotu kontrolowanego nie widzą na oczy osoby wymienionej w zawiadomieniu, a później podpisującej protokół pokontrolny.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego: kliknij tutaj
Wszystko zaczyna się od wizyty
Zawiadomienie o planowanej kontroli NFZ następuje najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia. Fundusz może poinformować o niej z wyprzedzeniem, zwłaszcza w wypadku konieczności przygotowania w kontrolowanej placówce dokumentów, zestawień czy obliczeń. Ważne jest, aby zawiadomienie zostało przekazane osobie uprawnionej do reprezentowania podmiotu kontrolowanego. W przeciwnym wypadku może dojść do ograniczenia uprawnień świadczeniodawcy do udziału w czynnościach kontrolnych i w rezultacie do naruszenia jego prawa do udzielania informacji czy też składania wyjaśnień, co może skutkować niedopuszczeniem kontrolujących do podjęcia czynności kontrolnych albo uchylenia się od skutków wadliwie rozpoczętej kontroli.
W tej materii, choć rozsądek podpowiadałby inne rozwiązania (np. umożliwienie świadczeniodawcy przygotowanie się do kontroli), zbyt wiele zrobić nie możemy. Warto jednak zwrócić uwagę, że w zawiadomieniu NFZ wskazuje podmiot kontrolowany. W związku z tym jasno określone są osoby mogące reprezentować placówkę przed kontrolerami.
Niejednokrotnie mam do czynienia z sytuacjami, gdy kontrolerzy przybywający do lecznicy przeprowadzają swoiste przesłuchania pracowników. Zdarzyło się nawet, że wypytywano pracownika ochrony (przy bramie wjazdowej szpitala) o godziny wyjazdu z pracy poszczególnych lekarzy. To nieprawne.
Legitymacja kontrolera
Rozpoczynając pracę, kontroler zobowiązany jest do okazania świadczeniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli wraz z legitymacją służbową. I tu pojawia się pierwszy problem – często dochodzi do łamania prawa przez NFZ. Fundusz ma bowiem problem z zatrudnieniem lekarzy o specjalności odpowiadającej zakresowi kontroli. Spotykamy się zatem z taką interpretacją, że chirurgię urazowo-ortopedyczną może kontrolować chirurg ogólny albo pielęgniarka ze specjalizacją czy po ukończonym kursie w zakresie chirurgii.
To zła interpretacja, bo zgodnie z obowiązującym prawem „czynności kontrolne dotyczące dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych mogą być wykonywane wyłącznie przez osoby posiadające wykształcenie medyczne zgodne z realizowanym zakresem kontroli”. Zapis ten został wprowadzony na podstawie art. 64 ust 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych. Przede wszystkim należy wskazać, że cytowane regulacje posługują się dwoma niedookreślonymi i niezdefiniowanymi pojęciami – „wykształcenie medyczne” rzeczywiście może być interpretowane w różny sposób, ze względu na użycie drugiego niedookreślonego sformułowania: „zakres kontroli”. Niestety nie ma orzecznictwa dotyczącego powyższego problemu.
Zgodnie z poglądami doktryny (zob. K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, „Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz”, 2010 r., str. 498) w skład zespołu kontrolerów powinien wchodzić lekarz, nie określono jednak, czy lekarz powinien mieć taką samą specjalizację jak profil oddziału kontrolowanego. Z kolei zdaniem NFZ: „zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy o świadczeniach (…) kontrolę przeprowadzają pracownicy (…), posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. W praktyce oznacza to, iż kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych realizowanych przez lekarza medycyny winien przeprowadzać lekarz medycyny, lekarza stomatologa – lekarz stomatolog (…)”.
Naszym zdaniem pojęcie „wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli” powinno się interpretować zgodnie z jego dosłownym brzmieniem (wykładnia literalna) i nierozszerzająco.
Wykształcenie lekarza
Wykształcenie lekarza wchodzącego w skład zespołu kontrolującego musi być zgodne z zakresem kontroli, a co za tym idzie – w naszym przekonaniu – chirurgii urazowo-ortopedycznej nie może kontrolować chirurg ogólny. Za takim rozumieniem cytowanej regulacji przemawia nie tylko jej literalne brzmienie, ale przede wszystkim wykładnia celowościowa. Oczywiste jest bowiem, że regulacja ta została wprowadzona w celu zapewnienia właściwego poziomu merytorycznego zespołu kontrolującego.
Dodatkowo trzeba podkreślić, że nie jest wystarczające wymienienie tej osoby w zawiadomieniu o kontroli. Taki kontroler musi uczestniczyć czynnościach. Niestety, często przedstawiciele podmiotu kontrolowanego nie widzą na oczy osoby wymienionej w zawiadomieniu, a później podpisującej protokół pokontrolny.
Pełny tekst Rafała Janiszewskiego: kliknij tutaj
