Pół roku rządów Konstantego Radziwiłła, czyli teściowa i mercedes
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 20.04.2016
W dowcipie przykładem uczucia ambiwalentnego jest zdarzenie, kiedy teściowa spada w przepaść twoim najnowszym mercedesem. A wracając do powagi: w maju upłynie pół rządów ekipy Konstantego Radziwiłła. I trudno się pozbyć ambiwalencji uczuć oceniając te rządy.
Trzeba docenić chęć dialogu i pierwsze pojedyncze rozwiązania, z drugiej strony brakuje decyzji w rzeczach najważniejszych.
Ale wracając do powagi: kiedy pod koniec marca 2016 roku odbył się zjazd założycielski Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wśród wielu znamienitych gości, głównie parlamentarzystów, był też wiceminister zdrowia, Marek Tombarkiewicz. Przedstawił krótką prezentację dotyczącą ilości lekarzy, w tym w szpitalach powiatowych, z której wynikało, że nie tylko sytuacja nie jest taka zła, ale są wręcz symptomy poprawy. Ponieważ rozmijało się to z doświadczeniami ponad setki obecnych dyrektorów i prezesów, wystąpienie to wzbudziło dość znaczny ferment. W trakcie licznych wystąpień mówiąc kolokwialnie dostało się panu ministrowi. Na koniec pozostał mu w zasadzie jeden argument – rządzimy dopiero od paru miesięcy, dajcie nam czas się wykazać.
Brudna tablica
Nie ulega kwestii, że obecny rząd, w tym Ministerstwo Zdrowia, sprawuje władze dopiero od niecałych sześciu miesięcy. Trudno zaprzeczyć temu, że objął państwo i system opieki zdrowotnej nie jako jakąś tabula rasa, lecz w stanie takim, jaki pozostawili mu poprzednicy. Z przygotowanym do uchwalenia budżetem obarczonym w większości tzw. wydatkami sztywnymi, zaś w naszej dziedzinie z dramatycznym brakiem zasobów finansowych i ludzkich, przeregulowaniem, przyznaną naprędce podwyżką dla pielęgniarek nie mającą pokrycia w dochodach NFZ, a przez to grożącą zamrożeniem, a nawet obniżką środków przeznaczonych na leczenie, itp., itd. Przed Konstantym Radziwiłłem stanęło trudne zadanie, aby sprostać oczekiwaniom interesariuszy systemu – od pacjentów, przez pracowników, po polityków rządzącej partii. Moim zdaniem postępuje on bardzo zręcznie, ale jednocześnie po tych kilku miesiącach nie potrafię sobie w żaden klarowny sposób wyobrazić, jak będzie wyglądał system za rok, dwa, czy cztery.
O dialogu
Wielkim dokonaniem Konstantego Radziwiłła w ciągu tych kilku miesięcy jest przywrócenie dialogu, a przez to choćby ograniczonego zaufania do ministerstwa zdrowia. Znowu z lekka żartując jest to cud na miarę Zbigniewa Bońka, który zmienił spojrzenie kibiców na PZPN. Jeżeli ktoś przed kilku laty był na jakimś meczu międzypaństwowym z udziałem Polski, pewnie pamięta wyśpiewywane przez czasami dziesiątki tysięcy gardeł obraźliwe przyśpiewki pod adresem związku. Podobnie za kadencji Ewy Kopacz, a zwłaszcza Bartosza Arłukowicza, zdanie ogółu pod adresem rządzących systemem było zdecydowanie negatywne. Oczywiście wyłączając klakierów i lobbystów, bo ci się zawsze i wszędzie znajdą.
Rozpoczęcie przez Ministra rozmów z organizacjami korporacyjnymi, związkowymi, reprezentacjami pacjenckimi, czy ogłoszenie że wszelkie zmiany w systemie będą szeroko konsultowane z interesariuszami systemu spowodowało znaczne uspokojenie nastrojów. Zwłaszcza, że było całkowitą zmianą w stosunku do autorytarnego zarządzania systemem przez poprzedników. Dało to poczucie partycypacji w planowaniu i wprowadzaniu zmian, której poprzednio tak bardzo brakowało. Oczywiście w tej beczce miodu pojawiają się co jakiś czas łyżeczki dziegciu, że wspomnę chociażby gorączkowo opracowywane mapy potrzeb zdrowotnych, na których skonsultowanie dano konsultantom wojewódzkim trzy dni czasu. Potrzeba stworzenia map, jako warunku dla odblokowania środków z UE, nakazywała szybkie tempo prac uprzednio delikatnie mówiąc zaniedbanych, ale metoda ich konsultacji przypomniała, że nie wszystko jeszcze zmieniło się na lepsze. Także wprowadzenie pierwszego elementu koordynowanej opieki zdrowotnej – opieki na kobietą ciężarną – jest wprowadzane od razu w całej Polsce, bez pilotażu w wybranych jednostkach, który pozwoliłby skorygować nieprzewidziane błędy.
Pierwszą poważną rysą jest jednak fakt rozpoczęcia konsultacji na wielu polach, przy jednoczesnym braku publikacji pierwszych fundamentalnych uzgodnień. Nie zmienia tego dokonanie pewnych ustaleń dotyczących ograniczenia sprawozdawczości w podstawowej opiece zdrowotnej, ale o samej opiece podstawowej za chwilę. Powołane przez Ministra zespoły miały zacząć publikację swoich wniosków od końca marca, ale terminy te są sukcesywnie przesuwane. I to wzbudza pierwszy niepokój, czy przypadkiem nie są to rozmowy dla samych rozmów. Choć z drugiej strony materia jest bardzo szeroka, zabagnienie niektórych jej obszarów ogromne, a konflikty interesów jeszcze większe.
O retoryce
Za wielką zasługę Konstantego Radziwiłła, mimo sarkazmu w ustach wielu komentatorów, uważam zmianę retoryki. Przywrócenie przezeń terminu służba zdrowia, nie jest uwłaczające dla żadnego z interesariuszy systemu, ale zmienia jego filozofię z systemu biurokratycznego nakierowanego na wynik ekonomiczny na system zabezpieczenia zdrowotnego nakierowanego na pacjentów. To nie jest żadne bla, bla, bla – to zmiana fundamentalna. Zmiana, która pozwala każdemu wykorzystywać mechanizmy rynkowe dla poprawy efektywności działania swojej placówki, ale wskazuje nam inny cel działalności. I są już pierwsze efekty tej zmiany nazewnictwa. Jeżeli BCC wypowiada się pozytywnie o potrzebie ustalenia minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy w systemie, na podobieństwo sądownictwa, to oznacza to, że nawet tak bardzo liberalna organizacja zaczyna postrzegać jednostki systemu jako służbę publiczną, a nie działalność gospodarczą regulowaną prawami rynkowymi. Tyle tylko, że znowu nie może to być tylko zmiana retoryki – przy takim braku zasobów, z jakim borykamy się obecnie, niezmiernie trudno nam będzie realizować misję służby publicznej w taki sposób, aby pacjenci odczuli istotną różnicę.
O kształceniu
O kształceniu profesjonalistów medycznych, szczególnie lekarzy i pielęgniarek, napisano już bardzo dużo. Samemu zdarzyło mi się popełnić kilka artykułów na temat kształcenia przed- i podyplomowego. Minister Radziwiłł podjął dwie dobre decyzje, ale wydaje się że niewystarczające. Uruchomienie nowych uczelni medycznych i zwiększenie ilości studentów to krok w dobrym kierunku, tak jak i znaczne zwiększenie miejsc rezydenckich. Tyle tylko, że miejsc dla studentów nadal jest za mało. Wzrost liczby miejsc na studiach stacjonarnych o ok. 600 osób nie pozwoli nam zapełnić luki pokoleniowej. Średnia wieku lekarzy specjalistów przekroczyła 50 lat, co oznacza, że będą oni odchodzić na emerytury w szybszym tempie niż nowi lekarze będą wchodzić do systemu. A przecież cykl kształcenia lekarza specjalisty to ok. 12 lat (6 lat studiów + rok przywróconego stażu + 5 lat rezydentury). Dochodzi do tego jeszcze wciąż niemała emigracja. Rozwiązaniem byłoby szerokie otwarcie bram dla lekarzy z krajów nadal biedniejszych niż Polska. Tylko tu jest wciąż ten sam problem – jeżeli nie zwiększymy zasobów finansowych systemu, to nie zagwarantujemy lekarzom takich wynagrodzeń, aby nie chcieli z Polski wyjeżdżać, zaś obcy chcieli tu podejmować pracę. Zwiększenie rezydentur w naborze wiosennym było zaś ruchem po prostu propagandowym. Mogli je objąć praktycznie tylko ci, którzy w naborze jesiennym ich nie uzyskali, więc bardzo wiele miejsc pozostało niewykorzystanych. Poza tym nadal nie rozwiązano kwestii fundamentalnych – zapewnienia rezydentów w mniejszych ośrodkach potrzebujących odtwarzania kadry jak ryba wody, czy dostosowania miejsc w konkretnych specjalizacjach i w poszczególnych województwach do rzeczywistych potrzeb.
O wynagrodzeniach
Kolejnym zdarzeniem, które wzbudza nadzieje, są rozmowy Ministra z reprezentacjami związkowymi na temat minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy. Obecna sytuacja jest wręcz toksyczna. Brak środków finansowych i ich fatalna redystrybucja pomiędzy poszczególne jednostki systemu powoduje, że w niektórych szpitalach zarabia się o wiele więcej niż w innych. Dodatkowo wobec braku profesjonalistów medycznych wyrywamy ich sobie nawzajem licytując się w stawkach, co powoduje, że uciekając przed dalszym zadłużaniem się szpitali innym pracownikom płacimy stawki najniższe z możliwych. Po wprowadzeniu przez poprzedników podwyżki dla pielęgniarek bez źródła dodatkowego ich finansowania nie ma na poziomie szpitali możliwości na regulację wynagrodzeń innych pracowników przez najbliższe cztery lata. A to wzbudza nasilający się ferment społeczny. Ale tego problemu nie rozwiąże się bez zwiększenia finansowania całego systemu, bądź drakońskich rozwiązań polegających na zamykaniu całych oddziałów czy wręcz szpitali. Którą drogą pójdzie Ministerstwo Zdrowia i cały rząd? Nie wiadomo.
O deregulacji
Jak najszybsza deregulacja systemu jest tym, czego oczekujemy być może najbardziej, gdyż może to uwolnić najwięcej rezerw przy posiadanym braku zasobów. I tę deregulację obiecywał Konstanty Radziwiłł przeprowadzić w jak najszybszym tempie. Został do tego celu powołany specjalny zespół. Tyle że efekty są niewielkie i dotyczą w zasadzie tylko podstawowej opieki zdrowotnej, a tam obciążenie i tak jest dość skromne, oraz uproszczenia karty DILO. Nadal nic nie wiadomo o liberalizacji standardów zatrudnienia czy wyposażenia. Nadal obowiązują takie absurdalne wymagania, jak podpisywanie w wersji papierowej aneksów do umów dotyczących zmian w harmonogramie udzielania świadczeń i posiadanych zasobach ludzkich. Każda zmiana godzin działalności gabinetu, czy zatrudnienie dodatkowej pielęgniarki czy rehabilitanta wymaga wycieczki do siedziby NFZ celem podpisania aneksu. A przecież to wszystko jest zgłaszane w portalu świadczeniodawcy i wcześniej zatwierdzane przez Fundusz. Tylko ten zapis to tysiące godzin pracy i tysiące przejechanych kilometrów. Mało tego - zaczyna się egzekwować pod groźbą korekt finansowych dodatkowe wymogi, jak potrzeba wpisywania części VII i VIII kodu resortowego jednostki kierującej do szpitala, czy przychodni specjalistycznej. Komu to potrzebne? Niestety, ale w kwestii deregulacji nawet jak na sześć miesięcy zrobiono bardzo niewiele.
O zdarzeniach medycznych
Ostatnia informacja o odstąpieniu od obowiązku ubezpieczania się szpitali od zdarzeń medycznych, zmianie zasad działania komisji orzekających i prawdopodobnym utworzeniu państwowego funduszu wypłacającego odszkodowania jest jedną z najlepszych w ostatnich tygodniach. Zostanie wreszcie wprowadzony sposób rekompensaty pacjentom następstw zdarzeń medycznych taki, jaki istnieje w krajach skandynawskich, z których w kaleki sposób chcieliśmy go kopiować. Oczywiście pozostaną pytania w jaki sposób będziemy nagradzać szpitale, w których zdarzenia medyczne są rzadkością, a jak karać (?) te, w których są powszechne. Ale to jeszcze melodia przyszłości. Za samą decyzję o odstąpieniu od obecnej formy – wyrazy uznania.
O rzeczy najważniejszej dla ministra - POZ-ie
Najwięcej zmian obecnie dyskutowanych i powoli wprowadzanych w życie dotyczy POZ. Jest oczywiste, że instytucja lekarza rodzinnego to fundament systemu, zaś dom buduje się od fundamentów, o czym przez lata zapominano. Nie jest pewnie bez znaczenia fakt, że Konstanty Radziwiłł jest lekarzem rodzinnym. Tak czy owak – dobrze, że zaczynamy od POZ, ale wszelkie zmiany tam dokonywane nie mogą być tylko ułatwieniem pracy i poprawą jej warunków. Musi także nastąpić istotna zmiana zakresu obowiązków. Dobrym rozwiązaniem, które po uprzednim pilotażu, aby rozwiać obawy innych uczestników, byłoby wprowadzenie fundholdingu. Ale także nocna opieka zdrowotna powinna być zabezpieczona przez POZ. Trzeba wreszcie skończyć z fikcją POZ od 8 do 18 w dni powszednie i tłumami ludzi szturmujących SOR-y w nocy i święta. O tym, że zadanie jest trudne świadczy fakt, że zespół powołany do napisania projektu ustawy o POZ przedłużył prace i zmienił ich zakres. Już nie piszą projektu ustawy, a tylko wytyczne do tego projektu. Czekam niecierpliwie na ten dokument i pewnie nie tylko ja.
O obietnicach PiS
PiS idąc do wyborów niósł na sztandarach niewiele haseł dotyczących opieki zdrowotnej. Z konkretów programu wyborczego, a następnie expose Premier Beaty Szydło można wymienić tylko leki dla seniorów i wstrzymanie komercjalizacji szpitali. I te dwa zadania Ministerstwo Zdrowia realizuje w pierwszej kolejności. Ustawa o lekach dla seniorów jest już przyjęta przez parlament; są już rozporządzenia wykonawcze. W momencie pisania artykułu kończyły się konsultacje zmian w ustawie o działalności leczniczej. Czy teraz pora na realizację obietnic, które brzmiały już nie tak stanowczo, w tym tych o zwiększeniu nakładów publicznych do 6% PKB? Czy o godnych wynagrodzeniach pracowników systemu?
O ciszy nad zwiększeniem finasowania – rzeczy najważniejszej
Niestety – jeżeli chodzi o wzrost finansowania, a od tego wszystko się musi zaczynać, panuje dosyć niezręczna cisza. Oczywiście cisza ta panuje w przestrzeni publicznej, bo o czym się rozmawia w zaciszu gabinetów wiedzą tylko uczestnicy tych rozmów. Nie mówi się jednak publicznie ani o kwotach zwiększenia finansowania, ani o ich sposobie. Przestaliśmy dyskutować nad zmianą systemu na budżetowy. Na ad calendas Graecas odsuwa się termin likwidacji NFZ – zresztą ruch w gruncie rzeczy dość pozorny. Nadzieje na skokowy wzrost ściągalności składki zdrowotnej w obecnym systemie są dość wątpliwe – w okresie I-III 2016 ZUS przekazał do NFZ kwotę większą niż w ubiegłym roku o nieco ponad 4%, czyli niewiele więcej niż planowano. A koszty działalności szpitali i przychodni rosną, zaś od IX 2016 trzeba będzie wypłacić kolejną podwyżkę dla pielęgniarek. Trzeba będzie sfinansować leki dla seniorów. Już nie chcę nawet myśleć, co będzie po zwiększeniu kwoty wolnej od podatku.
O harmonogramie zmian, mapie drogowej
Tego, czego mi brakuje najbardziej, to przedstawionego publicznie harmonogramu działalności Ministerstwa dotyczącego planowanych i realizowanych zmian. Nie wystarcza mi wiedza, że toczą się prace. Chciałbym wiedzieć co i kiedy będzie robione. Niech padnie informacja, że środki budżetowe zasilą dodatkowo środki spływające ze składki do Funduszu i nakłady publiczne w 2017 roku wyniosą 5% PKB, w 2018 – 5,5% PKB, a dopiero w 2019 obiecane 6%. Zaakceptujemy to pewnie wszyscy, ale niech padnie takie zobowiązanie. Gdyby Ministerstwo podało taki harmonogram zmian publicznie, to choćby go miało potem korygować – prawdopodobnie wszyscy byśmy cierpliwie czekali. To samo dotyczy wszelkich innych zmian planowanych w systemie.
Trudne oceny krótkich dokonań
Ciężko jest recenzować działania Konstantego Radziwiłła po ledwie niespełna sześciu miesiącach. Tak jak pisałem wcześniej – zadanie przed nim ogromne, oczekiwania rozbudzone, a czasu znowu nie tak wiele. Jest już kilka istotnych drobnych sukcesów, które trzeba doceniać. Jest ewidentna chęć pracy w dialogu ze wszystkimi interesariuszami. Mało tego – wydaje się, że nadal jest stosunkowo dobra atmosfera wokół resortu. Ale łaska Pańska na pstrym koniu jeździ. Tak już bywa, że ludzie chcą więcej, lepiej i szybciej. Zwłaszcza, jeżeli dostali przez kilka ostatnich lat po kościach tak mocno, jak pacjenci i pracownicy systemu.
Maciej Biardzki
Pełny tekst ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
Ale wracając do powagi: kiedy pod koniec marca 2016 roku odbył się zjazd założycielski Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wśród wielu znamienitych gości, głównie parlamentarzystów, był też wiceminister zdrowia, Marek Tombarkiewicz. Przedstawił krótką prezentację dotyczącą ilości lekarzy, w tym w szpitalach powiatowych, z której wynikało, że nie tylko sytuacja nie jest taka zła, ale są wręcz symptomy poprawy. Ponieważ rozmijało się to z doświadczeniami ponad setki obecnych dyrektorów i prezesów, wystąpienie to wzbudziło dość znaczny ferment. W trakcie licznych wystąpień mówiąc kolokwialnie dostało się panu ministrowi. Na koniec pozostał mu w zasadzie jeden argument – rządzimy dopiero od paru miesięcy, dajcie nam czas się wykazać.
Brudna tablica
Nie ulega kwestii, że obecny rząd, w tym Ministerstwo Zdrowia, sprawuje władze dopiero od niecałych sześciu miesięcy. Trudno zaprzeczyć temu, że objął państwo i system opieki zdrowotnej nie jako jakąś tabula rasa, lecz w stanie takim, jaki pozostawili mu poprzednicy. Z przygotowanym do uchwalenia budżetem obarczonym w większości tzw. wydatkami sztywnymi, zaś w naszej dziedzinie z dramatycznym brakiem zasobów finansowych i ludzkich, przeregulowaniem, przyznaną naprędce podwyżką dla pielęgniarek nie mającą pokrycia w dochodach NFZ, a przez to grożącą zamrożeniem, a nawet obniżką środków przeznaczonych na leczenie, itp., itd. Przed Konstantym Radziwiłłem stanęło trudne zadanie, aby sprostać oczekiwaniom interesariuszy systemu – od pacjentów, przez pracowników, po polityków rządzącej partii. Moim zdaniem postępuje on bardzo zręcznie, ale jednocześnie po tych kilku miesiącach nie potrafię sobie w żaden klarowny sposób wyobrazić, jak będzie wyglądał system za rok, dwa, czy cztery.
O dialogu
Wielkim dokonaniem Konstantego Radziwiłła w ciągu tych kilku miesięcy jest przywrócenie dialogu, a przez to choćby ograniczonego zaufania do ministerstwa zdrowia. Znowu z lekka żartując jest to cud na miarę Zbigniewa Bońka, który zmienił spojrzenie kibiców na PZPN. Jeżeli ktoś przed kilku laty był na jakimś meczu międzypaństwowym z udziałem Polski, pewnie pamięta wyśpiewywane przez czasami dziesiątki tysięcy gardeł obraźliwe przyśpiewki pod adresem związku. Podobnie za kadencji Ewy Kopacz, a zwłaszcza Bartosza Arłukowicza, zdanie ogółu pod adresem rządzących systemem było zdecydowanie negatywne. Oczywiście wyłączając klakierów i lobbystów, bo ci się zawsze i wszędzie znajdą.
Rozpoczęcie przez Ministra rozmów z organizacjami korporacyjnymi, związkowymi, reprezentacjami pacjenckimi, czy ogłoszenie że wszelkie zmiany w systemie będą szeroko konsultowane z interesariuszami systemu spowodowało znaczne uspokojenie nastrojów. Zwłaszcza, że było całkowitą zmianą w stosunku do autorytarnego zarządzania systemem przez poprzedników. Dało to poczucie partycypacji w planowaniu i wprowadzaniu zmian, której poprzednio tak bardzo brakowało. Oczywiście w tej beczce miodu pojawiają się co jakiś czas łyżeczki dziegciu, że wspomnę chociażby gorączkowo opracowywane mapy potrzeb zdrowotnych, na których skonsultowanie dano konsultantom wojewódzkim trzy dni czasu. Potrzeba stworzenia map, jako warunku dla odblokowania środków z UE, nakazywała szybkie tempo prac uprzednio delikatnie mówiąc zaniedbanych, ale metoda ich konsultacji przypomniała, że nie wszystko jeszcze zmieniło się na lepsze. Także wprowadzenie pierwszego elementu koordynowanej opieki zdrowotnej – opieki na kobietą ciężarną – jest wprowadzane od razu w całej Polsce, bez pilotażu w wybranych jednostkach, który pozwoliłby skorygować nieprzewidziane błędy.
Pierwszą poważną rysą jest jednak fakt rozpoczęcia konsultacji na wielu polach, przy jednoczesnym braku publikacji pierwszych fundamentalnych uzgodnień. Nie zmienia tego dokonanie pewnych ustaleń dotyczących ograniczenia sprawozdawczości w podstawowej opiece zdrowotnej, ale o samej opiece podstawowej za chwilę. Powołane przez Ministra zespoły miały zacząć publikację swoich wniosków od końca marca, ale terminy te są sukcesywnie przesuwane. I to wzbudza pierwszy niepokój, czy przypadkiem nie są to rozmowy dla samych rozmów. Choć z drugiej strony materia jest bardzo szeroka, zabagnienie niektórych jej obszarów ogromne, a konflikty interesów jeszcze większe.
O retoryce
Za wielką zasługę Konstantego Radziwiłła, mimo sarkazmu w ustach wielu komentatorów, uważam zmianę retoryki. Przywrócenie przezeń terminu służba zdrowia, nie jest uwłaczające dla żadnego z interesariuszy systemu, ale zmienia jego filozofię z systemu biurokratycznego nakierowanego na wynik ekonomiczny na system zabezpieczenia zdrowotnego nakierowanego na pacjentów. To nie jest żadne bla, bla, bla – to zmiana fundamentalna. Zmiana, która pozwala każdemu wykorzystywać mechanizmy rynkowe dla poprawy efektywności działania swojej placówki, ale wskazuje nam inny cel działalności. I są już pierwsze efekty tej zmiany nazewnictwa. Jeżeli BCC wypowiada się pozytywnie o potrzebie ustalenia minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy w systemie, na podobieństwo sądownictwa, to oznacza to, że nawet tak bardzo liberalna organizacja zaczyna postrzegać jednostki systemu jako służbę publiczną, a nie działalność gospodarczą regulowaną prawami rynkowymi. Tyle tylko, że znowu nie może to być tylko zmiana retoryki – przy takim braku zasobów, z jakim borykamy się obecnie, niezmiernie trudno nam będzie realizować misję służby publicznej w taki sposób, aby pacjenci odczuli istotną różnicę.
O kształceniu
O kształceniu profesjonalistów medycznych, szczególnie lekarzy i pielęgniarek, napisano już bardzo dużo. Samemu zdarzyło mi się popełnić kilka artykułów na temat kształcenia przed- i podyplomowego. Minister Radziwiłł podjął dwie dobre decyzje, ale wydaje się że niewystarczające. Uruchomienie nowych uczelni medycznych i zwiększenie ilości studentów to krok w dobrym kierunku, tak jak i znaczne zwiększenie miejsc rezydenckich. Tyle tylko, że miejsc dla studentów nadal jest za mało. Wzrost liczby miejsc na studiach stacjonarnych o ok. 600 osób nie pozwoli nam zapełnić luki pokoleniowej. Średnia wieku lekarzy specjalistów przekroczyła 50 lat, co oznacza, że będą oni odchodzić na emerytury w szybszym tempie niż nowi lekarze będą wchodzić do systemu. A przecież cykl kształcenia lekarza specjalisty to ok. 12 lat (6 lat studiów + rok przywróconego stażu + 5 lat rezydentury). Dochodzi do tego jeszcze wciąż niemała emigracja. Rozwiązaniem byłoby szerokie otwarcie bram dla lekarzy z krajów nadal biedniejszych niż Polska. Tylko tu jest wciąż ten sam problem – jeżeli nie zwiększymy zasobów finansowych systemu, to nie zagwarantujemy lekarzom takich wynagrodzeń, aby nie chcieli z Polski wyjeżdżać, zaś obcy chcieli tu podejmować pracę. Zwiększenie rezydentur w naborze wiosennym było zaś ruchem po prostu propagandowym. Mogli je objąć praktycznie tylko ci, którzy w naborze jesiennym ich nie uzyskali, więc bardzo wiele miejsc pozostało niewykorzystanych. Poza tym nadal nie rozwiązano kwestii fundamentalnych – zapewnienia rezydentów w mniejszych ośrodkach potrzebujących odtwarzania kadry jak ryba wody, czy dostosowania miejsc w konkretnych specjalizacjach i w poszczególnych województwach do rzeczywistych potrzeb.
O wynagrodzeniach
Kolejnym zdarzeniem, które wzbudza nadzieje, są rozmowy Ministra z reprezentacjami związkowymi na temat minimalnych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach pracy. Obecna sytuacja jest wręcz toksyczna. Brak środków finansowych i ich fatalna redystrybucja pomiędzy poszczególne jednostki systemu powoduje, że w niektórych szpitalach zarabia się o wiele więcej niż w innych. Dodatkowo wobec braku profesjonalistów medycznych wyrywamy ich sobie nawzajem licytując się w stawkach, co powoduje, że uciekając przed dalszym zadłużaniem się szpitali innym pracownikom płacimy stawki najniższe z możliwych. Po wprowadzeniu przez poprzedników podwyżki dla pielęgniarek bez źródła dodatkowego ich finansowania nie ma na poziomie szpitali możliwości na regulację wynagrodzeń innych pracowników przez najbliższe cztery lata. A to wzbudza nasilający się ferment społeczny. Ale tego problemu nie rozwiąże się bez zwiększenia finansowania całego systemu, bądź drakońskich rozwiązań polegających na zamykaniu całych oddziałów czy wręcz szpitali. Którą drogą pójdzie Ministerstwo Zdrowia i cały rząd? Nie wiadomo.
O deregulacji
Jak najszybsza deregulacja systemu jest tym, czego oczekujemy być może najbardziej, gdyż może to uwolnić najwięcej rezerw przy posiadanym braku zasobów. I tę deregulację obiecywał Konstanty Radziwiłł przeprowadzić w jak najszybszym tempie. Został do tego celu powołany specjalny zespół. Tyle że efekty są niewielkie i dotyczą w zasadzie tylko podstawowej opieki zdrowotnej, a tam obciążenie i tak jest dość skromne, oraz uproszczenia karty DILO. Nadal nic nie wiadomo o liberalizacji standardów zatrudnienia czy wyposażenia. Nadal obowiązują takie absurdalne wymagania, jak podpisywanie w wersji papierowej aneksów do umów dotyczących zmian w harmonogramie udzielania świadczeń i posiadanych zasobach ludzkich. Każda zmiana godzin działalności gabinetu, czy zatrudnienie dodatkowej pielęgniarki czy rehabilitanta wymaga wycieczki do siedziby NFZ celem podpisania aneksu. A przecież to wszystko jest zgłaszane w portalu świadczeniodawcy i wcześniej zatwierdzane przez Fundusz. Tylko ten zapis to tysiące godzin pracy i tysiące przejechanych kilometrów. Mało tego - zaczyna się egzekwować pod groźbą korekt finansowych dodatkowe wymogi, jak potrzeba wpisywania części VII i VIII kodu resortowego jednostki kierującej do szpitala, czy przychodni specjalistycznej. Komu to potrzebne? Niestety, ale w kwestii deregulacji nawet jak na sześć miesięcy zrobiono bardzo niewiele.
O zdarzeniach medycznych
Ostatnia informacja o odstąpieniu od obowiązku ubezpieczania się szpitali od zdarzeń medycznych, zmianie zasad działania komisji orzekających i prawdopodobnym utworzeniu państwowego funduszu wypłacającego odszkodowania jest jedną z najlepszych w ostatnich tygodniach. Zostanie wreszcie wprowadzony sposób rekompensaty pacjentom następstw zdarzeń medycznych taki, jaki istnieje w krajach skandynawskich, z których w kaleki sposób chcieliśmy go kopiować. Oczywiście pozostaną pytania w jaki sposób będziemy nagradzać szpitale, w których zdarzenia medyczne są rzadkością, a jak karać (?) te, w których są powszechne. Ale to jeszcze melodia przyszłości. Za samą decyzję o odstąpieniu od obecnej formy – wyrazy uznania.
O rzeczy najważniejszej dla ministra - POZ-ie
Najwięcej zmian obecnie dyskutowanych i powoli wprowadzanych w życie dotyczy POZ. Jest oczywiste, że instytucja lekarza rodzinnego to fundament systemu, zaś dom buduje się od fundamentów, o czym przez lata zapominano. Nie jest pewnie bez znaczenia fakt, że Konstanty Radziwiłł jest lekarzem rodzinnym. Tak czy owak – dobrze, że zaczynamy od POZ, ale wszelkie zmiany tam dokonywane nie mogą być tylko ułatwieniem pracy i poprawą jej warunków. Musi także nastąpić istotna zmiana zakresu obowiązków. Dobrym rozwiązaniem, które po uprzednim pilotażu, aby rozwiać obawy innych uczestników, byłoby wprowadzenie fundholdingu. Ale także nocna opieka zdrowotna powinna być zabezpieczona przez POZ. Trzeba wreszcie skończyć z fikcją POZ od 8 do 18 w dni powszednie i tłumami ludzi szturmujących SOR-y w nocy i święta. O tym, że zadanie jest trudne świadczy fakt, że zespół powołany do napisania projektu ustawy o POZ przedłużył prace i zmienił ich zakres. Już nie piszą projektu ustawy, a tylko wytyczne do tego projektu. Czekam niecierpliwie na ten dokument i pewnie nie tylko ja.
O obietnicach PiS
PiS idąc do wyborów niósł na sztandarach niewiele haseł dotyczących opieki zdrowotnej. Z konkretów programu wyborczego, a następnie expose Premier Beaty Szydło można wymienić tylko leki dla seniorów i wstrzymanie komercjalizacji szpitali. I te dwa zadania Ministerstwo Zdrowia realizuje w pierwszej kolejności. Ustawa o lekach dla seniorów jest już przyjęta przez parlament; są już rozporządzenia wykonawcze. W momencie pisania artykułu kończyły się konsultacje zmian w ustawie o działalności leczniczej. Czy teraz pora na realizację obietnic, które brzmiały już nie tak stanowczo, w tym tych o zwiększeniu nakładów publicznych do 6% PKB? Czy o godnych wynagrodzeniach pracowników systemu?
O ciszy nad zwiększeniem finasowania – rzeczy najważniejszej
Niestety – jeżeli chodzi o wzrost finansowania, a od tego wszystko się musi zaczynać, panuje dosyć niezręczna cisza. Oczywiście cisza ta panuje w przestrzeni publicznej, bo o czym się rozmawia w zaciszu gabinetów wiedzą tylko uczestnicy tych rozmów. Nie mówi się jednak publicznie ani o kwotach zwiększenia finansowania, ani o ich sposobie. Przestaliśmy dyskutować nad zmianą systemu na budżetowy. Na ad calendas Graecas odsuwa się termin likwidacji NFZ – zresztą ruch w gruncie rzeczy dość pozorny. Nadzieje na skokowy wzrost ściągalności składki zdrowotnej w obecnym systemie są dość wątpliwe – w okresie I-III 2016 ZUS przekazał do NFZ kwotę większą niż w ubiegłym roku o nieco ponad 4%, czyli niewiele więcej niż planowano. A koszty działalności szpitali i przychodni rosną, zaś od IX 2016 trzeba będzie wypłacić kolejną podwyżkę dla pielęgniarek. Trzeba będzie sfinansować leki dla seniorów. Już nie chcę nawet myśleć, co będzie po zwiększeniu kwoty wolnej od podatku.
O harmonogramie zmian, mapie drogowej
Tego, czego mi brakuje najbardziej, to przedstawionego publicznie harmonogramu działalności Ministerstwa dotyczącego planowanych i realizowanych zmian. Nie wystarcza mi wiedza, że toczą się prace. Chciałbym wiedzieć co i kiedy będzie robione. Niech padnie informacja, że środki budżetowe zasilą dodatkowo środki spływające ze składki do Funduszu i nakłady publiczne w 2017 roku wyniosą 5% PKB, w 2018 – 5,5% PKB, a dopiero w 2019 obiecane 6%. Zaakceptujemy to pewnie wszyscy, ale niech padnie takie zobowiązanie. Gdyby Ministerstwo podało taki harmonogram zmian publicznie, to choćby go miało potem korygować – prawdopodobnie wszyscy byśmy cierpliwie czekali. To samo dotyczy wszelkich innych zmian planowanych w systemie.
Trudne oceny krótkich dokonań
Ciężko jest recenzować działania Konstantego Radziwiłła po ledwie niespełna sześciu miesiącach. Tak jak pisałem wcześniej – zadanie przed nim ogromne, oczekiwania rozbudzone, a czasu znowu nie tak wiele. Jest już kilka istotnych drobnych sukcesów, które trzeba doceniać. Jest ewidentna chęć pracy w dialogu ze wszystkimi interesariuszami. Mało tego – wydaje się, że nadal jest stosunkowo dobra atmosfera wokół resortu. Ale łaska Pańska na pstrym koniu jeździ. Tak już bywa, że ludzie chcą więcej, lepiej i szybciej. Zwłaszcza, jeżeli dostali przez kilka ostatnich lat po kościach tak mocno, jak pacjenci i pracownicy systemu.
Maciej Biardzki
Pełny tekst ukaże się w najbliższym numerze "Menedżera Zdrowia"
