Pacjent z miażdżycą na obwodzie i chorobą żylną

Niezdrowa dieta, stres, niska aktywność fizyczna, nadmierne spożycie alkoholu, nikotynizm, który dotyczy aż 30 proc. dorosłej populacji – to główne czynniki sprzyjające rozwojowi zespołu metabolicznego, zaburzenia będącego plagą XXI wieku. Pacjent z zespołem metabolicznym to zazwyczaj osoba otyła, z większym ryzykiem rozwoju wielochorobowości, w tym cukrzycy, dyslipidemii, stłuszczeniowej choroby wątroby, choroby nerek i chorób sercowo-naczyniowych.

Otyłość jako jedna z głównych przyczyn wielu chorób staje się zjawiskiem coraz bardziej powszechnym. Jak zauważa prof. dr hab. n. med. Filip M. Szymański, kierownik Katedry Chorób Cywilizacyjnych Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie, zasadniczym problemem jest to, że pacjent metaboliczny z wielochorobowością to chory niezidentyfikowany z perspektywy diagnozy i zainicjowanego leczenia.

– Patrząc na chorego, który wchodzi do mojego gabinetu i ma cechy pacjenta metabolicznego, mogę prawie na 100 proc. powiedzieć, że będzie on miał miażdżycę na obwodzie i niewydolność żylną. Z tym zwykle idzie w parze stłuszczeniowa choroba wątroby, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i wiele innych chorób. Niestety, takich pacjentów będziemy mieć coraz więcej – mówi ekspert.

Pacjent metaboliczny to pacjent naczyniowy

Czynniki ryzyka związane z niezdrowym trybem życia, tj. palenie papierosów, nadużywanie alkoholu czy niewłaściwa dieta, mają negatywny wpływ na śródbłonek naczyniowy i glikokaliks i predysponują zarówno do rozwoju patologii tętniczej, jak i patologii żylnej. Pacjent metaboliczny, z otyłością i wielochorobowością, jest też prawie zawsze pacjentem naczyniowym – z większym ryzykiem rozwoju niewydolności żylnej (peripheral vascular disease – PVD) lub tętniczej (peripheral artery disease – PAD), powikłań zakrzepowo-zatorowych – od zakrzepicy żył głębokich po niebezpieczną dla zdrowia i życia zatorowość płucną.

– Według jednej z kampanii amerykańskich towarzystw naczyniowych pacjent naczyniowy ma z jednej strony niewydolność żylną, a z drugiej strony niewydolność tętniczą. Jak podejść do tego praktycznie? Odpowiedź nie jest prosta, bo jeżeli ten pacjent będzie miał obrzęk, to z jednej strony będzie on związany z niewydolnością żylną, a z drugiej z nieoptymalnym leczeniem niewydolności serca. Co ważne, ten pacjent będzie miał również dolegliwości bólowe. Dlaczego one występują? W przypadku pacjenta z miażdżycą pojawia się problem z dostarczeniem tlenu do tkanek, z kolei u pacjenta z niewydolnością żylną – problem z powrotem krwi nieutlenowanej – wyjaśnia ekspert.

– Jak możemy rozpoznać, czy mamy do czynienia z PVD czy z PAD? W przypadku PAD pacjent skarży się na takie objawy, jak ostry ból łydek, blade stopy i palce albo czarne strupy, okrągłe, czerwone rany, słaby puls i co za tym idzie – zimne nogi. Przy PVD puls jest szybszy, nogi cieplejsze, pojawiają się na nich obrzęki, rany o nieregularnym kształcie, kostki mają żółte lub brązowe zabarwienie, występuje ból, w tym przypadku tępy. Niezależnie od tego, czy u pacjenta występuje komponent żylny czy tętniczy, wymaga on leczenia – niewydolności żylnej, miażdżycy na obwodzie, ale również współchorobowości – zaznacza prof. Filip M. Szymański.

Potrzebne nowoczesne leczenie

Zasadnicze pytanie brzmi: jakimi lekami tego pacjenta leczyć? Jak wyjaśnia ekspert – najlepiej nowoczesnymi, plejotropowymi, które mają efekty dodatkowe, niewynikające z głównego mechanizmu działania leku.

– Należy każdemu pacjentowi dostosować indywidualnie terapię, która zadziałała nie tylko na patologię podstawową, ale pozwoli uzyskać efekt plejotropowy – przeciwzapalny, redukcję, hamowanie bądź regresję włóknienia – dodaje.

– W tym przypadku kluczowe okazują się leki poprawiające funkcję śródbłonka naczyniowego, np. sulodeksyd, statyny, dapagliflozyna, ezetymib, czy też leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron. Jeśli pacjent będzie odpowiednio wcześniej optymalizowany, w porę otrzyma skuteczne leczenie, chociażby sulodeksyd, to nie stwierdzimy u niego pojawienia się zakrzepicy żył głębokich, z czasem może zatorowości płucnej, a nawet udaru mózgu – wyjaśnia prof. Filip M. Szymański.

Czy mikrokrążenie ma znaczenie?

Niezależnie od tego, czy to jest punkt widzenia neurologa czy kardiologa, można uznać, że mikrokrążenie stanowi wspólny mianownik chorób żył i tętnic. Uszkadzają je te same czynniki ryzyka, które predysponują do powikłań makronaczyniowych. Na uszkodzenie mikrokrążenia szczególnie narażeni są chorzy z zespołem metabolicznym, osoby FLEBOLOGIA otyłe, z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, z dyslipidemią, częściej kobiety niż mężczyźni. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie wpływa na poprawę rokowania chorego.

– Z perspektywy prewencji i opieki nad pacjentem z powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi warto przyjrzeć się niedawno opublikowanemu opracowaniu „Prevention and management of venous thromboembolism”, w którym mówi się o trzech dużych grupach leków, tj. o heparynie drobnocząsteczkowej, o lekach przeciwzakrzepowych (novel oral anticoagulants – NOAC), które są już rutynowo stosowane, i o sulodeksydzie – molekule plejotropowej. Co ciekawe, nie wspomina się o kwasie acetylosalicylowym – komentuje prof. Filip M. Szymański.

Dlaczego lekiem z wyboru ma być sulodeksyd? Ponieważ działa wielokierunkowo.

– Ma on efekt przeciwzapalny, przeciwzakrzepowy w obrębie naczyń tętniczych i żylnych, chroni śródbłonek naczyniowy – wymienia ekspert.

Sulodeksyd jest stosowany m.in. w leczeniu objawowej, przewlekłej i wtórnej niewydolności żylnej oraz owrzodzeń żylnych podudzi, jako uzupełnienie terapii miejscowej. Jest też wskazany do stosowania w przedłużonej wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów, którzy zakończyli standardowe leczenie przeciwzakrzepowe. Znajduje zastosowanie w leczeniu zaburzeń mikrokrążenia. Co jest jednak szczególnie istotne, zapewnia zmniejszenie uciążliwego dla pacjenta bólu, nocnych kurczy, obrzęków i uczucia ciężkości nóg, a to przekłada się na poprawę jakości i życia. Jest też istotnym elementem terapii wspomagającej skierowanej na objawy składające się na zespół metaboliczny.

– Sulodeksyd ma korzystny wpływ na redukcję powikłań zakrzepowo-zatorowych, zatorowości płucnej, zakrzepicy, ale nie zwiększa ryzyka zgonu wtórnie chociażby do powikłań krwotocznych. W efekcie stosowanie sulodeksydu może wydłużyć pacjentowi życie. Poza tym, jak wykazują badania, jest on molekułą nie tylko skuteczną, lecz także bezpieczną – wyjaśnia ekspert.

Sulodeksyd a COVID-19

Pacjent, który przeszedł infekcję wirusową – COVID-19, grypę czy RSV, na pewno będzie miał wtórnie do procesu zapalnego uszkodzony śródbłonek i zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W takiej sytuacji potrzebne są nowoczesne molekuły, które mają efekt przeciwzakrzepowy, przeciwzapalny, zapobiegają uszkodzeniu śródbłonka i jednocześnie go odbudowują.

– Jeżeli takiemu pacjentowi, który jest chorym wysokiego ryzyka, ze współchorobowością, który ma niewydolność żylną i miażdżycę na obwodzie, podamy jeszcze przed zachorowaniem na COVID-19 m.in. sulodeksyd, w ramach profilaktyki przeciwkrzepliwej, to uzyska on zmniejszenie ryzyka zgonu. Zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH) sulodeksyd podany podczas infekcji COVID-19 zmniejsza ryzyko hospitalizacji. Tym, co mogę radzić lekarzom, do których trafia pacjent z nadwagą czy otyłością, jest zastanowienie się, czy zawsze uwzględniają u niego przyczynę dolegliwości bólowych kończyn dolnych. Czy uwzględniają niewydolność żylną, jako rozpoznanie, ale również jako wskazanie do modyfikacji dotychczasowej farmakoterapii? Uważam, że lekarz zawsze powinien pamiętać, aby pacjenta podczas każdej wizyty jeszcze raz ocenić i jeżeli jest taka potrzeba, modyfikować zastosowaną u niego farmakoterapię. Należy wybierać te leki, które mają dobry evidence basement, które są dobrze przebadane, a takim lekiem na pewno jest sulodeksyd – podsumowuje prof. Filip M. Szymański.

Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2024.