Techniki specjalne w diagnostyce zmian piersi

Ocena immunopatologiczna, głównie immunohistochemiczna (IHC), w diagnostyce zmian piersi ma dwojakie znaczenie:

• stanowi uzupełnienie rutynowej oceny histopatologicznej w diagnostyce różnicowej, pozwalające na sprecyzowanie rozpoznania patomorfologicznego,

• pozwala na określenie czynników predykcyjnych w raku piersi.

1. Immunopatologia jako uzupełnienie rutynowej oceny histopatologicznej

1.1. Immunohistochemia w diagnostyce różnicowej zmian nabłonkowych Immunohistochemia w diagnostyce różnicowej zmian nabłonkowych jest wykorzystywana w rozwiązywaniu problemów diagnostycznych poprzez:

• wykrywanie komórek mioepitelialnych,

• różnicowanie nienowotworowych zmian proliferacyjnych (np. gruczolistości) z rakiem,

• różnicowanie neoplazji wewnątrznabłonkowych (raka przewodowego in situ, raka zrazikowego in situ z rakiem naciekającym),

• różnicowanie rzekomonaciekających zmian (takich jak neoplazja wewnątrznabłonkowa w gruczolistości stwardniającej lub w bliźnie promienistej),

• różnicowanie brodawczaka z rakiem brodawkowym wewnątrzprzewodowym,

• wykrywanie ognisk mikronaciekania w neoplazjach śródnabłonkowych,

• wykrywanie różnicowania mioepitelialnego w rakach metaplastycznych.

We wszystkich tych sytuacjach obecność warstwy komórek mioepitelialnych wskazuje na rozrosty łagodne bądź raka in situ.

Obecnie istnieją liczne przeciwciała pozwalające na wykrycie komórek mioepitelialnych. Zaliczają się do nich: SMA (aktyna mięśni gładkich), kalponina, MSA (aktyna mięśniowo specyficzna, HHF-35), SMM (miozyna mięśni gładkich), SMMHC, CD10, p63, maspina, CD29, 14-3-3 sigma i NGFR/p75. W Polsce najczęściej stosowana jest aktyna mięśni gładkich (SMA).

Wiele innych przeciwciał stosowanych w immunopatologii zmian piersi wybarwia komórki mioepitelialne, jednak nie w sposób swoisty.

P63 jest uważany za najbardziej specyficzny i swoisty marker komórek mioepitelialnych.

Również kalponina i SMMHC cechują się większą swoistością, rzadziej wybarwiając desmoplastyczne miofibroblasty zrębu.

Należy pamiętać, że komórki mioepitelialne mogą występować na obwodzie przewodów z rozrostami typu raka in situ.

1.2. Rak mikroinwazyjny

Rak mikroinwazyjny jest definiowany zgodnie z wytycznymi AJCC zawartymi w klasyfikacji TNM jako rak, w którym dominująca część utkania jest nienaciekająca (rak in situ), a ogniska naciekania, jedno lub więcej, nie przekraczają 0,1 cm. Wytyczne WHO w tym względzie podają inną definicję: jedno ognisko naciekania nie większe niż 0,2 cm lub 2–3 ogniska nieprzekraczające 0,1 cm w maksymalnym wymiarze.

Ocena immunopatologiczna może być bardzo pomocna w wykrywaniu mikronaciekania. Stosowane są tu najczęściej dwa typy przeciwciał:

• przeciwciała przeciw kolagenowi typu IV – brak błony podstawnej lub jej nieciągły charakter w raku naciekającym,

• przeciwciała wykrywające komórki mioepitelialne –brak komórek mioepitelialnych w gniazdach mikronaciekania.

Jeżeli istnieją wątpliwości co do występowania mikronaciekania, przypadek powinien zostać zaklasyfikowany jako nieinwazyjny (rak in situ).

1.3. Immunohistochemiczna ocena populacji komórkowych w wewnątrzprzewodowych zmianach proliferacyjnych

Ocena immunopatologiczna pozwala zróżnicować, czy mamy do czynienia z populacją homogenną czy też populacją heterogenną w rozrostach wewnątrzprzewodowych. Tym samym można zróżnicować populację komórek nowotworowych i hiperplastycznych.

Komórki nabłonkowe „luminalne” charakteryzują się pozytywną reakcją immunopatologiczną na lekkie cytokeratyny (low molecular weight cytokeratins – LMW-CK), takie jak CK8, CK18 i CK19. Reakcja na LMW-CK w ko­­mórkach mioepitelialnych jest ujemna.

Komórki nabłonkowe w strukturach gruczołowych piersi wykazują dodatnią reakcję na ciężkie cytokeratyny (high molecular weight cytokeratins – HMW-CK), takie jak CK1, CK5, CK6, CK10 czy CK14. Komercyjnie występują połączenia różnych HMW-CK, np. CK5/6.

Znaczenie diagnostyczne oceny cytokeratyn w różnicowaniu hiperplazji zwykłej i raka in situ wynika z faktu, że w zwykłej hiperplazji występuje dodatnia reakcja, najczęściej mozaikowa, na HMW-CK, z których CK5/6 jest najbardziej specyficzna. W przypadkach DIN (DCIS) reakcja jest w ok. 90% ujemna.

Lekkie cytokeratyny dają dodatnią reakcję IHC zarówno w hiperplazji, jak i neoplazji, i tym samym w aspekcie różnicowania tych typów zmian nie mają praktycznego znaczenia.

1.4. Różnicowanie choroby Pageta z innymi nowotworami w naskórku brodawki piersiowej

Ocena immunopatologiczna komórek nowotworowych w naskórku brodawki piersiowej ma istotne znaczenie kliniczne. Choroba Pageta wymaga różnicowania z trzema typami nowotworów występującymi w tej lokalizacji: czerniakiem złoś­liwym, rakiem skóry (choroba Bowena), a także z nowotworami łagodnymi brodawki piersiowej, takimi jak brodawczakowatość brodawki (nipple duct adenoma). Diagnostykę różnicową tych nowotworów przedstawiono w tabeli I.

1.5. Różnicowanie pomiędzy neoplazjami przewodowymi a neoplazjami zrazikowymi

Atypowa hiperplazja przewodowa i rak przewodowy in situ oraz atypowa hiperplazja zrazikowa i rak zrazikowy in situ są zmianami o określonych i różnych cechach morfologicznych. Jednak w części przypadków cechy te nie są na tyle wyraźne, aby za pomocą rutynowej oceny mikroskopowej dokonać rozróżnienia tych jednostek. W takich przypadkach można wspomóc rutynową diagnostykę mikroskopową oceną immunopatologiczną. Jest to ważne z punktu widzenia postępowania klinicznego w tych chorobach. Schemat interpretacji wyników immunopatologicznych w tego typu rozrostach przedstawiono w tabeli II.

W części przypadków kombinacja profili immunopatologicznych może być nietypowa. W takich sytuacjach możliwe jest określenie zmian mianem wewnątrznabłonkowej neoplazji gruczołu piersiowego (mammary intraepithelial neoplasia – MIN). W przypadku braku reakcji immunopatologicznej na E-kadherynę i ciężkie cytokeratyny stosuje się dodatkowe określenie: negatywna zmiana hybrydowa, a w przypadku obecności reakcji – pozytywna zmiana hybrydowa (tab. II).

1.6. Mikroprzerzuty i izolowane komórki raka w węzłach chłonnych

Klasyfikacja AJCC (TNM) wyróżnia trzy kategorie przerzutów w węzłach chłonnych dołu pachowego:

• przerzuty (makroprzerzuty) – powyżej 2 mm (pN1, 2, 3),

• mikroprzerzuty – 0,2–2 mm (pN1mic),

• izolowane komórki raka – do 0,2 mm (pN0, i+).

Małe ogniska przerzutowe w węzłach chłonnych wymagają niekiedy potwierdzenia swojego charakteru immunopatologicznie. Ma to szczególne znaczenie przy ocenie węzłów chłonnych wartowniczych. W takich sytuacjach stosuje się cytokeratyny (pancytokeratyny). Stosowanie barwienia immunopatologicznego w węzłach chłonnych nie jest obligatoryjne.

Należy podkreślić, że prawidłowe komórki dendrytyczne w węzłach chłonnych często wykazują pozytywną reakcję na cytokeratyny.