Współwystępowanie zespołu Sjögrena i twardziny układowej

Zespół Sjögrena – definicja i kryteria rozpoznania

Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym. Dochodzi w niej do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego. Skutkuje to upośledzeniem ich czynności, a także zmianami zapalnymi w wielu układach i narządach. Kliniczne objawy ww. zaburzeń to: suchość rogówek i spojówek odczuwana przez chorych jako uczucie piasku pod powiekami, nadwrażliwość na światło, pieczenie i ból gałek ocznych, suchość w obrębie jamy ustnej – powodująca trudności w jedzeniu i mówieniu, utrata smaku, zmiany zapalne błony śluzowej, próchnica zębów, a także powiększenie ślinianek. Zmiany pozagruczołowe towarzyszące zespołowi suchości to: bóle i obrzęki stawów, objaw Raynauda, limfadenopatia, zmiany zapalne naczyń i nerwów obwodowych, choroby tarczycy, zmiany w układzie oddechowym, takie jak zapalenia płuc, zmiany drobnoguzkowe i chłoniaki, zapalenie śródmiąższowe nerek, kwasica cewkowa, kamica i upośledzenie czynności nerek. Ponadto często obserwuje się zmiany patologiczne dotyczące miąższowych narządów jamy brzusznej, takie jak zapalenie trzustki, powiększenie wątroby czy pierwotna marskość żółciowa wątroby [1–3].

Rozpoznanie zespołu Sjögrena ustala się na podstawie kryteriów American European Consensus Group z 2002 r., które obejmują:

• objawy suchego oka,

• objawy ze strony jamy ustnej,

• zmiany w narządzie wzroku,

• badanie histologiczne,

• czynność gruczołów ślinowych,

• obecność autoprzeciwciał.

Rozpoznanie jest pewne wówczas, gdy spełnione są przynajmniej 4 kryteria, w tym – dodatni wynik biopsji lub obecność autoprzeciwciał [2].

Badania laboratoryjne wykonywane u pacjentów z rozpoznanym zespołem suchości wykazują często hipergammaglobulinemię (80%), niedokrwistość, leukopenię, obecność czynnika reumatoidalnego i krioglobulin. Badania immunologiczne pozwalają na wykrycie obecności przeciwciał ANA, anty-Ro, anty-La [3–5].

Wtórny zespół Sjögrena

Tylko w ok. 40% przypadków zespół Sjögrena jest chorobą pierwotną (występującą samoistnie, bez innych chorób). Częściej jest on powiązany z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), autoimmunologiczne choroby tarczycy, pierwotna marskość żółciowa wątroby, żołądek arbuzowaty (GAVE), stwardnienie rozsiane czy twardzina układowa (wtórny zespół Sjögrena) [1, 6–11]. Dotychczas niewielu badaczy zajmowało się chorymi, u których stwierdzono jednocześnie zespół Sjögrena i twardzinę układową. W ciągu ostatnich pięciu lat opublikowano ponad 400 prac dotyczących RZS i ponad 300 dotyczących tocznia rumieniowatego układowego, powiązanych z zespołem Sjögrena, a tylko 25 prac dotyczyło twardziny układowej ze współistniejącym zespołem suchości.

Twardzina układowa – definicja i kryteria rozpoznania

Twardzina układowa jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego oraz postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych [7, 10]. Obecnie wyróżnia się dwie postaci tej choroby: uogólnioną (dSSc) i ograniczoną (lSSc). Rozpoznanie twardziny układowej jest ustalane na podstawie kryteriów ARA z 1980 r., które obejmują:

• kryterium duże: twardnienie skóry proksymalne od stawów środręczno-paliczkowych i/lub śródstopno- -paliczkowych, twardnienie skóry kończyn, twarzy, szyi, tułowia, zwykle symetryczne z towarzyszącą sklerodaktylią;

• kryteria małe:

- sklerodaktylia,

- naparstkowate blizny na opuszkach palców lub za­nik opuszek palców,

- obustronne włóknienie śródmiąższowe podstawy płuc.

Do ustalenia rozpoznania konieczne jest spełnienie jednego kryterium dużego i co najmniej dwóch małych [2].

Podobieństwa twardziny układowej i zespołu Sjögrena

Twardzina układowa i zespół Sjögrena, jako jednostki autoimmunologiczne o podobnej, nie do końca poznanej etiologii, mają wiele cech wspólnych. Obie jednostki chorobowe charakteryzują się częstym występowaniem specyficznych przeciwciał przeciwjądrowych (twardzina układowa – ACA i Scl-70, zespół Sjögrena – anty-Ro/SS-A i anty-La/SS-B). Zarówno twardzina, jak i zespół Sjögrena mają stare kryteria klasyfikacyjne. W obu chorobach nie ma skutecznego leczenia przyczynowego.

Zespół Sjögrena i zespół suchości w przebiegu twardziny układowej

Zespół Sjögrena w przebiegu twardziny układowej można rozpoznać wówczas, gdy u pacjenta występują typowe dolegliwości wynikające z zaburzeń wydzielania gruczołów łzowych i ślinowych (xerophthalmia lub xerostomia), dodatni wynik testu Schirmera i/lub pozytywny wynik biopsji gruczołów ślinowych z wargi lub w surowicy są obecne przeciwciała anty-Ro/SSA lub anty-La/SSB. Sama obecność objawów zespołu suchości nie upoważnia do postawienia diagnozy.

Według danych z piśmiennictwa [1, 2, 8, 9] ponad 60% chorych z postacią ograniczoną twardziny układowej ma objawy charakterystyczne dla zespołu suchości. Są to: suchość rogówek i spojówek (uczucie piasku pod powiekami, nadwrażliwość na światło, pieczenie, ból gałek ocznych), suchość w obrębie jamy ustnej (trudności w jedzeniu, mówieniu, utrata smaku, zmiany zapalne błony śluzowej, nasilona próchnica zębów), uczucie suchości w obrębie nosa, pogorszenie odczuwania zapachów, powiększenie ślinianek, suchość pochwy (ból i dyskomfort w trakcie współżycia płciowego). Wymienione objawy nie są jednakże równoznaczne z rozpoznaniem zespołu Sjögrena, ponieważ kryteria rozpoznania tego zespołu spełnia tylko ok. 15% pacjentów [2, 6, 9]. Należy to tłumaczyć tym, że objawy suchości w twardzinie układowej są wynikiem dwóch różnych procesów patologicznych: typowych dla zespołu Sjögrena – nacieków limfocytarnych w tkance gruczołowej oraz włóknienia tkanki gruczołowej w następstwie procesu typowego dla twardziny układowej. Wśród pacjentów z zespołem Sjögrena w przebiegu twardziny układowej ok. 95% stanowią chorzy z postacią ograniczoną twardziny [1, 6].

Częstość występowania wtórnego zespołu Sjögrena w twardzinie jest porównywalna z częstością jego rozpoznawania w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych. W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego jest to ok. 12% chorych (2–30%), natomiast w przebiegu RZS wg różnych autorów od 9% do 15% chorych (5–31%) [6, 8, 9].

Przebieg kliniczny choroby w przypadku współistnienia obu jednostek

Objawy zespołu Sjögrena i twardziny w przypadku współistnienia tych dwóch jednostek chorobowych są podobne do stwierdzanych u osób tylko z twardziną lub zespołem suchości, jednak inne jest ich nasilenie i częstość występowania w poszczególnych grupach chorych. Na przykład neuropatia obwodowa i cechy zapalenia stawów występują z większą częstością u chorych w przypadku współistnienia obu jednostek. Przebieg twardziny jest natomiast prawdopodobnie lżejszy wówczas, gdy towarzyszy jej wtórny zespół Sjögrena. Mniej jest przypadków nadciśnienia płucnego, rzadziej występuje włóknienie płuc, a także mniejsza jest częstość występowania przełomów nerkowych [1, 6, 10].

Współistnienie obu jednostek chorobowych wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia u takiego chorego innych schorzeń o patogenezie autoimmunologicznej (np. pierwotnej marskości żółciowej wątroby) i występowaniem w surowicy licznych autoprzeciwciał [4–6]. Dotychczas w tej grupie chorych nie opisano występowania chłoniaków [1, 3].

Podsumowanie

Podsumowując, warto zauważyć, że piśmiennictwo dotyczące opisanej tematyki, ze względu na niewielką częstość występowania obu jednostek chorobowych, dotyczy badań na małych grupach chorych. Obowiązujące aktualnie kryteria diagnostyczne, zarówno twardziny układowej, jak i zespołu Sjögrena, są niejednolite i nie do końca zdefiniowane. Istnieje więc potrzeba przeprowadzenia dużych wieloośrodkowych badań dotyczących przedstawionej tematyki.

Piśmiennictwo

 1. Salliot C, Mouthon L, Srdizzone M, et al. Sjögren’s syndrome is associated with and not secondary to asyastemic sclerosis Rheumatology 2007; 46: 321-326.  

2. Zimmermann-Górska I. Pierwotny i wtórny zespół Sjögrena. W: Reumatologia kliniczna, Zimmermann-Górska I (red.). Wydanie I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 617-687.  

3. Hansen A, Dörner T. Sjögren’s syndrome. Internist 2010; 10: 1267-1676.  

4. Defadenti C, Atzeni F, Spina MF. Clinical and laboratory aspects of Ro/SSA-52 autoantibodies. Autoimmune Rev 2010; 8: 148-152.  

5. Hermandez-Molina G, Leal-Alegre G, Michel-Peregrina M. The meaning of anti Ro and anti- La antibodies in primary Sjögrens syndrome. Autoimmune Rev 2010; 10: 135-138.  

6. Avouac J, Sordet C, Depinay C, et al. Systemic sclerosis of Sicca Syndrome in 133 Consecutive Patients. Arthritis Rheum 2006; 54: 2243-2249.  

7. Pope JE. Scleroderma overlap syndrome. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 704-710.  

8. Gilboe IM, Kvien TK, Uhlig T. Secondary Sjögrens syndrome in systemic lupus erytheatosus: comparison with rheumatoid arthritis and correlation with disease variables Ann Rheum Dis 2001; 60: 1103-1109.  

9. Coll J, Rives A, Grino MC. Prevalance of Sjögrens syndrome in autoimmune diseases. Ann Rheum Dis 1987; 46: 286-289.

10. Cordier JF. Pulmonary arterial hypertension in connective tissue diseases. Bull Acad Natl Med 2009; 8: 1911-1918.

11. Annunziata P, De Sautil, Di Rezzes. Clinical features of Sjögrens syndrome in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2010; 10: 1600-1604.